肺癌患者预后不良的主要原因是局部复发或远处转移，其中脑膜转移（leptomeningeal metastasis，LM）的发现率约为5%。肺癌脑膜转移患者预后极差，未接受治疗的患者中位生存期仅为4周-6周。它是恶性肿瘤细胞通过血行转移、淋巴系统转移、脑脊液种植播散至脑膜或邻近肿瘤的直接侵犯脑膜的一种严重病变。临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状。由于LM的临床表现复杂多样，缺乏特异性，一般的常规检查很难早期诊断，临床上很容易误诊和漏诊。
今天通过3个病例，我们一起来了解一下LM的病理生理、临床表现、诊断方法及治疗疗效的研究进展。 病 例 例1 . 56岁女性，肺腺癌、脑实质转移，化疗后全脑放疗。半年后因腰疼进行性加重，腰椎MRI也未发现异常，2-3个月之后出现剧烈头疼、左眼不能外展，脑MRI显示第3脑室稍扩大。脑脊液呈黄色粘稠液体（正常为水样无色透明）、压力明显升高，从中发现大量癌细胞，确诊为脑膜转移。腰痛系神经根侵犯所致。EGFR基因为野生型，再化疗无效。 例2． 65岁男性，反复呕吐伴低钠、低氯血症，两度入住消化内科，最后确诊为肺腺癌，考虑旁癌综合征。PEC-CT未见脑部有异常。确诊肺癌后20多天即昏迷，查体颈强、巴氏征和克氏征均阳性，考虑脑膜转移。未做EGFR基因检测，拒绝进一步诊治、要求出院。 例3 . 62岁男性，肺腺癌、脑转移，全身化疗、全脑照射后病情稳定10个月。后因肋骨转移、疼痛而局部放疗。患者每天自己在放疗后从医院乘公交回到30公里外的家，有一次患者夜里没有回家，次日家属在警察帮助下发现找到患者，发现他下错了车站、找不到回家路而露宿街头。之后头痛加重、反复呕吐，神志恍惚、谵妄、尿床。检测脑脊液CEA升高并发现癌细胞。查EGFR基因19外显子突变，口服特罗凯1周病情即有显著好转，2周后恢复接近正常，至今已有4月余。 LM的临床表现 从上述三个病例可以看出LM的临床表现常因肿瘤细胞侵犯的部位不同而复杂多样，缺乏特异性， 脑膜转移的主要临床表现有三种： 脑实质受累及脑膜刺激症状：表现为头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍等； 脑神经受累症状：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、 滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等； 脊髓和脊神经根刺激症状：表现为节段性感觉缺损、 肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌 功能障碍、神经根性疼痛等。 诊断方法 目前，国内诊断LM多采用以下标准： 1.有明确的肿瘤病史； 2.临床上有新发的神经系统症状和体征； 3.脑脊液细胞学检查阳性； 典型的核磁共振（magnetic resnance image，MRI）影像学表现，凡具备1、2项加上 3或4项即可诊断。但脑脊液的细胞学检查发现肿瘤细胞仍是诊断LM的金标准。此外MRI增强扫描在脑膜转移诊断中的特异性几乎能够达到100%，但其存在65%的假阴性率和10%的假阳性率。如感染性疾病、反应性脑膜增厚和非感染性脑膜炎等疾病亦可引起脑膜异常强化。当 MRI增强扫描鉴别困难时还要结合临床症状、体征以及脑脊液检查，对于无法进行MRI增强扫描检查的患者，脑部CT增强扫描也可显示脑膜或转移病灶处强化作为参考，但常规平扫CT对脑膜转移的诊断价值不大。 治疗方法 肺癌脑膜转移患者的预后极差，未经治疗的脑膜转移患者中位生存期仅为4周-6周，患者常死于进行性的神经功能破坏。 目前LM治疗手段主要包括保守治疗、手术治疗、放射治疗、鞘内化疗、全身化疗和分子靶向治疗等。 1. 手术治疗：常作辅助性治疗措施，如肺癌脑膜转移患者出现颅内压增高症状或脑室有扩大时，可行侧脑室- 腹腔分流手术，以降低颅内压，缓解患者临床症状。另外，可放置经脑室Ommaya储液囊进而避免鞘内化疗所需的反复腰穿，通过Ommaya储液囊增加给药治疗的频率，维持脑脊液中化疗药物的治疗浓度以提高治疗疗效。 2. 放射治疗：曾是LM常用的治疗方法之一，但放射治疗不能有效治疗整个蛛网膜下腔的转移瘤，进而影响临床疗效。全脊髓放射治疗易伴发严重的骨髓抑制，且易引发高病死率， 目前临床上已经较少采取。另外全脑放射治疗不能够提高患者的生存期。 3. 鞘内化疗：鞘内化疗是LM的主要治疗方法之一，经腰穿将化疗药物直接注入蛛网膜下腔，能有效治疗肿瘤细胞沉积在脑膜所形成的瘤灶和脑脊液中的肿瘤细胞。目前鞘内化疗可选择的药物很少，主要是甲氨蝶呤、阿糖胞苷和噻替哌 3 种。由于鞘内大剂量多次注射化疗药物，会产生较重的神经系统毒性，反复腰穿亦会增加患者的心理负担，且存在化学性脑膜炎及颅内感染风险。 随着新的化疗药物的不断涌现，化疗的地位和作用需要进一步的探讨。分子靶向治疗作为新兴治疗方式明显延长了EGFR基因突变患者的生存期，但其应用受病理类型及EGFR基因突变情况的限制。早期诊断脑膜转移并早期治疗能有效减少因病情进展而导致的神经功能损伤，因此寻找一种更灵敏的方法来检测脑膜的潜在转移是需要解决的首要问题。 转自 金琉璃
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发表于 2018-1-15 21:16:35
