晚期能否做手术讨论（外科、射频消融、氩氦刀等）

seacat

活在当下 发表于 2012-12-10 11:48
这些研究结果（指肿瘤基因表达在不同部位会不一样的研究）也可以用来解释为什么许多治疗最终无效。癌症 ...

我的理解这样的。首先，有没实体瘤，癌细胞都是会进化的，这是生命的本质，癌细胞跟单细胞生物差不多，早期手术的病人经过化疗后复发也是很平常的事。

其次有实体瘤，证明癌细胞数量很多，那突变的概率就算一样，产生突变的绝对数量也会多很多，从这个意义讲，没有实体瘤，的确会安全很多。

由上面推理可知实体瘤就是进化库，无论它是转移的还是原发的，因为产生的突变绝对数量多。实体瘤是有组织的正规军，无实体瘤的散落癌细胞不过是些游击队或者恐怖分子。

活在当下

seacat 发表于 2012-12-10 12:19
我的理解这样的。首先，有没实体瘤，癌细胞都是会进化的，这是生命的本质，癌细胞跟单细胞生物差不多，早 ...

再次谢谢SEACAT！

咨询医生，总会听到，稳定就不要动！而我觉得所谓的稳定应该是：经过治疗（放/化疗、靶向等）后，一段时间不用药，肿瘤和/或扩散部分能维持不变、不恶化，说明体内的免疫体系以及主肿瘤和扩散部分相互牵制已经达成平衡！坛里的老范伯、LGH老哥等就属于这种，很重要的一点是他们做过手术，大家熟悉的憨豆老兄，写书的田虚老兄也是做过手术。

如果靠药物维持影像稳定，一旦停药就进展，那算不上稳定，而是一个随时都有可能爆发的活火山（耐药或治疗无效后）！我弟弟的情况就是这样的：三个月特罗凯，第一个月缩小20%，第二个月再缩小10%左右（总的从3公分左右到最后2公分左右），影像此后就维持不动，即使此后的易把CEA打到历史最低的5.33，主病灶都是纹丝不动；医生们（许多是大专家）说稳定了！可是11月主动停药，仅仅一个月，就疯狂反弹，回到3.1公分，还是高分化的....那简直就是活火山啊！！！

我还没有看过有主病灶，不用药可以维持稳定的，希望大家一起集思广益：研究一下晚期是否应该做手术这种颠覆主流治疗思路的方案；我认为所谓捅马蜂窝只是一个臆说！

seacat

我觉得可以再咨询外科医生的意见，他们喜欢做手术，肿瘤内科的一般不到不得以不会做局部处理。

活在当下

我把B70520022019发的帖转到这里，供大家阅读，想方设法对主病灶进行手术，对后续治疗应该是很有意义的！

丁香园记者专访龙浩教授
丁香园：龙浩教授您好，很高兴您能接受丁香园的访问，作为本届“广州国际肺癌论坛暨首届中法胸部肿瘤研讨会”的大会主席，您对本次大会有什么样的期待？

龙浩教授：广州国际肺癌论坛到今年已经举办第三届了， 我们希望的是能够把国内在小细胞肺癌以及非小细胞肺癌方面，包括内科、外科、放疗科的相关专家聚集在一起，讨论肺癌领域的一些热点问题，提高大家对肺癌诊治的认识，让更多的患者获益。事实上，我们肺癌研究所在2012年前就已经举办过5期的肺癌沙龙，将整个研究所的各位专家分散到各省份，并就肺癌领域的某一个热点问题进行透彻的讨论，希望藉此能和全国的同行们达到一些共识，并取得一定的成绩。

广州国际肺癌论坛是一项综合性的论坛。正如大家所见，外科、内科、放疗科领域一系列的专家悉数到会，甚至还包括基础研究领域内的专家。目前国内各个专业的会议很多，但这样规模的综合性会议还是不多见，我们中山大学肺癌研究所作为全国肺癌防治方面排列在前的一个肿瘤诊疗中心，我们希望它能在肺癌的临床和基础研究方面做出更大的贡献，在国内能够保持领先地位，这也是我们的期望。

丁香园：您在本次大会上做了一项对“NSCLC靶向时代的外科治疗：实践与思考”的主题报告，其中还提出了“靶向外科”的设想，现在手术治疗的地位有所改变了吗？目前我们的外科医生在NSCLC靶向时代遇到了哪些挑战？

龙浩教授：“靶向外科”的想法还很不成熟，但提出这个想法的背景是因为本世纪初我们遵循询证医学，而现在我们又回到了个体化的治疗。最近几年靶向治疗风起云涌，而确实也取得了很好的效果。比如以前晚期肺癌的不治疗生存期是4到5个月，治疗后生存期为8到10个月，而现在通过靶向治疗生存期可以突破一年，如果没有产生突变，生存期可以达到16个月，如果有突变生存期可以突破到36个月。效果较以前翻了好几番，这正是得益于新的药物与新的方法。

虽然晚期肺癌的病人不能治愈，但是我们的希望是可以把疾病变成慢性病，让这些病人可以长期带病生存而且保持较高的生活质量，这正是我们研究的一个方向。或许未来我们就能像对待结核病一样，无论早期、晚期的肺癌病人都可以治愈，但是目前还不敢有那么高的妄想。至少现在随着靶向治疗和个体化治疗的深入，把晚期肺癌变成慢性病还是有可能的，因为靶向治疗和个体化治疗的理念在越来越深入。

为什么要在外科领域谈靶向治疗的问题，是因为最近几年在内科对肺癌的保守治疗已经取得了很好的效果，这让外科医生感到了威胁。从前，我们认为肺癌的治疗是以外科为主的综合治疗。但是后来发现，在晚期肺癌治疗方面，外科插不上手；在早期肺癌的治疗方面，放疗科的疗效也与我们外科相差不多，也就是说我们外科的领域越来愈小。这就要求我们外科医生扩大自己的认识，通过我们自己认识的提高、我们的技术手段的提高以占有更多的治疗领域，更好地进行多学科的合作，进行综和性的治疗，使患者得到更好的治疗效果。

靶向外科的概念，是用现代的诊断手段包括影像学技术、导航技术以及三维四维成像技术等将病灶定位，明确病灶周围的供血情况等等，利用外科手段将病灶切除准确地切除干净，并且损伤更小。这是我们外科发展的方向，但是这个发展也必须基于技术手段的发展。

另外，也是我们期待的发展是与同行更多的合作，在内科靶向治疗基础上外科治疗药如何积极的参与，以协助他们做出更准确的诊断。具体的说，例如对肿瘤抑制性基因突变的分析研究，是需要我们利用外科手段取得更多的组织标本，从而获得更准确的基因诊断。

还有一些情况，是病人尽管在内科的治疗下病情得以控制，但他们仍有获得外科治疗的机会，甚至还可能被根治，或许就需要外科治疗的参与。比如非小细胞肺癌，内科治疗和放射治疗都取得了非常好的效果，但是治疗效果的发展已经停滞了二十多年，达到瓶颈。在今年的ASCO会议上也有人提出，如果这类病人经过外科治疗，或许会有更长期的生存。这就提高了我们外科参与的信心。事实上，目前已经有研究表明晚期病人在靶向耐药后，若经外科切除局限性的病灶，病人可以获得更长久的生存期。

总之，外科治疗和内科治疗是紧密相连不可分的，将两者区分地太清楚会让治疗受到很大的局限。

丁香园：您如何评价胸腔镜在肺癌治疗领域的作用和地位？与开胸手术相比治疗效果是怎么样的？发展前景是怎么样的？

龙浩教授：胸腔镜外科首先是从法国开始的，上世纪九十年代初期引进我们国家，但是如果追溯到鼻祖的话是一百多年前瑞典人开始使用的，那个时候是基于结核的治疗，仅仅将一个单筒镜插入到胸腔内，仅用于诊断，少数用于治疗。到了上世纪九十年代，法国人的技术进步了，于是发现可以在胸腔镜下做一些简单的手术。

我们国内也几乎在相同的时间开始了起步，九十年代就开始了胸腔镜的使用。早期局限于一些简单的手术，比如组织的活检、肺大泡切除、小病灶切除、外伤的修复或出血的处理等，直到九十年代末到2000年初，国内才开始应用胸腔镜于肺癌的治疗，肺叶的切除和肺癌的根治性手术等等。我们医院也是差不多同期开展，1998年开始做胸腔镜的研究，在2000年左右可以做纯胸腔镜的肺叶切除。

经过十几年的发展，无论是国内还是全世界在早期肺癌的胸腔镜外科手术治疗方面都取得了长足的进步，无论是在镜下、还是在电视显示前操作，手术都取得了与眼睛直视下开胸手术相同的切除范围、切除效果，甚至效果更好。

现在我正主持一项在国内几个顶尖医院做的随机对照研究，是目前国际上病例数最多的一项对照研究。比较开胸手术与腔镜手术的效果，对早期肺癌的治疗效果两者是否相同，甚至胸腔镜手术的疗效更好。这个结果全世界都在期待，我们也收到了明年世界肺癌大会的邀请前去汇报相关研究结果，研究将在明年年终结题，取得研究结果。初步的数据结果看来结果很理想，两者效果没有差异的，具体的结果等明年结果全部出来再给大家汇报。

目前国内几乎所有的大型医院做胸腔镜的肺叶切除和淋巴结清扫已经没有问题，现在大家都在向难度更大的方向尝试。肺癌外科手术的方向之一是向扩大切除的方向走，对晚期的病人扩大切除病灶、对侵犯重要结构的病灶需要扩大切除，沿血管，沿心脏的切除等。另一个方向是向微创的方向走，尽量将手术做小，尽量减少损伤，以取得跟开胸同样的治疗效果，更多地让病人获益，让病人在更好的生存质量下获得更好的效果。

丁香园：您首创的HATS双肺转移瘤切除术，这个手术的发明背景是什么？主要特点和优势集中在哪里？

龙浩教授：手辅助胸腔镜手术是一项比较有特点的手术。在上世纪末本世纪初我去澳大利亚进修的导师是澳洲最有名的一个胸外科医生，专门做肺癌的研究。我们查了很多文献，发现肺转移是胸腔镜的手术禁忌，因为肺转移瘤病灶小，且常常多发，而胸腔镜手术是希望以较小的创伤完成手术，但很遗憾的是胸腔镜手术后病灶切不干净。美国和丹麦都有研究者在从事这项工作，发现胸腔镜手术做完再开胸还有1/3病灶遗留下来了，所以肺转移几乎是胸腔镜手术的禁忌。

但是欣慰的是上世纪末1998年，意大利的一个医生Menno发明了另外一种手术方式。之前的手术缺陷是手不能伸进胸腔内，无法发现小病灶，于是他首创在镜筒的支持下把手伸进去胸腔，摸到两侧病灶，再切除病灶，这样病人就可以取得很好的效果。当时我在澳大利亚进修时，由于亚洲人比欧美人身材小，所以我导师做的手术基本上都是由我手伸进去做的。

回国后发现了这个手术的一些弱点，因为不同的人种，手术的损伤和切口方式是有差异的。于是我们改进了我导师和Menno的手术方式，创造了新的术式。我们通过胸肋三角存在的天然腔隙，进入双侧胸腔，能不损伤膈肌和其他结构，同时把双侧的病灶都切除。这是一大优势。

另外一个优势是：在近几年我们做了超过100例的病人，通过初步的总结发现，这些肿瘤转移的患者的五年生存率超过了50%，也就是说以往认为肺转移的病人活不了不久，但是通过我们的手术切除后有一半以上的病人可以活到5年以上，这一结果与国际其它他外科医生的水平是平行的，甚至更优。我们的研究还在进行，部分结果已经在国际胸外科最权威的杂志ATS上发表，接下来相关的手术录像以及在影像方面等一系列的结果都会在相关杂志上会发表。

丁香园：您的这项研究，入组条件以及患者原发灶的情况是怎么样的？

龙浩教授：这些病人的原发病包括肠癌、鼻咽癌、肾癌等等。同时肺转移的手术原则也很明确：

第一，原发病灶必须已经被控制，就是说原发病灶已经被清除，没有残留。

第二，除肺转移外其他地方没有转移病灶，即使有也是能被控制的或已经被控制。

第三，肺转移患者的术前评估时必须是转移病灶可全部切除。同时，是允许复发后多次手术的，国际上有报道通过经过5到6次的手术，而术后效果都很好的。

所以说，只有通过外科手术能达到根治性治疗的效果情况下，做这项手术才能取得很好的效果。如果已经全身广泛转移再做肺转移的胸腔镜手术是不合适的。因此这项手术是对转移瘤的患者选择性获益的，并非所有的肺转移患者都可以进行。

活在当下

昨天见了广州复大的牛博士（执行院长），他的意思是：活跃的主肿瘤留在体内肯定是不好的，对外科不耐受、中晚期、位置不好的，微创会是一个比较好的手段；并且说，肿瘤5公分以下，保证95%不复发（原位复发），副作用很小，而且可以控制。

当然每个专科的医生都是说他们自己的好，还需进一步论证。

活在当下

活在当下 发表于 2012-12-14 13:55
昨天见了广州复大的牛博士（执行院长），他的意思是：活跃的主肿瘤留在体内肯定是不好的，对外科不耐受、中 ...

牛博士说的是氩氦刀，下来我们还会咨询南方医院的张积仁教授，看看他是什么意思。

渴望救父亲

活在当下 发表于 2012-12-17 00:08
牛博士说的是氩氦刀，下来我们还会咨询南方医院的张积仁教授，看看他是什么意思。

前辈，我时刻关注您的帖子。因为我爸主病灶附近也还有点儿。我一直想用微创给他做了去。但有的医院说做了就麻烦了，也不给解释什么意思。等1月份去复查再看看。祝前辈问诊顺利，心想事成！

活在当下

渴望救父亲 发表于 2012-12-17 08:43
前辈，我时刻关注您的帖子。因为我爸主病灶附近也还有点儿。我一直想用微创给他做了去。但有的医院说做了 ...

捅马蜂窝的说法没有临床研究和统计！如果成立的话，那很多“被误诊为”晚期病人的做了手术或晚期病人最后无计可施后，医生还是会对主肿瘤做了处理（通常是放射性治疗），那么这些病患是否病情更快恶化而死得更快！

所有方案都耐药后，医生通常会对主病灶采取放射性治疗（伽马刀，TOMO，粒子植入等）；但这个时候最多是姑息，有效的话，拖不了多少日子，甚至因放射性副作用（通常是放射性肺炎）变成压到病人的最后一根稻草！

趁稳定做处理的目的是减轻癌负荷，趁靶向或化疗有效，利好后续的治疗，延长耐药期，最终达到提高PFS或OS生存期的目的。微创的研究（或说法）是凋亡的癌细胞反过来变成抗原，可以抑制肿瘤的生长，我正在多发咨询这种说法有没有临床统计。