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发表于 2017-9-19 12:53:01
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来自： 中国上海
临床问题：雾化药物有哪些？何时用？如何用？
目前雾化药物主要有湿化祛痰药，支气管扩张剂，吸入用激素，抗菌药物，以及一些全身性用药雾化制剂。
本文就临床常用的雾化药物做一简单总结。
湿化祛痰剂
黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并常使肺功能损害加重，诱发感染，类药物主要作用是化痰，以利于痰液排出。
生理盐水 5 mL 每次
一般用于气道湿化或者诱导痰排出，目前对使用高浓度盐水还是低浓度盐水尚有争议，个人觉得因为雾化吸入后会浓缩，因此用低浓度盐水可达到诱导痰的目的。
无菌注射用水 5 mL 每次
一般也是用于气道湿化而起到祛痰的效果。
α-糜蛋白酶 2.5 ～ 5 mg 加入盐水 5 ～ 10 mL 每次
该药物是一种蛋白酶，能分解痰液中得黏蛋白，能降低痰液的黏稠度使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并且偶可导致过敏反应，已较少使用。
碳酸氢钠 2 ～ 5 mL 每次
其本身主要是静脉滴注后治疗代谢性酸中毒，碱化尿液或者口服治疗胃酸过多，或者用于巴比妥类、水杨酸类以及甲醇中毒患者。应用于雾化治疗是因其能降低痰液 pH 值，从而起到祛痰效果。
主要用于吸入性肺炎，已有多篇报道证实可以应用于真菌性肺炎或者 AECOPD 患者。
注意：
碳酸氢钠说明书上没有雾化吸入治疗的，还有其虽然能降低 pH 值，但是也能生成二氧化碳可能加重 COPD 等患者的二氧化碳潴留。
溴己新——必嗽平 2 mL + 5 mL 盐水每次
为半合成的鸭嘴花碱衍生物，有较强的溶解黏痰作用，可使痰中的粘多糖纤维素或粘蛋白裂解，降低痰液粘度；还作用于气管、支气管腺体细胞分泌黏滞性较低的小分子粘蛋白，改善分泌的流变学特性和抑制粘多糖合成，使黏痰减少，从而稀释痰液，易于咳出。
其还可促进呼吸道黏膜的纤毛运动，并剌激胃粘膜，引起反射性恶心，从而发挥祛痰作用。
盐酸氨溴索 2 ～ 4 mL 即是 30 ～ 60 mg 每次
注：其说明说上没有说有雾化制剂，但是临床上常用。属于超说明书用药，需谨慎。
支气管扩张剂
主要用于喘息的患者平喘用，主要有短效的 β2 受体激动剂、长效的 β2 受体激动剂、非选择性的 β 受体激动剂、抗胆碱能药物。
β 受体激动剂是治疗哮喘的主要药物，正确使用按需使用 β 受体激动剂并无危险，其药理作用主要与气道平滑肌细胞膜上 β2 受体结合激动该受体使平滑肌舒张松弛。
β2 受体激动剂同时也能抑制致敏肥大细胞释放组胺、LTC4、LTD4 、PGD2 等介质（特别是沙美特罗和福莫特罗）；福莫特罗能拮抗上皮细胞收缩减轻水肿；对淋巴细胞有调节作用；沙美特罗能抑制巨噬细胞释放血栓素等减少气道炎症反应，吸入 β 受体激动剂的同时应用抗炎治疗。
理想的抗胆碱能药应是气道选择性强、副作用小、临床应用疗效确切的药物，目前市面上的抗胆碱能药主要是阿托品的溴化季胺吸入制剂，由于其是水溶性的不易透过生物膜而入血少，从而减少副作用。
短效的 β2 受体激动剂：沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）。
沙丁胺醇 100 μg ～ 200 μg 每次，可以 20 min 重复使用。如果是慢性频发者可以用 200 μg ～ 400 μg 每次
本药可以迅速缓解哮喘急性发作症状，属于 politiek 分类 4 类药，但是长期使用会使 β2 受体低敏疗效降低，为避免这种低敏现象可以有计划地与其他类型的平喘药交替使用，不应盲目加大剂量。
不良反应：
其不良反应主要会引起骨骼肌震颤好发部位在四肢和面颈部，一般较轻重症可影响生活和工作；如果超量的话可以引起窦性心动过速；引起代谢紊乱主要引起血乳酸和丙酮酸升高。
糖尿病患者要注意，还可能有低血钾；动物显示有致畸作用，妊娠早期慎用。
特布他林 250 μg ～ 500 μg 每次
与沙丁胺醇相似，作用较沙丁胺醇弱。
长效的 β2 受体激动剂：沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol）。
福莫特罗 4.5 ～ 9 μg 每次
福莫特罗支气管扩张作用强而持久且起效迅速，属于 politiek 分类 1 类药，不良反应主要有震颤、心悸、心动过速。
沙美特罗 50 μg 每次，重症可以用 100 μg
沙美特罗为沙丁胺醇的衍生剂，其效果较沙丁胺醇强，起效缓慢但是作用时间长，属于 politiek 分类 2 类药，除了扩张气道作用之外，还能一直组胺诱导的血浆外渗、炎症细胞浸润以及抗原引起的肺组织组胺和白三烯释放起到抗炎作用，其不良反应除了震颤心悸外还有头痛。
非选择性的 β 受体激动剂：异丙肾上腺素（isoprenalin）和肾上腺素 (adrenalin)。
异丙肾上腺素 20 μg，每喷 1 ～ 2 喷每次，svn 也有 0.25 mg ～ 0.5 mg 加入 5 mL 盐水
注意：
异丙肾上腺素对 β1、β2 均有明显的激动作用，既有明显的支气管扩张作用又有明显的心脏兴奋作用，其不良反应可诱导心悸和心动过速，还能诱发心律失常和心绞痛，心力衰竭患者可致心脏骤停。
肾上腺素由于其对 αβ 受体均有激动作用，对心脏有强烈的兴奋作用，目前逐渐被选择性的 β2 受体激动剂代替。
抗胆碱能药物：异丙托品（iprtropium）每次 40 ～ 80 g
对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。
其不良反应：有口干苦味感，咳嗽可能影响患者用药顺应性，由于其为非选择性的 M 受体阻断剂，可能因阻断 M2 受体而引起反常性的支气管痉挛，长期使用不会产生受体耐受现象，但是会增加气道对拟胆碱药的反应性。
一般要求停药 3 天后再做激发试验不然其气道反应性结果可能有误差。雾化时最好使用口含管含嘴而不要使用面罩避免药物直接作用于眼引起瞳孔散大和眼内压增高。。
混合制剂：异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍，但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。
注意：
这些药虽然可以配伍，但是其混合之后其空气动力学特性可能改变，温度、配置后的储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。
在临床上，经常见到将一些静脉用药如糖皮质激素、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不可取的。
目前市面上的混合制剂有：可必特（异丙托品与沙丁胺醇的混合制剂）
糖皮质激素
布地奈得药物浓度为 1 mg/2 mL，每次使用 1 ～ 2 mL，每日 2 ～ 3 次。
经气雾给出的药量中约 10% 沉积在肺部，成人分布容积约 300 L，儿童为 3.1 ～ 4.8 L/kg，显示其具较高的组织亲和力，可发挥强有力的局部抗炎作用，小剂量就能起到治疗作用。
雾化吸入布地奈得起效迅速，10 ～ 30 分钟即可发挥气道抗炎作用, 适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）β2 受体激动剂联合雾化吸入, 治疗效果更佳。
抗菌药物
抗菌药物的吸入治疗主要存在的问题在于雾化能不能达到病灶、达到病灶的药效浓度是否足够、非感染区域的抗菌药物沉积、以及抗菌药物直接排出到室内环境引起的一些耐药问题等。这些问题到目前为止都没有得到结论。
目前也有一些医院在用诸如阿奇霉素两性霉素之类的作为雾化吸入治疗。到目前为止，欧美国家建议用吸入气溶胶抗生素治疗的药物仅限于氨基糖甙类和多粘菌素类。
庆大霉素：其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。
两性霉素 B：气溶吸入时成人每次 5 ～ 10 mg ，用灭菌注射用水溶解成 0.2% ～ 0.3% 溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为 0.01% ～ 0.02%，每日吸入 2 ～ 3 次，每次吸入 5 ～ 10 mL。
目前，除妥布霉素（Novartis：TOBI）被 FDA 批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病，其余药物的安全性均未获得确认。
全身性用药
雾化用胰岛素，肝素，其他的还有雾化利多卡因，干扰素，血管扩张剂（比如硝酸甘油）等，目前处于研究阶段，均需要更多的实验数据来支持临床使用。
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发表于 2017-9-19 13:42:13
