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心存孝义的人

猫有九条命 发表于 2017-5-18 08:01
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猫有九条命

阿司匹林用药的7个细节，不可不知！

目前，为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用小剂量阿司匹林。但是，一项涉及6.8万名患者的调查研究发现：超过1/10的患者服用阿司匹林不当。

一、阿司匹林药效，男女有别

阿司匹林药效，男女有别：帮女性预防中风，为男人保护心脏。

阿司匹林能大大减低男性心脏病和中风发生卒的双重效果，但对45岁—65岁的中年女性而言，阿司匹林能帮助女性预防中风，却不能起到预防心脏病的作用。

只有那些超过65岁的女性，阿司匹林才有明显的双重预防效果。服用后发生中风和心脏病的风险可分别降低30%和34%。

绝经期前，没有高血压、糖尿病或血脂异常的女性，无需服用阿司匹林。

二、阿司匹林的应用剂量

急性心肌梗死发作早期：尽快嚼服300毫克阿司匹林，可使患者死亡风险减少23%；如果能与早期溶栓药合用，可使死亡率下降40%~50%。病情稳定后，患者应长期坚持服用阿司匹林，每日75~150毫克。

65岁以下的心房颤动患者：如果无器质性心脏病，无高血压、糖尿病、血脂异常，为了预防脑卒中，可以服用阿司匹林，剂量为每日300毫克。

而对于有器质性心脏病或有上述高血压等危险因素者，阿司匹林的有效性不如新型口服抗凝药，并且可导致较多的出血副作用。

三、高血压患者服用阿司匹林的时机

阿司匹林的副作用主要是引起出血。对于有活动性溃疡病的患者，可引起病情加重甚至消化道出血。

高血压患者应在通过使用降血压药物，使血压下降至140/90mmHg以下时，再开始使用阿司匹林。否则，如果血压未得到控制时使用阿司匹林，可能增加脑出血的风险。

四、阿司匹林肠溶片是餐前还是餐后服？

肠溶阿司匹林有一层耐酸的包衣，保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，减少胃肠道不良反应。

如在餐中或餐后服，阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，建议阿司匹林肠溶片最好在空腹服用，但是前提条件是选用肠包衣好的肠溶阿司匹林片。

五、阿司匹林是早晨还是晚上服？

有人讲，夜间血流缓慢，易生血栓，应睡前服用阿司匹林。又有人说，清晨是心肌梗死或脑卒中高发时段，阿司匹林应清晨服。实际上，这两种说法都没有科学根据。

阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7~10天（即血小板的整个生命周期）。从此角度来讲，每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。

如果夜间血压高，难以控制，需用多种降血压药物时，可将其中一种降压药物放在睡前服，并同时服用阿司匹林，这在一定程度上可加强降血压的作用。

六、时刻牢记阿司匹林的出血风险

低剂量阿司匹林长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血）等。出现这些症状应立即就医。

长期服用阿司匹林还可引起皮下出血。患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大。这些应引起广泛的重视。

阿司匹林服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。应提醒患者每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。一旦出现白细胞、血小板计数下降或血红蛋白降低应即停药。

另外，长期服用阿司匹林还能引起中毒。主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。

七、阿司匹林抵抗

阿司匹林抵抗，是指一些一直坚持服用阿司匹林的患者发生了脑卒中或心肌梗死。这种现象引起了学术界的关注和研究兴趣。但至今很难界定哪个患者的确存在“抵抗”。

不少学者认为，与其称这种现象为“抵抗”，不如称之为“无效”。不可因为这一不能明确界定的现象导致需用阿司匹林的心血管高危患者对使用阿司匹林产生怀疑和用药的延迟。

德国一位药理学专家说过，一个需要服用阿司匹林的病人，如果因为担心“阿司匹林抵抗”而拒绝服用阿司匹林，那才是最明确的“阿司匹林抵抗”。

一定好好的

猫，我刚才申请加入qq群了，可以审核通过吗？38870906

猫有九条命

留置针、CVC、PICC、输液港 4 大输液法对比


肿瘤患者长期行静脉化疗或脑转移伴水肿需频繁输入脱水药物时，外周静脉条件往往很差。当患者预计行长疗程化疗或有外周静脉穿刺困难，或者因恶性肠梗阻需行全胃肠外营养，这时可能需要建立中心静脉通路。

本文着眼于留置方法成本、维护方法成本以及并发症方面，将留置针、CVC、PICC、输液港等技术作比较，希望对肿瘤同道临床工作有所裨益。

CVC

中心静脉导管（central venous catheter），经由颈内、锁骨下、股静脉穿刺将导管插入到上、下腔静脉并保留，以提供便利的静脉通路。

费用：600～800  元，维护约  20 元/日
时间：2～4  周左右，时间长容易感染
部位：右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉

方法：专门培训的医护人员或手术时麻醉师完成。导管直接由颈内静脉插入上腔静脉并原位固定。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后  0～10 U/mL 肝素盐水 10 mL 封管。

优点：操作难度小。
缺点：留置时间短，脱出危险性大，护理不方便，舒适性差。

并发症：气胸、血胸、气栓、血肿，臂丛神经、胸导管损伤，导管异位、折管，心肌穿孔、心律失常、动脉穿孔。
血栓相关风险：高
感染相关风险：最高

PICC
外周静脉植入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）是由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期（7 天～1 年）的静脉输液治疗。

费用：2000～3000  元，维护约 70～80  元/次
时间：数月，可长达  1 年
部位：肘部，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉

方法：专门培训的医护人员完成。多使用  Seldinger 穿刺方法，由导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。输液时针头直接插在肝素帽。输液后用生理盐水  10 mL 脉冲 0～10 U/mL 肝素盐水 20 mL 封管。不常用建议每周冲洗换药一次（20 mL NS冲管，肝素盐水 3～5 mL 封管）

优点：相对便宜，操作护理相对简单，给药方便，不影响正常的活动。
缺点：每周换药，容易感染及形成血栓。

并发症：心律失常、  动脉穿孔、空气栓塞（罕见）、折管、心肌穿孔。
血栓相关风险：高， 40%  甚至更高
感染相关风险：高

输液港
输液港（implantable venous access port，PORT）是完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

费用：6000～8000  元，维护约 200 元/月
时间：可长期使用，适合  6 个月以上的治疗需要。
部位：前胸皮下，锁骨下静脉

方法：多由麻醉师手术室局麻下完成。输液港放在前胸皮下，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。将蝶形针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。输液后先用  NS 20 mL 脉冲，50～100 U/mL 肝素盐水 5 mL 封管。不常使用，建议每 4 周冲洗一次（20 mL NS 冲管，肝素盐水 3～5 mL  封管）。

优点：长期使用总体费用不增加，可用于血样采集，美观方便，可以正常生活和工作，目前恶性肿瘤化疗包括长期肠外营养治疗患者的最佳方式。
缺点：置入成本高，置入和取出都有创伤。

并发症：导管异位、导管与  DDS 衔接脱落并造成导管进入上腔静脉或右心房、心律失常、 动脉穿孔、空气栓塞、折管、心肌穿孔。
血栓相关风险：较低
感染相关风险：低

静脉留置针
费用：60～80 元/次，维护约  20 元/日
时间：72～96  小时
部位：四肢浅静脉（首选前臂）

方法：常规操作，护士完成。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后 50～100 U/mL  肝素盐水 5～10 mL 封管或专用封管液脉冲式正压封管。

优点：操作难度小。
缺点：留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注。

并发症：皮下血肿
血栓相关风险：低，不严重
感染相关风险：低

与奇迹同行

谢谢楼主的帖子，获益匪浅，会收藏起来多研读。向楼主学习多研究，希望奇迹也能发生在我爸爸身上。

盼好起来

请问2992和阿西医院能开吗？在医保范围吗？

猫有九条命

什么是PD1、PDL1免疫疗法？看完你就懂了

自2015年首个PD-1抗癌药nivolumab进入美国临床使用，到现在已有2年多了。

目前PD-1/PDL1单抗虽然在国内还未批准上市，但无论是国内还是国外的肿瘤大会上都越来越多地提到免疫疗法，提到PD-1/PDL1。

借此机会，给大家介绍一下究竟什么是PD-1免疫治疗。

PD-1（programmed  death  1，程序化死亡分子）是免疫细胞T细胞表面的一种受体蛋白，它会与肿瘤细胞表面表达的一种蛋白PD－L1发生作用。

看到这里，有人又会困惑了，PD-L1又是什么？

PD-L1，英文全名  programmed  cell  death-Ligand  1，又称细胞程式死亡-配体1。

PD-L1蛋白正是PD-1的配体，与免疫系统的抑制有关，可以传导抑制性的信号。PD-1和PD-L1一旦结合便会向T细胞传递一种负向调控信号，诱导T细胞进入静息状态，减低淋巴结CD8+  T细胞的增生，让其无法识别癌细胞，并且使T细胞自身增殖减少或凋亡，有效解除机体的免疫反应，因此癌细胞可以肆无忌惮地生长了。


光看上述的两个概念，很多人可能仍然是云里雾里。我们谨以上图作个简单的解说，免疫细胞T细胞，就好比是我们人体内四处巡逻的“警卫队”，当我们感染外来病原体或罹患肿瘤时，它能立刻识别并启动杀伤防御系统，控制疾病保护机体。

但是呢，肿瘤细胞也是非常狡猾的。一些肿瘤细胞会携带有一些起到“面具”作用的蛋白质，当它们与正常细胞混在一起，就可以躲避T细胞的捕捉了。而所谓的PD-L1就是这些具有“面具”作用的蛋白之一。

当PD-1和PD-L1结合之后，T细胞遇见肿瘤细胞就会手下留情，非但不会杀死肿瘤细胞，甚至让肿瘤细胞继续在人体内休养生息。

也就是说，如果我们可以想出一些办法阻止PD-1和PD-L1的相遇和结合，那么肿瘤细胞仍然难逃灭亡的厄运！

基于这一机制，科学家们灵机一动，如果以PD-1或PDL1为靶点设计合成出一些抗体制剂（人源性单克隆抗体制剂）分别与PD1或PDL1蛋白结合，就能阻断原来两个蛋白的彼此连接，从而就能打断这一通路，那么T细胞就不会被蒙蔽双眼而出现消极怠工的现象，从而可以让T细胞重新对肿瘤细胞发起总攻。

也就是说，有了这些单克隆抗体，肿瘤细胞的好日子总算是到头啦！

于是PD-1抗体抑制剂及PDL1抗体抑制剂就此诞生了！众所周知，对于许多晚期肿瘤患者，用药限制极大，除了传统的放化疗，可选择的药物并不多。

PD-1抑制剂的出现，正如炎炎夏日中的一场阵雨，来得甚是及时、给力，给许多无药可用的晚期癌症患者带来了很大的希望！

目前，已经上市的PD-1抗体抑制剂主要有两种：Opdivo和Keytruda。美国FDA已经批准其分别用于黑色素瘤的一二线治疗，转移性非小细胞肺癌的二线治疗，还有其他一些癌症。

更不用提，PD-1抗体正在进行中的数百个临床试验，覆盖了几乎所有的癌症类型，所以PD-1单抗的应用前景可谓极其光明。一定能将人类的肿瘤治疗带入新的治疗征程。

猫有九条命

PD-L1的表达


正常情况下，PD-L1在免疫细胞中也有表达，如T细胞、B细胞、髓系细胞和树突状细胞，活化后PD-L1表达上调，在炎症环境下成为实质细胞。多种肿瘤可以表达PD-L1，如NSCLC、黑色素瘤等，不同肿瘤或组织学类型PD-L1表达不同，而且PD-L1的表达随着肿瘤进展有所上调。

PD-L1在肿瘤细胞的表达机制有两种，组成性广泛（固有）表达和适应性聚焦表达。固有表达是因为致癌基因信号通路改变引起的PD-L1的组成性表达，表达恒定。适应性聚焦表达是在免疫细胞分泌的促炎症因子如IFN-γ的作用下表达，是动态变化的。这两种表达机制不排斥，PD-L1的固有表达可在炎症因子作用下表达上调。

早期研究显示，PD-L1的表达与PD-L1/PD-1抑制剂的疗效相关，随着PD-L1表达升高疗效增加，疾病控制时间延长，而且预后改善。

PD-L1检测的临床价值


目前市场上有四种单克隆抗体，这四种单抗检测是否具有可比性，是否可以通用？检测技术是IHC，一种仪器是Ventana，一种是Dako，而且评价细胞有肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞，因此在评价免疫治疗时要考虑单抗药物、检测方法、cutoff值等信息。现在，50%高表达仅限于默沙东的检测方法，至于是否与其他方法通用，目前缺乏循证医学证据。

罗氏单抗药物是Atezolizumab，靶点PD-L1，PD-L1  ICH检测使用Ventana  SP142，评价的细胞是肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞，cutoff值定为1%、5%、50%。III期OAK研究显示，PD-L1高表达人群倾向于从Atezolizumab治疗中获得更大的OS获益，而且随着表达率的增高，获益更大；在PD-L1阴性亚组中，Atezolizumab相比多西他赛未能提高ORR。

施贵宝的Nivolumab靶点PD-1，检测使用Dako  28-8，cutoff值是1%、5%。III期CheckMate057研究显示，PD-L1的表达水平与非鳞NSCLC患者从Nivolumab治疗的OS获益呈正相关。III期CheckMate017研究显示，Nivolumab在鳞癌患者中的疗效与PD-L1的表达水平无关。

第三个是Pembrolizumab单抗，靶点PD-1，PD-L1  IHC检测使用Dako  22C3，评价的是肿瘤细胞，cutoff值是1%、50%。III期KEYNOTE010研究显示，PD-L1高表达人群接受Pembrolizumab治疗后死亡风险下降更多。PD-L1表达对Pembrolizumab至关重要，PD-L1强阳性的患者甚至可以一线使用。

PD-L1检测的问题与挑战

PD-L1检测存在的问题有：生物学方面，如瘤间及瘤内异质性，干预治疗影响表达，以及细胞类型、染色部位等；检测技术方面，如不同的检测抗体和平台，不同的阈值；组织来源方面，组织类型，原发部位与转移灶，细胞学标本，标本质量等。这些可能会干扰PD-L1的检测结果，需要大量临床研究进行证实。

美国AACR、IASLC和4家公司联合制定了蓝印计划，目的就是比对四种单抗的检测结果。蓝印计划在39个NSCLC标本比较4个试剂检测的结果，在染色方面，28-8、22C3、SP263显示出相似的肿瘤细胞阳性染色百分比，SP142染色阳性的肿瘤细胞较少；4种试剂在免疫细胞的染色上一致性较大；在临床诊断方面，4种试剂完全一致的只占19%。

德国的一致性研究显示，4种试剂在肿瘤细胞染色之间的一致性较高，免疫细胞色一致性较差。

AZ比较研究对500例标本比较了28-8、SP263和22C3的肿瘤细胞染色，结果显示3种试剂之间的一致性较高。

2016年ESMO报告了迄今最大样本量的NSCLC  PD-L1检测数据，包括4784例NSCLC，研究得出4项结论：鳞癌和腺癌的表达分布相似；经治和初治人群的表达分布相似；原发部位和转移灶的表达分布相似；新鲜标本和存档标本的表达分布相似。

FDA获批的PD-1/PD-L1抑制剂对PD-L1的检测要求，对于不同肿瘤根据不同的循证医学证据批准，如Nivolumab二线治疗无需PD-L1表达检测，但建议补充诊断，Atezolizumab二线治疗也不需要PD-L1表达检测，Pembrolizumab一线治疗PD-L1≥50%，二线治疗≥1%。

未来晚期NSCLC的治疗模式面临着能否去化疗的问题，未来应该是高度选择的一线治疗中可能会去化疗，但是二线治疗中化疗可能还不可或缺。

展望未来


肿瘤的微环境非常复杂，涉及到肿瘤细胞、肿瘤微血管、免疫细胞以及肿瘤间质等，他们之间的关系都需要进行明确的相关性研究，未来需要基于肿瘤微环境免疫特征的生物标记物研究。2017年NCCN指南中，对于鳞癌和非鳞癌一线治疗还是推荐进行PD-L1检测，二线根据患者情况确定是否检测。

小结

PD-1/PD-L1抑制剂将改变NSCLC的治疗模式，如二线NSCLC治疗有了新标准，一线NSCLC标准治疗有高表达治疗的选择。在NCCN指南中，推荐一线治疗前检测PD-L1状态。研究显示，NSCLC  PD-L1的表达越高，临床获益越明显。

对于检测的一致性，三项研究均证实，3种PD-L1  IHC检测试剂（28-8、SP263和22C3）一致性非常高，而SP142一致性较差，但可以检测免疫细胞。

FDA批准的PD-1/PD-L1抑制剂中，Nivolumab和Atezolizumab二线治疗无需PD-L1状态检测，Pembrolizumab二线治疗推荐用于≥1%，一线治疗仅限于PD-L1≥50%。