【讨论】关于肺癌的思考：医学干预对NSCLC肺癌到底有多大的价值？

gexiaom

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作为ICU的医生，请先认真阅读双磷酸盐（伊班膦酸钠是该类药物的一种，不知左来是什么）的说明书。伊班膦酸钠的适应症是用于伴有或不伴有骨转移的恶性肿瘤引起的高钙血症。并不能防止癌细胞骨转移！其止痛效果也是因人而异的，如果结合放疗，止痛效果会好些。

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其实我对我们国家临床数据的真实性抱有怀疑的态度！无论去各个医院进修、培训，还是去参加专业会议，感觉各家推出的数据，水分颇重。理由1、我曾经去过国内一个军队医科大学的第一附属医院进修外科，当然手术他们也是做得挺好的，但是手术的指征还是放得挺宽的，在部分不是很适合做手术的病例，也能大刀阔斧的上，个中奥秘值得玩味； 2、术后追踪回访基本没有开展，这些肿瘤患者术后每个阶段的生存统计数据，不知道是没有人去做还是被忽略了，我向老师们请教，也被委婉的推辞。所以，当初我就有个想法，临床医学既然是门经验科学，国家有庞大的病员数量，我们完全可以利用好这笔生命资源！要做好这个工作，只有一个部门可以做到，就是卫生部！可惜的是，我们这个管理部门没有在这方面作为！我们可以设想具体办法：通过建立一个网站，网站里为各家医院划分出一个单元，把每一种疾病分门别类进行划分，主要针对性肿瘤，要求术前的诊断、分期、术后诊断、分期，手术方式，术后后续治疗方式，术后每一年生活质量以及生存时间进行登记，还要记录患者及其家人的联系方式，将每一个病人的追踪观察落实到具体的医院。这样既可以了解每个医院的医疗质量，又能从全国范围的角度了解一种肿瘤的生存率，对从宏观上制定肿瘤的治疗策略，或许会有一定的帮助，也能对我们专业技术人员学习有帮助！同时对弄虚作假的现象也能起到的遏制作用。有人会说，可能有的医院不合作，或者不认真完成。这个担心完全没有必要，因为卫生部可以把这个工作和医院的级别评审结合起来，或者像以前的计划生育工作一样，一票否定！如此，我相信，我们的统计数据会在国际舞台上让人不得不信！

gexiaom

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1 减少肺癌死亡率最有效的方法是降低吸烟率，这在发达国家已经是证明了，比如何治疗手段的创新都跟有效。
2 目前还没有可靠的肺癌早期筛查手段。做不到早诊断，就不能提高手术率，提高生存率就困难。但CT，pet在若干年后会不会大量普及以至于可以可靠用于筛查？
3 早期肺癌的立体定向放疗可以获得与手术一样的结果，那是一个技术上比较成熟，临床上有待验证的治疗手段。加以时日，肯定会挽救很多患者。
4 TKI是比较容易合成的化学药，过了专利保护期一定在价格上不比降糖药高多少，如果能在辅助治疗阶段证明其使用价值，还能提高更多的生存率。

总之，道路是曲折的，前途是光明的。
当然，医生不是上帝，生命也不可能永恒。

gexiaom

楼主跟帖
呵呵，原来兄是纠结于些许的技术进步：
一、美国经过漫长的科学与工业的抗争，于1985年吸烟率大幅下降为20%，这种控烟措施在20年后开始显现，肺癌发病率增长得到控制。但是在中国这个过程由于体制原因要更为艰辛！
二、寻找可靠的早诊手段任重道远，即使是低剂量CT，其作为筛查手段的安全性也要进一步评估，何况PET，更不要说其可怜的敏感性与事实上经济原因的可能性！
三、假设你找到早期肺癌，即使是1a期生存率也非常可怜。
四、TKI的价值基本在于肺癌的姑息治疗，最终没有不耐药的，只是时间问题，所以它的价值在于暂时的症状改善和短暂的生命延长。

另外医学的目的是缓解痛苦、减少或者消灭致死性疾病的寿命损失而已！

gexiaom

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1. 改变体制很为艰辛但并非不可能。25年前联产承包责任也需要莫大的勇气甚至是抱着杀头的勇气，今天Capitalisme已经泛滥成灾。可见体制要变还是有可能的。
2. 早期肺癌Ia期生存率可怜，何以见得？未免太悲观了吧。
3. 所有的化疗都会有耐药问题，但乳腺癌，结直肠癌的辅助化疗依旧取得了很大的成绩。所以这不是否定的理由。肿瘤系统治疗的发展过程向来都是先用晚期患者，逐渐扩大到辅助期或新辅助期的。而大部分化疗药物要能取得生存增益，大部分时候都是在辅助治疗期获得的。类比一下Trastuzumab的作用机理和临床效果，是不是应该更乐观一点呢。

gexiaom

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这种对医学干预的反思某种意义上说也是对科学技术本身的一种反思，科学技术是第一生产力，这句话现在重新审视可能未必如此吧，多少有点过分夸大了科学的作用，人类社会发展到今天遇到的各种问题，环境污染、能源耗竭、人口膨胀等等与科学的发展是密不可分的，我们尊重科学，但也不是一味的崇拜，确实有很多人在反思科学给人类带来的各种灾难，但是我不是反科学的，我是热爱科学的，但是科学的发展也是有迹可循的，科学的发展也不能脱离自然法则，核武器是科学，那人类就必须为这种科学付出代价，塑料的使用是科学，人类也必须忍受白色污染的痛苦......

医学的发展提高了人的寿命，这是进步，但是也曾有人说过医学的进步是对自然法则的最大的破坏，虽然我并不这么极端，但我也会去反思我们的一些医疗行为，这是一个非常复杂的哲学问题，脑袋太小，想不明白。但有些医学伦理的问题已经取得了一些共识，生活的质量，生命的尊严在医疗行为中越来越得到体现，一些国家通过了安乐死相关的法律，这就是一个例子。

对于恶性肿瘤的治疗我们只能寄希望于科学的发展，医学的进步，但在现有的科学技术水平下，患者的生活质量，患者的尊严等等也是我们必须考虑的。有的人求生欲望非常强烈，愿意忍受巨大的痛苦换来生命的延长，作为医生要理解和支持，但有的人更加愿意安详的离开，对于这些人作为医生同样要理解和支持，或许这就是尊重的具体含义吧。肿瘤科的医生做久了，未免会觉得悲观，对于死亡未免会有些麻木，这些都是人的本性，努力克服吧；但是各种人为了小集团的利益夸大药物的疗效，过度治疗等等就是道德问题了，需要规范，惩戒。

gexiaom

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任重而道远，唯有不懈，毕竟这些年先是分子靶向然后免疫细胞，至于疫苗先不做评论，单靠放化疗也不是办法，还是要考虑患者生存的。

gexiaom

讨论跟帖24
循证医学已经证明化疗+分子靶向治疗让晚期肺癌患者获得生存获益，怎么用5年生存率谈事？