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猫有九条命

脑损伤后咽期吞咽障碍的康复治疗研究进展

吞咽障碍是指由于吞咽器官结构和(或)功能受损，导致食物不能安全有效地进入到胃中的过程
脑卒中患者出现吞咽障碍的概率在22％～65％。
吞咽障碍可表现为口期吞咽障碍，咽期吞咽障碍，或口咽期吞咽障碍。其中咽期吞咽障碍可造成咽残留、误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良
吞咽困难导致吸人性肺炎，并显著提高吸人性肺炎的发生率及死亡率
视频透视吞咽检查(Videofluoros—
copy Swallowing Study，VFSS)分析出现咽期吞咽障碍的原因，并对咽期吞咽障碍的中西医康复治疗方法及疗效进行综合评价
咽期吞咽障碍可表现为以下几个方面：咽期吞咽启动延迟，吞咽时鼻腔逆流一颚咽闭锁不全，会厌谷
残留，梨状窝残留(单侧或双侧)，咽后壁残留，渗透及误吸。其中咽部残留(会厌谷残留，梨状窝残留及咽壁残留)及误吸是咽期吞咽障碍中较为常见的临床体征。咽部残留包括会厌谷残留，梨状窝残留以及咽壁残留。其中会厌谷残留是与舌根后缩不足有关，如果双侧梨状窝中有食物残留，说明上食道入口开放功能异常，原因可能是环咽肌痉挛，喉上抬不充分，或食团向下的压力减弱

咽期吞咽障碍的国内外治疗方法
康复治疗现状 针对因吞咽肌群的肌张力肌力障碍导致吞咽运动障碍，如咽缩肌收缩无力，环咽肌开放不充分，而出现的咽残留，甚至误吸等问题，目前国际上所采用的康复技术主要包括Shaker头位、门德松手法、低头、转头姿势改变等的技术；这些技术主要可以归结为训练技术、补偿兼训练技术及补偿技术三大类。
训练技术：此类方法是通过患者的主动训练，以改善其自身的吞咽功能。Shaker训练法，对于环咽肌开放减少及舌骨上肌群肌力减弱的患者可以使用Shaker训练法。Shaker训练法训练时要求患者仰卧于床上，尽量抬高头位，但肩不能离开床面，眼睛看足趾。头抬到最高位时保持60s，做3次，每做完一次都有60s的休息时间；之后再保持匀速抬头看脚尖30次，Shaker训练法能增加舌骨上肌群的收缩力量来使舌骨喉复合体向前运动能力增强，提高促使食管上括约肌开放的力量，从而使食团通过食管上括约肌时的阻力减弱，提高食团的转移，改善吞咽后食物残留与误吸，Jeri报道[121Shaker训练法治疗环咽肌失迟缓有效率63％
训练法可以增加喉的前移，增加食管上括约肌打开的直径，从而消除吞咽障碍的症状。

关于肌肉训练的精确性Shaker训练法有一个局限在于，训练时辅助肌肉(特别是胸锁乳突肌)非常容易疲劳，导致需要靶向训练的舌骨上肌群的训练受到影响口
经过临床观察发现神经损伤的患者难以按理功能，但通过姿势调整等代偿方式提高进食能力。
①前低头位：早在1993年就已经提出通过前低头位姿势调整可以减少舌根与咽后壁的距离；会厌与咽后壁的距离以及会厌与杓状软骨的距离，从而增加吞咽的安全性。此后Shanahan等[281研究证明前低头位
姿势能使50％的神经损伤病人减少误吸。Terr6等研究发现前低头位吞咽可以减少患者的咽部残留、缓解环咽肌失弛缓及咽期起始延迟的问题，并且发现前低头位姿势防止吞咽中误吸比防止吞咽前误吸更好。虽然前低头位姿势被证明能有效提高吞咽的安全性，但其中的内在机制还不是很明了
在正常年轻人的研究中发现低头位可以增加吞咽时喉前庭关闭的持续时间，但是当头位恢复为自然头位时此效应消失；此后他们又研究了低头位防止误吸的机制，发现低头位吞咽时可以缩短喉前庭关闭的起始时间，并使吞咽后喉前庭开放的起始时间出现更晚，因此认为低头位姿势可考虑用于喉前庭关闭延迟以及关闭持续时间缩短的患者身上。有研究表明低头位吞咽姿势调整对于轻度及中度吞咽困难患者疗效佳，而对于重度吞咽困难的患者帮助不大。②转头：将头转向患侧，可以扭转咽部及关闭患侧咽部，所以食物可以由较正常的一侧流人。
头位姿势调整主要针对单侧咽和(或)喉功能减弱及环咽肌开放减少的病人。
适用于单侧咽壁受损或单侧声带麻痹者，对于后者转头可以将患侧声带推向中线以增加声门闭合。在转头时患者转向对侧的食管上括约肌，则食管上括约肌向下的压力增加，以此可以增加食管上括约肌开放的程度及时长。因此可以通过转头法促进环咽肌入口开放。
其他治疗技术
①导管球囊扩张：导管球囊扩张术是在20世纪80年代中期发展起来的介入技术，其操作简单、损伤小。我国窦祖林等将导尿管率先应用于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍中，通过牵拉环咽肌、刺激脑干反射弧及大脑皮质控制系统，达到治疗作用。Koichi[363使用环咽肌球囊扩张技术来治疗严重咽期吞咽障碍患者(环咽肌失弛缓以及吞咽前、中、后误吸的患者)，他们表明，球囊扩张技术改善31％的咽期吞咽困难病人。但由于该研究并没有指定哪种类型的误吸患者(吞咽前，吞咽中，或吞咽后误吸)，因此也无法分析球囊扩张技术在治疗严重误吸患者的作用机理。
②表面电刺激：表面电刺激就是把表面电极置于颈部的肌肉，通过给予特定波形、频率的电流刺激外周
神经，引起吞咽相关肌肉的收缩来改善吞咽功能。
表面电刺激可以促进咽喉部部肌肉的收缩，能够缩短咽期运送时长和腭咽部关闭时间改善了患者的吞咽功枝循环的建立、重新建立中枢神经兴奋灶及建立正确的吞咽模式有关。因功法做为中国传统的运动治疗技术，与现代的吞咽康复治疗技术有着诸多相似之处，故也引起笔者的研究重视。
晚期吞咽障碍康复治疗展望综上所述，
脑卒中及脑外伤后的吞咽障碍康复已经得到广泛的开展，且研究表明各种治疗技术都取得了较好的疗效。然而脑损伤后的咽期吞咽障碍都较为复杂，往往患者同时存在多个问题，如既有咽部力量减弱喉上抬不足，又有声门闭合不全。因此吞咽康复治疗多为几种治疗技术联合使用，是否有相应的治疗技术能同时解决患者的多个吞咽问题?我国传统功法五禽戏的猿提动作与现代康复治疗技术(Shaker训练，门德松手法，低头转头位)有相类似的动作，因此推测猿提动作可能与这三个训练方法结合有相似的治疗机制，可以增强咽喉部肌肉力量，今后可设计随机对照试验来验证这个临床假设。

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猫有九条命

5种化疗药的作用机制，适用范围、用法及不良反应！

五种药物的作用机制类似，但适用范围、用法及不良反应又各有何千秋呢？



铂类抗肿瘤药物的研究最早兴起于50年前，1967 年美国密执安州立大学教授 Roserlberg首次发现顺铂具有抗肿瘤活性，从此打开铂类药物抗肿瘤的市场。有统计数据表明，我国现有的化疗方案中有 70％～ 80％以铂为主或有铂类药物参加配伍。

铂类抗肿瘤药物的抗癌机制可分为４个步骤 ：跨膜转运、水合解离、靶向迁移、作用于 DNA，引起 DNA 复制障碍，从而抑制癌细胞的分裂。

目前国内常用的铂类抗肿瘤药物共有五种，第一代顺铂，第二代卡铂及奈达铂，第三代奥沙利铂及洛铂，五种药物的作用机制类似，但适用范围、用法及不良反应又各有何千秋呢？

一、五种铂类药物的基本情况

1代：顺铂——1979 年首次在美国上市，是第一个上市的铂类抗肿瘤药物，应用广泛，但它缺乏对肿瘤组织的选择性，导致一些严重的副作用。

2代：卡铂——美国施贵宝公司、英国癌症研究所及Johnson Matthey 公司于 1986年合作开发，是进入临床的第 2 个铂类络合物。结构上以环丁烷二羧酸取代顺铂分子上的两个氯离子，增加了化合物的水溶性。特点如下：（1）化学稳定性好，水溶性是顺铂的17倍； （2）胃肠道等毒副反应程度低于顺铂，病人耐受程度较高； （3）卡铂与顺铂具有相同的载体基团，对顺铂产生耐药性的患者，再用卡铂时效果也不佳。

奈达铂——本盐野义制药公司研制开发，于 1995 年 6月首次在日本上市。结构上以乙醇酸取代顺铂分子上的两个氯离子，溶出度大约是顺铂的10倍，作用比顺铂好，且肾毒性较低，原因是由于这种药物在肾脏的分布不同所致，给予小鼠同样剂量的奈达铂和顺铂时，前者在肾脏的累积量仅为顺铂的40%。

3代：奥沙利铂——草酸 -（ 反式 -1-1,2 - 环己烷二胺 ） 合铂的全称，是由瑞士Debiopharm 公司研制开发，1996年法国 Sanofi公司生产销售。作为一种稳定的、水溶性铂类烷化剂，是第一个明显对结肠癌有效及在体内外均有广谱抗肿瘤活性的铂类抗肿瘤药物，对耐顺铂的肿瘤细胞亦有作用。

洛铂——二氨甲基 - 环丁烷 -乳酸合铂，由德国开发。2002年，我国海南长安国际制药从德国ASAT公司独家购买了在中国的专利权和生产销售权。2005年，经国家食品药品监督管理局（SF-DA）批准，作为国家一类新药上市。其作用机制除影响 DNA 的合成、复制以外，还可以影响原肿瘤基因 c-mye的表达。而c-mye的表达与肿瘤的发生、凋亡和细胞增殖有关。

二、五种铂类药物各自适应症

1. 顺铂是治疗小细胞和非小细胞肺癌，头颈部肿瘤、膀胱癌、睾丸癌、卵巢癌的首选药物之一。

2. 卡铂除可作为小细胞和非小细胞肺癌 、卵巢癌 （ 上皮 ）、胚细胞瘤、肝胚细胞瘤 5 种肿瘤的首选治疗药物外，还可作为膀胱癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、生殖细胞癌、肾癌、头颈部癌、成神经细胞癌、成视膜细胞癌 8 种肿瘤的次选治疗药物。

3. 奈达铂获准的适应证有小细胞和非小细胞肺癌、头颈部癌、食管癌、膀胱癌、睾丸癌、卵巢癌、子宫颈癌等。

4. 奥沙利铂所独有的二氨基环己烷基团避开了顺铂的某些耐药机制（如错配修复缺陷和旁路复制机制）因此，奥沙利铂具有与顺铂不同的广谱抗肿瘤活性，对结直肠癌疗效最为显著，还可一线应用于胃癌、肝癌。

5. 洛铂主要用于治疗晚期乳腺癌、小细胞肺癌和慢性粒细胞白血病。

三、五种铂类药物各自使用方法

1. 顺铂：用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释。

2. 卡铂：先使用5%葡萄糖注射液10-20ml溶解，再用5%葡萄糖注射液稀释至0.5mg/ml，避光输注。

3. 奈达铂：临用前，用生理盐水溶解后，稀释至250-500 ml，静滴60分钟以上，滴完后再补液1000-1500 ml。

4. 奥沙利铂：先使用注射用水或5%葡萄糖注射液10-20ml溶解，加入5%葡萄糖注射液250-500ml中静脉滴注2h。

5. 洛铂：5%葡萄糖250 ml 静滴2h。

四、五种铂类药物不良反应对比

1. 胃肠道不良反应：顺铂严重的恶心、呕吐为其主要的限制性毒性；卡铂的胃肠道反应较顺铂轻微且少见，停药1～2周可恢复；奈达铂的胃肠道反应为较轻的恶心、呕吐，发生率分别为43.2％和32.4％；作为第3代铂类药物的奥沙利铂和洛铂的胃肠道反应最轻。

（顺铂>卡铂、奈达铂>奥沙利铂、洛铂）

2. 肾毒性：顺铂的肾毒性最严重，即使为抗癌活性最佳剂量时，肾脏毒性也会随之出现。一般剂量主要产生肾小管的损伤，见于用药后10～15 d，多为可逆性；反复高剂量治疗可致持久性轻中度肾损害。作为第2代铂类药物，卡铂和奈达铂的肾毒性明显轻于顺铂。而第3代铂类药物如奥沙利铂和洛铂，肾毒性更是大大降低。

（顺铂>卡铂、奈达铂>奥沙利铂、洛铂）

3. 血液毒性：顺铂的血液毒性较严重，白细胞减少的发生率为27％。卡铂的骨髓抑制作用更为强烈，不仅使白细胞减少，同时导致血小板减少的发生率也较高。奈达铂的骨髓抑制作用为其剂量限制性毒性，可导致白细胞、红细胞特别是血小板的减少，骨髓抑制的发生率为80％。奥沙利铂单独用药时，引起骨髓抑制较少见，洛铂的血液毒性与奥沙利铂相似。

（奈达铂>卡铂>顺铂>奥沙利铂、洛铂）

4. 神经毒性：顺铂：主要表现为神经末梢障碍，视神经乳头水肿和球后视神经炎，听神经损害，严重者可导致不可逆的高频听力丧失。卡铂：神经毒性较小，产生症状与顺铂类似，但症状较轻。奈达铂：主要耳神经系统毒性反应。奥沙利铂：神经毒性最明显，包括急性和积累性神经毒性。表现为手足和口周感觉异常和迟钝，握力减低，持续时间一般不超过7 d。约1％～2％的患者发生急性喉痉挛，85％～95％的患者遇冷会激发和加重。洛铂的神经毒性较轻，1.3％的患者发生感觉异常、神经疾病、神经痛、耳毒性，仅在0.5％的患者中发生精神错乱和视觉异常等症状。

（奥沙利铂>奈达铂>卡铂>顺铂>洛铂）

五、总结

综合各方面对比，简单来说，顺铂应用于多种肿瘤均有较好的疗效，但因显著的肾毒性，需在用药前进行水化利尿，其他不良反应亦较重，一般应用于身体基础情况较好的癌症患者。卡铂不良反应轻于顺铂，但抗肿瘤作用也稍弱于顺铂，抗癌谱较窄，对食管、膀胱肿瘤不敏感。奈达铂有最显著的耳毒性，日本上市，未纳入NCCN指南，循证学依据较少。奥沙利铂主要应用于消化系统肿瘤，结直肠癌效果显著。有神经毒性，经积极预防可避免。洛铂于中国上市，目前国内批准用于乳腺癌、小细胞肺癌及慢粒白血病，大型临床实验的循证学依据尚少。

际奇信相

你好，请问你从哪买的靶向药啊，我们没有好的渠道，我妈基因检测后，吃了一个月一点效果没有反而更严重，医生说肯定是药不对，急死了，所以求一个靠谱的靶向药渠道，谢谢

专心

一角一 发表于 2018-7-14 18:37
现才知道倒序功能，粗略浏览了一遍帖子，宝贵的经验，感谢您的辛劳！

请问怎么倒序