为母添寿，坚持到底！母肺腺癌，骨转，脑转，靶向轮换，拼搏第一个5年！

猫有九条命

       鲫鱼赤小豆汤
治疗高度水肿低蛋白血症

  药膳方剂及食疗方法
1．1处方组成：灸黄芪100克、党参50克、大腹皮25克赤小豆
40克、盐2．5克、鲜鲫鱼一条(半斤)，去鳞鳃、胆、留内脏。

1．2制备方法：将赤小豆煮烂，加入浸泡过的中药(用纱布 包煎)，加入1删水，煎煮30min后，提出包有中药的纱布袋，压榨取汁，得500ml余汁，放人鲜鱼烧开约5min，放盐倒出，以上为一日量，当茶饮量不限，也可当汤茶食用，放点香菜叶、菠菜叶、蒜苗等调其色，增加食欲或放几片鲜姜以止呕，该汤无任何异味，患者愿意接受。

  典型病例：患者张某某，女，38岁，牧民。全身水肿一年，近日加重，胸闷气短，呼吸困难，不能平卧，恶心欲吐无食欲。24小时尿量 少于删，用利尿剂效果欠佳，本院用速尿100mg，24小时尿量少于500ml。查体：患者精神恍惚，颜面晦暗双目无神，贫血全身高度水肿按之没指，双眼睑水肿如卧蚕状，颈静脉怒张，伴胸水、腹水、心衰，腹壁静脉显露。腹围107，体重65，血压、呼吸、脉搏、体温均属正常范围。
于8月18日，接受中药膳食治疗。食疗第二天尿 量增到5000ml以上，泻下水样稀便5～6次／日，无不适。腹胀明显减轻，呼吸平稳。三天后，心衰纠正，腹围从107cm降到97cm，20天后，腹围恢复正常。该患者出院静养，为临床治愈，追访二年水肿未有复发。

  这一个方案也可以治疗
克唑替尼及药物性水肿

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NRG1融合靶向治疗

神经调节白-1（NRG1）融合基因是一种新兴的，可能有效的致癌驱动基因。NRG1是EGF配体家族的一员，NRG1可以通过HER/ErbB家族受体酪氨酸激酶转导其信号。NRG1信号参与了几个器官系统疾病的发生和癌症的发展过程。当存在NRG1融合时，则会导致 HER2和 HER4信号通路持续活化，细胞增殖失控，最终导致肿瘤发生。
靶向ERBB2和ERBB3已成为体外有效的治疗策略。而阿法替尼可以抑制由于NRG1融合基因导致的HER2和HER4通路的持续活化，诱导肿瘤细胞死亡。
非小细胞肺癌

该融合是在2014年于非小细胞肺癌患者中被发现的。这是罕见突变中更为少见的一类突变。NRG1融合，国外发生率为1.7%，国内发生率0.04%（ESMOAsia），相对于罕见突变家族群中的MET、ROS1、HER2而言，它的发生率更低。NRG1融合常见因素：女性、不吸烟者、腺癌（粘液亚型），有研究纳入了117名携带NRG1融合的NSCLC患者，并对他们的临床特征进行总结，最终观察到NRG1融合常见因素，包括：女性和从不吸烟者；发生NRG1融合最常见的肿瘤类型主要为腺癌和粘液亚型。
117例携带NRG1融合的NSCLC患者试验中，研究者比较了转移期的患者采取不同治疗方案的获益情况，包括：化疗、免疫治疗（PD-1、PD-L1单抗）、阿法替尼治疗。对于单药使用抗PD-1/PD- L1以及化疗联合免疫治疗的患者，并没有发现明显获益。但是，研究者却在阿法替尼组中看到了希望。下图是IV期患者使用阿法替尼和未使用阿法替尼的生存期比较：
使用阿法替尼的患者，随着时间延长总生存期明显高于未使用阿法替尼的患者。阿法替尼治疗NRG1融合治疗效果更好，可能与阿法替尼抑制NRG1融合的作用机制相关。如前面所说的，NRG1融合会导致HER2和HER4信号通路持续活化，而阿法替尼作为一种泛HER抑制剂，抑制的靶点包括：EGFR、HER2和HER4。
因此阿法替尼可以作用于NRG1融合，进而诱导肿瘤细胞死亡。虽然使用阿法替尼相较于其他治疗方法，可以获得更长的生存时间，但阿法替尼治疗未能改变晚期患者的自然转归。对于晚期患者，他们的中位总生存期为4.83年，也就是说50%已经发生转移的患者能够存活时间是4.83年。

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贝伐单抗靶 向治疗 重度脑水肿 临床研 究及 评估

  重度脑水肿是神经系统疾病和创伤所面 临最为棘手的难题之一 ，也是导致大部分神经系统损伤致死的主要原 因 。 目前 ，针对重度脑水肿 临床上 尚无明确显效疗法 。通过对临床现有药物 的观察研究发现 ，用于治疗脑胶质瘤 的药物 贝伐单抗可以减轻水肿 ，降低对皮质激 素的依赖度。
  一般资料 本组重度脑水肿患者 29例。其中，男性 19例 ，女性 10例 ；年龄 26～59岁 ，平均年龄(43．2±0．5)岁 ；放射治疗后继发性脑损害 9例 ，外伤性 局灶性 脑水肿 7例 ，脑梗 死 13；格拉 斯哥(GCS)评 分 6—8分 9例 ，9～12分12例 ，13～15分 8例。脑水肿相关 的主要 临床是剧烈头痛、呕吐、躁动 ，嗜睡或浅 昏迷 ，一侧 中枢性面瘫 、肢体肌力减 弱或完 全偏瘫 、偏身浅感觉减退或消失 ，不同程度的定位性病理性反射 出现 。
   结 果
2．1 临床症状变化 本组 29例患者 ，使用 伐单抗靶向治疗后 1周开始起效 ，3周患 符与腑水肿相
关的临床症状 明显好转 ，头痛明 显减轻或 消失，神转清 ，一侧 中枢性 瘫和偏瘫侧肢体活动逐渐恢复 ，原有的病理性反射消失。GCS评分 为(14．50±0．45)分 ，与治疗前 (10．00±0．35)分 比较 ，差异有统计‘! 意 义 (P <0．01)。治 疗 后 6个 月，改 良Rankin量 表 评 分 为 (1．21±0．46)分 ，与 渝疗 前(3．18±0，41)分 比较 ，差 异有 统 计 意 义 。
  有研究表明 ，贝伐单抗在脑胶质瘤的治疗上具有潜在而 明显 的抗脑水肿特性 。在实验大鼠脑水肿模型 (使 用脑血管临时阻断法建立 )的基础上 ，使用贝伐单抗腹腔全身给药 ，观察 其对脑水肿的干预效应。结果发现 ，随着贝伐单抗浓度 的增加 ，水肿脑组织 的含水量逐渐减少 ，脑组织水肿 的情况逐渐减轻 ，而且神经功能缺失症状 明显改善 ，但存在一定 的浓度依赖性 。根据贝伐单抗 的药理学机制推测 ，其对抗脑水肿 的效应靶点应是在脑血管内皮细胞所构成的血脑屏障水平 ，即对脑水肿发生机制前置性水平上的干预体现。以往研究发现 ，贝伐单抗是一种重组人类单 克隆 IgG1抗体 ，是靶向治疗的代表 ，能特异性地与血管内皮生长因子_A结合 ，阻断血管内皮生长 因子一A与血管 内皮细胞 的相应受体  ，使血管内皮生长 因子不能发挥其生物学功能，抑制血管 内皮渗透性 ，促使脑水肿 区病理血管向正常机能转变 ，恢 复血 脑屏障的完整性 ，从而减轻水肿 、降低对皮质激素的依赖度 。由于脑胶质瘤 干细 胞存 在 “血 管生成 拟态 ”特 有现象。
因此 ，其 可 以屏蔽 贝伐 单抗靶 向治疗 的活性 ，其他类型水肿 的神经细胞则不 能，这就是本研究将贝伐单抗靶 向治疗引入 干预脑水肿 的理论基础。因此 ，如 以转化 医学 的思维模式 ，将贝伐单抗靶向治疗 的核心焦点与脑水 肿发生 的主要机制相对接 ，可能有很 大的创新性价值。 目前 ，国内外鲜有关于贝伐单抗靶 向治疗针对脑水肿水平 的逆转性干预的研究报道。
本研究发现，对合并严重脑水肿的患者 ，初期给予常规脱水处理后 ，尽管其 临床症状 略有改善 ，但影像学检查改善不明显 ，且临床症状常存在反跳现象 ，总体治疗效果不尽人意。这可能是没有对水肿根本源头血脑屏 障进行恢复性 治疗 。而使用 贝伐单抗进行靶向治疗 1周后开始起效，3周内患者的临床症状和影像学检查均获得 明显改善 ，且没有反跳现象。长期治疗后 随访提示 ，患者生活质量 明显提高 。这可能是对血脑屏 障进行 了恢复性治疗 ，即做到 了针对脑水肿 的“截源”治疗 。贝伐单抗 治疗脑水肿 ，单 次给药剂 量几 乎可 以覆 盖脑水 肿 的1个病理生理 自然转归周期 ，而且 药物不 良反应具有剂量等级关系，短期给药会 降低药物的整体不 良反应和治疗费用。

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III期可切除非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识：10个要点
1.非小细胞肺癌中III期患者占比多少？

在肺癌病理类型中， 非小细胞肺癌（NSCLC） 占 80％-85％， 其中约 30％ 的NSCLC患者在就诊时已达到Ⅲ期，也就是局部晚期，此类患者大多失去了手术治疗的最佳时机。


2.III期非小细胞肺癌患者5年生存率是多少？

Ⅲ期NSCLC是高度异质性的一组疾病，根据第8版TNM分期可进一步分为ⅢＡ 期、ⅢＢ 期和ⅢＣ 期。ⅢＡ期、ⅢＢ期和ⅢＣ期NSCLC的５年生存率分别为 36％、26％ 和13％。


3.III期患者可以进行手术切除吗？

根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，Ⅲ期 NSCLC 分为可切除、不可切除和潜在可切除 ３ 类。

可手术切除的Ⅲ期NSCLC 包括ⅢＡ Ｎ0-1、部分单站纵隔淋巴结转移且淋巴结短径＜2cm 的Ｎ2和部分T4 (相同肺叶内存在卫星结节） Ｎ1。

不可手术切除的Ⅲ期 NSCLC 包括部分ⅢＡ、ⅢＢ 和全部ⅢＣ 期，通常包括单站 Ｎ2纵隔淋巴结短径≥3cm或多站以及多站淋巴结融合成团（CT上淋巴结短径≥2 cm）的N2患者，侵犯食管、心脏、主动脉、肺静脉的T4和 全部N3患者。

潜 在 可 切 除 的 Ⅲ 期NSCLC 包括部分ⅢＡ 和ⅢＢ 期，包括单站Ｎ2纵隔淋巴结短径＜3ｃｍ 的ⅢＡ 期 NSCLC 、潜在可切除的肺上沟瘤和潜在可切除的 Ｔ3或 Ｔ4中央型肿瘤。


4.Ⅲ期 NSCLC的治疗目标是什么？

专家一致认为，对于可切除的Ⅲ期 NSCLC，最佳手术目标是完全性切除并且尽可能多的保留未受累实质。

绝大多数专家（90％）认为，不可手术切除的Ⅲ期 NSCLC患者仍然存在治愈的希望，此类患者应采取根治性放化疗。

ⅢＡ期两站 Ｎ2纵隔淋巴结转移没有融合的患者应当采取新辅助化疗＋手术治疗。

对于潜在可切除的Ⅲ期 NSCLC患者，若可以进行手术，应当行以手术为主的综合性治疗，否则应采取同步放化疗。

潜在可切除的肺上沟瘤、Ｔ3或 Ｔ4 中央型肿瘤可采用新辅助化疗或新辅助放化疗＋手术治疗。


5.如何利用现有检查手段对III期NSCLC进行分期？

绝大多数专家 （ 95.０％） 认为，NSCLC患者临床分期应通过影像学检查（如全身PETCT、颅脑磁共振、胸部CT、全身骨扫描、上腹部CT或腹部超声等）、气管镜、纵隔镜、经支气管超声引导针吸活检（EBUSＴBNA）、超声内镜（EUS）等检查手段进行综合评估。

专家一致推荐Ⅲ期NSCLC 患者应采用高分辨率增强CT作为分期基础，并一致推荐纵隔淋巴结短径≥１ｃｍ 为淋巴结阳性的标准。

当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或超声支气管镜等有创检查手段来明确纵隔淋巴结的状态。CT 和 PET/CT对纵隔淋巴结的检测存在假阳性和假阴性，但CT在广泛性纵隔淋巴结增大情况下诊断为淋巴结转移标准已被广泛接受。

对于CT显示孤立纵隔淋巴结肿大且无远处转移，绝大多数专家（87.1%）认为应直接进行EBUS、EUS、TBNA 或纵隔镜等有创检查。即使PET/CT显示该孤立淋巴结阳性，绝大多数专家（89.3％）认为仍有必要再进行 EBUS、EUS、TBNA或纵隔镜等有创检查。对于高度怀疑纵隔淋巴结受累的患者，即使 PET/CT结果为阴性，绝大多数专家（96.3％） 仍推荐行有创纵隔分期检查（包括 EBUS、EUS、TBNA或纵隔镜）。对于广泛性纵隔淋巴结增大，绝大多数专家（93.8％）认为可以依靠CT进行诊断，不再推荐应用有创性检查。

专家一致推荐Ⅲ期 NSCLC患者在开始治疗前４周内进行诊断分期；Ⅲ期NSCLC患者，在初始诊断分期时，均应接受脑MRI检查，排除颅内转移灶；对于有MRI检查禁忌证或不可用时，推荐使用增强脑CT作为替代方法。


6.如何进行III期NSCLC治疗前评估？

绝大多数专家（97％）推荐Ⅲ期 NSCLC 患者行表皮生长因子受体（EGFR） 基因突变、 间变性淋巴瘤激酶 （ALK） 基因融合、ROS1 受体酪氨酸激酶基因重排分子标志物检测。

所有专家一致推荐Ⅲ期NSCLC患者在制定治疗方案时（如根治性手术或根治性放化疗前），应充分评估患者合并疾病，如近期的心脑血管事件、肝肾心肺功能状态、是否高凝状态等，在得到有效治疗后再进行肺癌治疗。

体力评分状态（PS评分）影响患者预后和治疗方案的选择。PS 0-2分、器官功能状态正常的患者应以治愈为目标，选择根治性手术或根治性放化疗。

对存在超声引导下可抽的少量胸腔积液患者，绝大多数专家（97.1％）建议行胸腔积液细胞学和生化检查以判定胸腔积液性质，排除播散。


7.可切除III期NSCLC手术方式如何选择？

所有专家一致推荐，可切除的Ⅲ期 NSCLC患者最佳手术方式是肺叶切除术（包括解剖性肺叶或联合肺叶切除）＋系统性纵隔淋巴结清扫；当肿瘤累及支气管时，最佳手术方式是在保证切缘阴性的前提下行袖状切除术，应尽可能地避免全肺切除；ⅢＡ 期T4、Ｎ０-１ 患者若术中切缘阳性（R１、R2），建议进行再切除手术或放疗。绝大多数专家（93.3％）推荐，如果术前淋巴结病理检查可证实单站 Ｎ２，建议诱导化疗后手术。

由于单站 Ｎ2的NSCLC异质性很强，小部分专家建议如能手术切除，先手术切除后进行术后辅助治疗。但绝大多数专家（93.3％）推荐诱导化疗后再进行手术切除。

如果术前淋巴结病理分析证实单站 Ｎ2，专家组对是否建议诱导放化疗后再行手术治疗存在意见分歧，可根据患者一般状况决定是否诱导放化疗或诱导化疗。对于此类患者，外科专家认为，不排除全肺切除的可能，但原则上尽可能不行全肺切除。


8.可切除III期NSCLC术后放化疗如何推荐？

如果术前淋巴结病理分析证实单站 Ｎ2，绝大多数专家（82.4％）推荐，如果术后同一肺叶内存在多个T3病灶和同侧肺不同肺叶内多个 T4病灶，建议辅助化疗。如果行全肺切除，理论上不建议行术后辅助化疗，但一般状况好的患者可以考虑术后辅助化疗。所有专家一致推荐，对术中可疑的阳性切缘或纵隔阳性淋巴结进行钛夹标记，用于术后辅助放疗定位。

所有专家一致推荐，手术切除的Ⅲ期 NSCLC 患者术后应当常规进行辅助化疗，推荐含铂的双药化疗为首选方案，应优先考虑顺铂为基础的双药化疗。如存在基因突变的患者，或可接受靶向治疗；若进行术后辅助化疗，化疗药物应选择长春瑞滨或紫杉醇或多西他赛或吉西他滨或培美曲塞（非鳞癌） ＋铂类。

关于ⅢＡ 期（T4Ｎ0-1）患者，若病灶累及胸壁、近端气道或纵隔，绝大多数专家（77.０％）推荐诱导化（放）疗＋手术治疗，专家组一致推荐术后接受辅助化疗。在完全切除的情况下，绝大多数专家（96.7％）不建议术后放疗；但对于多站 Ｎ２ 的ⅢＡ 期患者，多数专家（72.7％） 推荐术中放疗。术后是否需要进行放疗，仍存在争议，相关的多项临床研究结果不一致。


9.可切除III期NSCLC术后靶向治疗如何使用？

对于Ⅲ期EGFR突变阳性患者，虽然存在争议，但专家组仍建议患者接受术后辅助EGFR-TKI 靶向治疗（51.9％专家同意）。

绝大多数专家（92.3％）推荐，若进行辅助EGFR-TKI 靶向治疗，用药时间不少于2年。


10.可切除III期NSCLC综合治疗后如何进行随访？

所有专家一致推荐，Ⅲ期 NSCLC 患者R0切除手术后2年内每 ３-６ 个月随访 １ 次，２-５ 年建议每6个月随访1 次，５年后建议每年随访 １ 次。所有专家一致推荐，患者的随访应当包括病史、体格检查、胸腹部增强 ＣＴ 和吸烟情况。

绝大多数专家（85％） 推荐，如果随访中CT 发现异 常， 应 进 行PET/CT 检 查。

绝 大 多 数 专 家（96.3％）推荐，Ⅲ期 NSCLC患者在随访6个月至1年中应进行脑MRI 或CT检查。所有专家一致推荐，NSCLC患者应该戒烟，以达到更好的治疗效果。

猫有九条命

晚期恶性肿瘤合并恶性腹腔积液患者 引流及灌注治疗的疗效分析

恶性腹腔积液的处理目前尚无统一的标准，利尿剂仍是最常用及安全的方法。腹腔静脉分流术最早用于治疗肝硬化腹水，因为其控制腹水、缓解症状等方面的优势曾经一度应用于治疗恶性腹腔积液，但因其高达25%~50%的并发症，目前已较少用于晚期癌症患者中。腹腔穿刺结合置管引流可以使90%的腹腔积液患者症状得到控制，但复发率高，单纯行腹腔积液引流的患者97%在1个月内重聚

采用腹腔置管灌注给药则通过使腹膜黏连、肥厚、通透性降低减少腹水的渗出。使用腹腔灌注化疗药物及免疫制剂可对肿瘤细胞产生细胞毒作用，以达到控制腹水的目的

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科某年共收治晚期恶性肿瘤患者345例，其中98例患者合并恶性腹腔积液。其中资料完整，符合纳入标准的71例患者列入本研究。纳入标准：
① 原发肿瘤均经过病理证实，且无法耐受手术、放疗和全身静脉化疗等相关
抗肿瘤治疗。入院接受腹腔积液引流及最佳支持治疗。
② 腹腔积液引流液中找到癌细胞。
③
腹水量经B超测定。排除标准：近1个月接受过腹腔积液引流或腹腔药物灌注治疗。

治疗方法
　　腹腔积液患者，经B超测定腹腔积液最深处直径，定位选择最佳穿刺点。采用美国Arrow公司生产的中心静脉导管进行腹腔积液穿刺置管术并引流腹腔积液。首次引流量<1 500 mL，首次腹水引流液送腹水生化及细胞学检查。细胞学送检以找到癌细胞为止。后根据患者情况持续或间断引流，在患者可耐受的情况下尽可能排净腹腔积液。

复查B超，明确腹腔积液情况。必要时，重新穿刺直至无法引流后结束引流。引流结束，通过留置导管视情况注入顺铂(cisplatin，DDP)60 mg或DDP 60 mg+香菇多糖10 mg或香菇多糖10 mg。用药时均用0.9%氯化钠溶液20 mL稀释灌注。用药后适当水化。灌注治疗后，嘱患者变动体位，以利于药物均匀分布。以首次抽取腹水日期以起点，以30 d为截点。复查B超，评估疗效。

345例，其中71例行腹腔积液引流术。均有病理证实为恶性肿瘤。71例患者的平均年龄为
58岁。男性28例，女性43例。原发肿瘤部位分别为卵巢癌13例(18.31%)，肝癌12例(16.90%)，
结肠癌11例(15.50%)，胰腺癌10例(14.08%)。41例(57.75%)患者合并有淋巴结转移，最常见脏
器转移部位为肝，有42例(59.15%)。其中33例
(46.48%)患者合并胸腔积液，12例(16.9%)患者合并肠梗阻。71例接受腹腔积液引流患者，平均引流量为8 537 mL，中位引流量为5 750 mL。
平均持续引流时间为7 d。其中16例患者接受2次以上重复穿刺。71例纳入研究的患者获得CR 7例，PR 19例，SD 34例，PD 11例，有效率为36.62%(CR+PR)，临床获益率为84.51% (CR+PR+SD)。

影响疗效相关因素分析
　　分析影响临床获益率的相关因素、年龄、性别、原发灶及患者KPS评分均同疗效无明显相关性。腹水相关因素中，患者腹水中乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)含量为影响腹水处理疗效的因素(P=0.04)。经腹腔灌注DDP 60 mg+香菇多糖10 mg的患者相比较其他患者有较好的获益率(P=0.013)，其余因素包括腹水性状、引流量等均同疗效无明显相关

不良反应
　　患者的不良反应以骨髓抑制为主，白细胞下降12例，其中Ⅰ度10例，Ⅱ度2例，无Ⅲ~Ⅳ度白细胞下降。无患者出现发热及过敏反应。
71例患者中出现眩晕15例，恶心、呕吐3例，经对症支持治疗后好转，其余无明显不良反应。
71例患者均无明显肝肾功能异常或进展。

本文通过回顾性分析71例恶性腹腔积液患者腹腔引流及后续治疗，评价腹腔灌注治疗的有效率及其临床获益。
　　腹腔积液LDH含量作为腹腔积液常规生化检测指标之一，其测定有助于漏出液与渗出液的鉴别。恶性积液时，LDH指标常常升高。本研究分析提示积液中LDH含量的高低同腹水控制的临床获益率相关，可能预示LDH的升高同肿瘤高负荷相关

顺铂作为第一代铂类抗肿瘤药物，属于细胞周期非特异性药物，是一种高效广谱抗癌药，能使癌细胞DNA发生交联导致DNA失活。
顺铂经腹腔给药后，不易通过腹膜屏障，使其在腹腔的浓度高于血浆浓度，可达血浓度的2.5～8倍，并维持较长时间的有效浓度，起到杀伤癌细胞，抑制腹水的产生；同时腹腔灌注用药相比静脉用药，肾毒性反应较少

香菇多糖是由日本科学家从香菇的子实体中提取、分离、纯化的一组多糖成分，具有生物反应调节作用，是T淋巴细胞的特异免疫佐剂，能增强机体对抗原刺激的免疫反应。其通过刺激免疫细胞分化和增值，改善机体免疫平衡，达到恢复和提高宿主细胞对淋巴因子、激素的反应性，使受抑制的辅助性T淋巴细胞功能恢复，从而具有抗肿瘤活性。国外研究证实，香菇多糖局部给药亦可促进肿瘤组织内纤维增生的间质反应性增强，同时可以促发局部产生化学性腹膜炎、使腹膜增厚、粘连、腹膜腔闭塞，减轻腹水的产生。两药的联合使用可以充分发挥药物的优势，互相补充，达到协同增效的作用，使之更有效地杀伤癌细胞，以达到控制腹腔积液的目的。其原因可能是生物反应调节剂改变了肿瘤细胞对化疗药物的通透性和肿瘤抗原对免疫制剂的敏感性。

坚持永远

楼主你好，好想联系你给一些建议。妈妈9291耐药出现多发脑转每天我是吃不下睡不着，不知道怎么办

猫有九条命

坚持永远 发表于 2020-6-24 08:07
楼主你好，好想联系你给一些建议。妈妈9291耐药出现多发脑转每天我是吃不下睡不着，不知道怎么办

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猫有九条命

EGFR基因20外显子插入突变


  一代、二代EGFR-TKIs在EGFR ex20ins突变的患者中仅有局限的疗效。对于携带EGFR ex20ins突变患者，除开特定的突变类型（A763_Y764insFQE A）对 一 二 代 的T K I s敏 感 ， 余 多 为E G F R -T K I s耐 药 突变。


   一   化疗 由于携带EGFR ex20ins突变NSCLC患者对一二代TKIs不敏感，甚至在接受化疗治疗中比一二代TKIs获益更多，客观缓解率为58%-63%，无进展生存期为6.3个月。

   二  以 阿 法 替 尼  、 达 克 替 尼为代表的二代EG F R -T K Is，以不可
逆性共价键形式与EGFR受体特异性的残基（C797）结 合 。 在 现 有 的 为 数 不 多 的 关 于 E G F R 2 0 外 显 子插 入 突 变 的 临 床 实 验 数 据 中 提 示 ， 阿 法 替 尼 在 携带E G F R e x 2 0 i n s突变患者的疗效并不佳，仅有8 . 7 %的R R（n= 2 3），2 . 7个月的中位无进展期9.2个月的中位总生存期。而达克替尼的临床试验中，也仅有1例患者取得PR疗效（n=6）。

   三 以奥希替尼为代表的三代EGFR-T K I s ， 针 对 N S C L C中 一 代 E G F R - T K I s 耐 药 突 变T 7 9 0 M患者，选择性地与E G F R的C 7 9 7处氨基酸残基共价结合，抑制其磷酸化和下游信号底物蛋白激酶B和细胞外调节蛋白激酶的磷酸化。在体外实验中，奥希替尼在携带EGFR ex20ins突变的细胞株中，表现出抑制肿瘤细胞生长的活性，和比阿法替尼稍弱的结合力。在肿瘤异种移植模型中，奥希替尼在160 mg/d的剂量下，显示出了一定的抗肿瘤疗效。在现有的小样本的研究中，报道6位携带EGFR ex20ins突变患者使用奥希替尼后，肿瘤均得到了控制，ORR 100%，mPFS为6.2个月。由此可见，奥希替尼在该人群中存在一定的疗效，但由于样本量过小，疗效仍需要进一步研究及探索。而以奥希替尼作为携带EGFR ex20ins患者治疗手段的II期临床试验（NCT03414814）数据报道，mPFS为3.5个月（1.6个月-未达到），1年总生存率为56.3%，


  四 TKIs联合西妥昔单抗
EGFR-TKIs联合西妥昔单抗或许是可行的治疗方案之一。与单独使用E G F R -T K I s相比，E G F R -T K I s和西妥昔单抗的联合使用显示，可以更彻底地消耗磷酸化和总的EGFR，进而在患有L858R/T790M厄洛替尼耐药的小鼠中引起近乎完全的肿瘤消退。在厄洛替尼联合
西妥昔单抗的临床试验中，1例患者D770>GY取得了3 . 5年P F S。而在阿法替尼联合西妥昔单抗临床试验中，根据早期的报告示，四位携带EGFR 20外显子插入突变患者中的3例取得PR疗效，mPFS为5.4 个月。近期Fang等报道的个案中，奥希替尼联合西妥昔单抗二线治疗EGFR ex20ins突变NSCLC有效，目前该患者PFS大于5个月。

  五 波 齐 替 尼
波 齐 替 尼 （ P o z i o t i n i b ， 前 身 为H M 7 8 1 - 3 6 B），一种选择性与EG F R和H E R 2不可逆共 价 结 合 的 阻 滞 剂。 在 体 外 研 究 中C h a等 评 估了H M 7 8 1 - 3 6 B的 治 疗 潜 力 ， 发 现H M 7 8 1 - 3 6 B在 多种EG F R和H E R 2依赖性肿瘤异种移植模型中显示处优 异 的 功 效。体外实验中的优异表现，为当下进行中的波齐替尼的I I期临床研究（N CT 0 3 0 6 6 2 0 6）打下理论基础。在该研究中，研究者使用3 D建模技术，发现2 0外显子的突变改变了药物结合区的空间大小，进而阻滞了体积较大的抑制剂的结合，而波齐替尼则是利用其体积较小、灵活性好等优势，克服了突变带来的空间阻滞作用。目前，波齐替尼的II期临床试验中，相关数据报道[ 4 8 ]，8周时的O R R为5 8 %（95%CI: 40.9-73.0），疾病控制率为90%（95%CI: 76.3-97.2），mPFS为5.6个月（95%CI: .06-NA）。

  六  TAK-788 TAK-788（前身为AP32788）被设计为选 择 性 作 用 于2 0外 显 子 插 入 突 变 体 （ 包 括E G F R和HER2）的阻滞剂。通过Ba/F3细胞株对AP32788的
活性评估，A P 3 2 7 8 8能抑制EG F R的1 4种突变类型及HER2的6种突变类型。在其进行中的I期/II期临床试验中（NCT02716116），TAK-788显示出了不错的疗效。在2 8例患者中得到疗效评估P R的患者有1 4例，ORR为43%，mPFS为7.3个月。

  七 JNJ-372 JNJ-372，一个新型的EGFR-cMET特异性双抗体，可阻断原发性及继发性EGFR突变体和cMET通道。JNJ-372通过阻断配受体结合来抑制激活，其次通过降解受体诱导其失活，最后利用通过Fc段介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用对肿瘤细胞进行杀伤。体外肿瘤异种移植模型验中，与三代EGFR-TKI合用，取得持续完全的肿瘤消退。且在食蟹猴的实验中未出现明显的不良事件。其近来的I期临床试验数据更新显示，20例入组的携带EGFR ex20ins突变的患者中，有6例得到最佳疗效为PR。更多进一步的数据则
需要等待临床试验的进行。

  九 免疫治疗 免疫治疗在NSCLC患者中进行的临床试验如火如荼地进行。根据NCCN指南（v5.2019），PD-L1>1%且EGFR、ALK阴性或者未知的患者推荐使用帕博利珠单抗等免疫制剂。但指南中关于EG F R非感突变患者的使用却未见说明。

Yamada等的回顾性研究中，携带EGFR罕见突变病人或者是敏感突变耐药后，使用PD -1/PD -L1受体抑制剂作为后线治疗，罕见突变病人较敏感突变病人获益更大（疾病控制率57% vs 7%，P<0.01）。但在暂时缺乏针对EGFR ex20ins突变的免疫治疗的临床试验。