【讨论】关于肺癌的思考：医学干预对NSCLC肺癌到底有多大的价值？

gexiaom

刚刚看到一组数据，从1975到2003肺癌的总体五年生存率变化不大，只是从13%增加到16%。其实也不惊讶，肺癌的五年生存率主要依靠早期肺癌手术后获得，不能手术者很少能够活到五年。然而手术进步主要局限在技术领域上的革新，很少能转化为生存获益。这近三十年来的生存率的微弱提高主要源于化疗锦上添花的效果，少数情况下也有非手术肺癌患者从同步放化疗获得的受益。

　　在手术基础之上进一步提高肺癌术后患者预后的主要是术后化疗，因为可手术肺癌患者有一半以上最终因术后五年内的肿瘤复发或者转移而治疗失败。其中原因考虑是手术时候患者全身已经存在难以发现的小转移，或者手术区域淋巴结清理不彻底。靶灶区域瘤细胞残留。根据细胞毒药物的作用原理，使用阻碍细胞繁殖的化学物质可以杀灭这些瘤细胞。这个设想后来通过大规模人群的临床试验得出了有统计学意义的结论。根据IALT试验的研究，所有可手术肺癌术后辅助化疗的生存获益大概是五个百分点。
　　至于为啥化学治疗只改变了高达50％以上的五年内复发者中大概十分之一不到的患者的预后，而不是改变全部的预后。其原因在于肺癌的异质性，不同个体间的异质性，基于这种对化疗是否敏感，或许可以把肺癌称为化疗敏感性肿瘤和化疗不敏感性肿瘤。事实上肺癌细胞对化疗的敏感度是一个连续的谱系，有些可以完全杀灭，有些则完全没有效果。其分子机制，可能源于癌细胞核酸和蛋白质水平的耐药结构的存在。
　　由于可手术病人的限制，实际化疗对总体肺癌人群五年生存率的贡献为1.75%左右，也就是说大约这么多的肺癌术后患者在必然要复发的情况下由于化疗的介入，使得肺癌没有在五年内复发。
　　至于放射治疗估计对肺癌五年生存率提高的贡献在0.5%以下，因为事实上选择做放射治疗者还是比较少的，而且多也是姑息减症治疗的患者，显然后者很少能活过五年。
　　如此就根治性疗效而言，大约总体肺癌的15%左右的患者可以获得这种疗效，对这种疗效产生重要影响的治疗方法是：手术，他们贡献了超过10%的作用，手术+药物（或者放疗）贡献了约3.5%，其它属于惰性肿瘤的肺癌能活过五年的不超过1%，几乎没有自我消退的肺癌。

　　所以即使是先进水平的医疗条件肺癌的五年生存率也只有15%，这个数值在我国平均大概是10%，相信大型肿瘤中心或胸外科的数据肯定等于或者超越各期的平均五年生存率的。剩余的85%，加上五年后复发的一小部分大约5%共90%最后还是要死于肺癌的。这90%以上的患者最终接受的主要还是姑息性治疗，其中约75%从一开始就接受的就是姑息性减症治疗。
　　就姑息性治疗而言，药物治疗和放射治疗是主体，比如三期肺癌的标准治疗手段就是同步放化疗。姑息性治疗手段的疗效在于控制和缓解造成病人身心痛苦癌性相关症状，延长生命。比如通过有效的化疗可以控制胸水、咯血、咳嗽登症状。姑息性放疗对骨转移。脑转移的症状控制有效率颇高。放化疗以及内科药物治疗等姑息治疗是缓解癌性相关症状群的主要手段，提高了生存质量，甚至在部分病人可以获得延续生存期的结果。
　　但是这些接受姑息性抗癌治疗的患者仅仅不足40％可以获得延长寿命数周或者数个月以上的效果。如果没有做药物敏感性筛选，很多病人的抗癌药物治疗是无效的。如果抗癌治疗没有效果，化疗和放疗只会是在雪上加霜，机体免疫力会受到进一步的医源性打击。分子靶向的疗效有分子和临床参数可以预测，而化学药物治疗缺乏成熟的分子标志物。至今化学治疗的有效率最高不会超过50%，所以抗癌治疗最多会使约40%的姑息性治疗者获益。

　　内科药物或者其它的整合治疗方法是确认抗癌治疗失败后肺癌患者可以获得的最好治疗方法，接受最佳支持治疗的病人一样可以比放弃治疗者获得生存期和生活质量上的提高。虽然这些人绝大多数不可能有五年以上的生存期：他们或者由于癌症本身被夺去生命，或者死于衰老性的其它各种疾病，最终能活过五年的只占很少数，不会超过１%。

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本文旨在抛砖引玉，引发关于肺癌的反思欢迎大家思考这个问题！！

国内报道的数据大概肺癌的整体五年生存率在8%~14%，而中国肺病研究的可靠中心，我们敬爱的钟南山教授所在的中国呼吸病研究中心之一的数据是10%，数据差异估计和病例选择有关，某国内一流肿瘤中心的一个极为低调且令我敬佩的某外科教授个人的数据要远远高于国外的数据，也是病例选择的结果，当然不能说手术技术有个体差异，有时候会很大，但手术效果的瓶颈是一个客观事实。我曾有幸参观该教授的手术，做得极为细致且令人感动，但是手术技能对手术生存率提高的瓶颈问题是一个客观现实！
对于肺癌手术，我所知道的最值得敬佩的教授之一是周清华教授。

gexiaom

讨论跟帖1
楼主应该把目光放的更长远一些，毕竟现在有了分子靶向，有了组织学预测，有了新的治疗方法比如说免疫治疗。与以前相比，进步还是很大的，肿瘤治疗的步伐是在向前，也许50年以后所有肿瘤治疗就像治疗感冒一样也说不定呢。个人观点，仅供参考。

gexiaom

讨论跟帖2
请先提供一下您上述所述数据的来源或者是引用哪篇参考文献，或引用哪里的数据报告，然后再予讨论，谢谢

gexiaom

楼主跟帖
其实不需要列举参考文献，如果您从事的肺癌治疗的话！
这里只是结合目前肿瘤治疗的进展和实际水平，大致估算一下肺癌治疗价值的现状，属于宏观性的描述。不是任何东西都要去开展大规模的实际试验或者调查，本文内容只是来自结合现有各种本人阅读过的文献及实际体会的估算，目的只是想从宏观的角度和前人没有给出数据的情况下对肺癌治疗中最关键的问题给出一个思考！
我们一直在努力，可是我们努力的价值何在？这是本文要思考的！

gexiaom

讨论跟帖3
道听途说而来，就去讨论？如果您真是从事的肺癌治疗的话，就应该知道这些数据的来源。要有证据，不是凭听说。

gexiaom

讨论跟帖4
围观一下。就数据而言，当然没有调查就没有发言权，但大体宏观上的东西还是可以研究的，还是支持楼主话题，对现状进行反思。

gexiaom

楼主跟帖
基于数据说话没错，但本文也并非是空穴来风。而且不是任何论点就一定要列举一大堆数据才能讲出来，也不是循证可以解决一切，我们在治疗疾病的时候也应该有思想！

gexiaom

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还是期待楼主提供数据来源，谢谢。