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猫有九条命

肺癌患者肺部感染的预防和治疗
粒细胞升高合并发热但无影像学表现，如何处理？

王洁、安彤同教授：中性粒细胞升高伴发热者通常存在细菌感染。感染部位可包括肺部，此时可能存在影像学表现。但若感染部位不在肺部，如肠道、皮肤或口腔等，或是上呼吸道感染，则不会有肺部影像学表现。临床上可根据具体病情，先给予对症处理。若体温不能控制，粒细胞持续升高，应考虑给予抗生素治疗，积极确定病原微生物。如存在局部脓肿，应请外科医生会诊，并给予相应处理。

曹照龙教授：粒细胞升高伴发热但无影像学表现者可能多需使用抗菌药物处理，因为影像学表现多滞后。此外，还要结合病史，如有无咳嗽、咳痰等因素。在治疗3～4天后复查胸部X线，并观察发热及白细胞情况。若临床症状改善，血液学检查也随之改善，影像学检查仍没有发现，则及时停用抗菌药物。若影像学检查发现肺部浸润影，则需要按照肺炎治疗疗程进行，即抗菌治疗7～10天。

刘晓晴教授：对此类患者要重点注意以下几点：明确是否有感染，有没有应用影响造血的药物，如激素等；寻找可能的感染部位，如尿路感染、隐匿感染及导管相关的血液感染等；进行实验室检查，如降钙素原或超敏C反应蛋白的水平。

朱广迎教授：对此类患者还要强调详细的体格检查。这是因为有些发热合并粒细胞升高的情况是因皮肤等其他隐匿部位的感染所造成的，而并非肺部本身的感染所致，如不仔细体检，可能漏掉一些皮肤小疖肿，引起漏诊。
放射性肺炎的预防是否需要？如何进行？

朱广迎教授：放疗科实践说明放射性肺炎可防可治，预防方法包括加强放疗质控、放疗前详细询问化疗情况和糖尿病等病史、设计放疗计划时尽可能减少肺剂量、严格掌握同步放化疗适应证、采用适当药物和剂量、放疗期间密切观察病情、放疗后一旦发热及时与原主管放疗医生联系等。

关于放射性肺炎使用激素期间的真菌预防，我们有些经验可与同行分享。早些年的时候，个别放射性肺炎患者接受激素治疗2～3周后，突然病程加重甚至死亡，我们对此很困惑。经详细调查及会诊，对患者进行灌洗检查，找到了元凶——耶氏肺孢子菌。

众所周知，耶氏肺孢子菌肺炎患者的死亡率较高，重在预防。随后，我们对CD4淋巴细胞计数≤200/mm3者给予磺胺类药物预防。此后几年都没有再出现感染耶氏肺孢子菌的情况。

临床上个别患者因害怕放射性肺炎而不愿接受放疗，其实放射性肺炎引起严重事件的可能性很小。当然放疗医务人员也应加强质量控制、规范放疗、严格掌握适应证。放疗技术进步很快，早期肺癌精确放疗的长期生存率已等同于手术，且创伤小、风险低、花费少，日本、欧洲都有很成熟的经验，值得推广。

刘又宁教授：建议肿瘤专科医院可考虑利用病源丰富的特点，尝试开展随机对照研究。


肺癌合并肺部感染的预防需特别注意什么？
曹照龙教授：目前对于肺癌患者细菌感染的预防，还没有公认的指南。在对患者使用化疗药物的同时加用抗生素，目前也不是常规。不过要强调的是，一定在发现有相关迹象的时候就要有干预的意识，否则当肺部感染非常严重时，我们也常常感到无能为力了。
张波教授：目前达成共识的需要预防性使用抗生素的患者多为免疫功能极度低下者，因为其免疫抑制时间长，粒细胞缺乏时间也长，即使患者没有感染迹象，也需要针对一些致命性或突破性真菌感染预防性使用抗病毒药物或抗真菌药物。这些建议均有循证医学证据支持。
而在肺癌领域，对于患者免疫功能的评价非常重要，除肿瘤本身可致免疫功能障碍外，化疗和（或）放疗导致的粒细胞缺乏状态是导致免疫功能低下和罹患感染的最主要因素。
另外，从临床角度考虑，我们还要注意，发热和感染不是一个概念，临床上一般见到发热就想到感染，因为绝大部分感染患者都伴发热，但发热伴肺部浸润阴影并不一定都是肺部感染，这在免疫功能低下者中尤为突出。
例如，有一部分肺癌患者可以持续发热和血象增高为主要表现，很难鉴别其是癌性发热还是感染。
还有部分患者在化疗过程中出现发热和肺部阴影，但对所有抗生素均无反应，特别是肺部影像学表现为弥漫性间质性改变时，一定要考虑到化疗药物导致的药物相关性肺损伤，这种药物的肺毒性其实并不罕见，只不过大多数临床医生对其认识不足，导致误诊和漏诊。
此外，放射性肺炎者有时也经常被误诊为细菌、病毒、真菌等感染，因此，临床医生要具备对感染性与非感染性肺病的鉴别诊断能力和意识，避免盲目滥用抗菌药物。

粒缺不伴发热时，能否预防性使用抗生素？
王洁、安彤同教授：前些年，对3～4度骨髓抑制者我们会考虑加用抗生素，但这种做法目前基本已被摒弃。对于中性粒细胞缺乏（简称粒缺）患者，只要无发热，基本都是采用粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）来处理。但据我们所知，在一些基层医院，即使患者没有发热，只要粒细胞降到一定程度就要开始用抗生素来预防了。
曹照龙教授：我们一般是先给予患者2～3天的G-CSF治疗，若患者粒细胞缺乏仍然未得到改善则收治；而若改善得较为明显，则不需要再进行额外的抗生素预防，等待下次化疗即可。在国外的相关指南中，也没有特别推荐常规进行抗生素预防。不过，现在很多医生为谨慎起见，会特别注意进行抗生素预防。我们曾经作过相关调查，结果显示，万古霉素有70%都被心血管外科和骨科医生用于预防，而实际上并非必要。
对于年龄比较大、粒细胞缺乏严重者，或许可以考虑从开始就给予作用比较强的抗生素来快速“压住”病原菌。因为若不给予治疗，粒细胞多天持续下降，很容易使感染播散程度加快。
须告知大家的是，待新的抗菌素管理规范（《抗菌药物临床应用管理规范》，卫生部84号令，今年8月1日开始实施）出台后，出现重度骨髓抑制、粒细胞缺乏程度又非常严重的患者，需接受感染科会诊。
刘又宁教授：肺癌感染的预防和预防性治疗是两个概念。前者是采取手段使患者避免感染，但不一定采取给药的方式。例如，给予预防性疫苗、加强口腔护理、增强免疫力、加强引流、减少交叉感染、勤洗手等。而预防性治疗多是指根据常见病原菌进行药物预防。
不过，还要注意具体问题具体分析。例如对于不到1 cm的周围型肺癌病灶，抗生素预防并不适合，因为药物很难到达这个位置。但如果是晚期中央型患者，其感染危险很大，此时在了解病房常见病原菌的基础上，可能需考虑药物预防。
还有一个很重要的问题——循证医学证据。但关于抗生素预防我们很难得到高水平的证据，因为很难设定对照组。也有人主张对消化系统细菌进行预防性处理，给予抗生素、保持口腔清洁等，因为呃逆、食道反流也是肺部感染的来源之一。

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粒缺伴发热患者的分类
粒缺伴发热（≥38.3℃）患者可分为低危、高危两类，进而决定不同的经验性抗菌治疗策略
低危
·预计粒细胞缺乏≤7天且
·临床情况稳定且
·无内科合并症（低血压、肺炎、新发腹痛、神经疾病等）
高危
·预计粒细胞缺乏＞7天或
·临床情况不稳定或
·有任何内科合并症
[摘自最新版《美国感染疾病学会（IDSA）粒细胞缺乏癌症患者抗菌药物使用指南》]
如何选择用药？
刘又宁教授：目前在临床上，不合理使用抗生素主要涉及三个方面：一是患者没有相关适应证而接受了过度治疗；二是对病情较轻者进行联合用药，或药物剂量过大；三是对病情较重者治疗不足，或不清楚该从何入手，不断换药。其中，第三种情况最不合理。
在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。
在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。
肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。
抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。
王洁、安彤同、曹照龙、刘晓晴教授、郭万峰博士：对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。
肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。
对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。
临床哪些感染较为棘手？如何处理？
刘晓晴、曹照龙教授：最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。
非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。
目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。
有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。
曹照龙、张波教授：嗜麦芽窄食单胞菌毒性较弱，多在应用碳青霉烯类抗生素时间较长后发现，停药后多能自行消失。目前临床上除了铜绿假单胞菌以外，鲍曼不动杆菌、非发酵菌等毒性较弱的细菌大多是定植菌，并不是关注重点。在重症监护病房（ICU）患者中鲍曼不动杆菌很常见，但其在患者转出后多能自行消失。

阻塞性肺炎如何治疗？
张波、曹照龙教授：对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。
朱广迎教授：对于这类患者，在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。
王洁、刘晓晴、安彤同教授：对于肿瘤导致的阻塞性肺炎，放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题，因此还是局部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。

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肿瘤患者合并肠道感染讨论意见
某些化疗药物如伊立替康、拓扑替康、多西他赛等药物有较高的腹泻发生率，若粒细胞缺乏的肿瘤患者合并肠道感染，则感染难以控制，患者死亡率高。
在这种情况下，致病菌常常是难辨梭状芽孢杆菌、真菌，个别情况下是金黄色葡萄球菌。治疗上首先应明确致病菌，同时纠正菌群失调，可用大肠杆菌制剂灌肠。此外，从治疗开始就应注意预防，可予口服双歧杆菌、地衣芽孢杆菌制剂等。口服万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌等都有效，尤其是对于球杆比失调、以阳性球菌为主的患者。若涂片发现念珠菌，则予制霉菌素，这两种药物口服不吸收，比较安全。
抗真菌治疗与抗肿瘤治疗孰先孰后？
张波、曹照龙教授：应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。
化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能，易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。
刘又宁教授：对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。
一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。
对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。
对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。

循环功能是否影响治疗方案？
张波教授：一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。
老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此时应加强对心衰的治疗。
曹照龙教授：临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。
感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。
刘晓晴教授：心衰患者还是较少的，常见的是感染性休克。在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。在分离到病菌后，宜按药敏试验结果选用药物。剂量宜大，首次给予冲击剂量。宜联合用药，但一般二联用药就已足够。
肺癌合并肺炎与普通肺炎有什么区别？
刘又宁教授：肺癌患者合并肺炎的诊断标准与普通肺炎无差别，但是前者在致病菌种方面有所不同。
医院获得性肺炎（HAP）可分为早发和迟发，国外的早发HAP多为敏感菌感染，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，而迟发HAP又可按有无铜绿假单胞菌感染危险分为两组。
对于耐药菌感染，肺癌并不是一个重要危险因素，而支气管扩张、结构性肺病变则是重要的危险因素，此外用药史也是耐药菌感染的重要危险因素。
对于厌氧菌感染，肺癌伴阻塞性肺炎是一个危险因素。若患者因肺癌脑转移昏迷，导致吸入性肺炎，也多为厌氧菌感染。
化放疗后患者的免疫功能也是重要的考虑因素，若患者白细胞水平很低，则与血液病患者类似，易于感染曲霉菌、多药耐药菌等。
此外，并不是所有肺癌合并的肺炎都与普通肺炎不同，如细支气管肺泡细胞癌体积较小，其合并肺炎的表现与普通肺炎并无较大差别。只有明确了肺癌的发生部位及侵犯范围，才能判断两者有无区别。
张波教授：有些肺癌患者起病隐匿，如没有持续高热、白细胞＜20×109/L，甚至血象不升高，这是肿瘤本身的特点，与长期化疗后的骨髓抑制有关，这是肿瘤合并肺炎的特殊性。而对免疫功能正常的患者，血象是一个重要的诊断标准。

肺癌合并肺炎在影像学和临床表现上有何特殊性？
刘又宁教授：影像学上隐球菌结节与肺癌很相似，临床上很多隐球菌结节都被误诊为肺癌。而细支气管肺泡细胞癌和肺炎的表现则很相近，有时还伴有发热，因此常常出现误诊的情况。但这类情况很少，大多数情况下，除了单个真菌结节外，肺癌和肺炎还是比较容易鉴别的。
此外，肺癌合并肺炎如鳞癌合并阻塞性肺炎，临床出现高热、吐脓痰等，但总在同一部位反复发生，此时就与肿瘤关系较大。
张波教授：曲霉菌结节与肺癌在影像学上较难区分，临床上在支气管镜下发现曲霉菌后，应将其清除干净，往往就能发现肺癌，肺癌与曲霉菌两者常常伴行。因为曲霉菌多为吸入性感染，肺癌患者往往免疫力低下，肿瘤表面也不光滑，吸入的真菌就在表面定植。但这类真菌感染有时并无发热，影像学上也呈结节状，使得发现真菌感染后往往会漏诊肿瘤，因此临床上一定要小心，必须注意排除肿瘤。

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肺炎的临床诊断依据
①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；② 发热；③肺实变体征和（或）湿性公式音；④白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

为母增寿

猫有九条命 发表于 2016-11-12 19:33
奥，我把认识的肺癌战友连成了一个学习群，每个星期开会整理资料

我们也想加入，可不可以？拜托！

猫有九条命

为母增寿 发表于 2016-11-14 14:08
我们也想加入，可不可以？拜托！

好吧，群是大家的学习群
是真正的学习联盟，只能探讨病情
如管理员感觉我有问题，可以直接拉黑
234364458   这个是纯学习的群

秋天的童话

猫有九条命 发表于 2016-11-12 19:37
到，淘宝上，买艾灸材料，自己家里做！

非常感谢

为母增寿

猫有九条命 发表于 2016-11-15 14:22
好吧，群是大家的学习群
是真正的学习联盟，只能探讨病情
如管理员感觉我有问题，可以直接拉黑

申请了，可是需要填写密码，能否告知？

猫有九条命

为母增寿 发表于 2016-11-20 04:35
申请了，可是需要填写密码，能否告知？

嗯，之前设置有点问题，现在好了！

猫有九条命

秋天的童话 发表于 2016-11-19 19:33
非常感谢

不用感谢的，都是战友，都为了家人在拼搏！

为母增寿

猫有九条命 发表于 2016-11-20 16:42
嗯，之前设置有点问题，现在好了！

已申请，盼接受！