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发表于 2013-1-13 01:01:50
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来自： 中国辽宁大连
常见肿瘤放射治疗观察要点和和处理原则
云南省肿瘤医院放射治疗中心
杨 毅
无论使用何种放疗设备进行放射治疗，都不可避免地使周围一些正常组织和脏器受到不同程度的照射。控制和治愈某种肿瘤所需的治疗剂量和周围正常组织的最大耐受剂量是放射治疗中的最主要矛盾。虽然根据多年的实验研究和临床经验，对正常组织的耐受剂量已有相对一致的数据。但因个体差异，尤其是个体差异事先无法预计，所以放疗反应有时也可以出现严重后果。一般说来，放射反应在放射治疗中允许存在并且很难避免、关键是应该尽量降低放射反应对人体功能的影响，决不能危及患者生命或者对人体功能产生严重影响。一般的放射反应是允许的，如皮下组织纤维变，肺照射后纤维变，腹部照射后轻度腹泻，脑照射后记忆力减退及头颈部照射后口干等，但是有些放射损伤，例如放射性截瘫、脑坏死、肺坏死、骨坏死以及肠穿孔等，因为会给病人造成极大的痛苦，甚至危及生命，应严格避免发生。 云南省肿瘤医院放疗科杨毅
影响放疗反应的主要相关因素
1.射线的种类、能量高低；2.照射部位,3.照射面积；4.照射方式（内照射和外照射）；5.照射剂量（总剂量,分次剂量，间歇时间等）；6.患者个体差异等。
放射治疗观察要点和和处理原则
一、 心理问题 放射治疗是一种对人体破坏性较大的治疗方法，病人的心理常发生复杂变化，研究证明: 疾病的发展与转归是受心理因素制约。了解放疗病人的心理活动规律，做好病人的心理护理，是保证放疗措施取得良好效果的前提。
1 放疗前病人的心理反应
1.1 恐惧心理 多表现为女性及青少年，怕放疗引起其它不良反应，严重地担心着放疗后对自己生活和前途的影响。出现意识范围狭窄、判断力减弱，甚至失去理智和自制力，还可能引起身体各器官及生化的一系列变化。
1.2 忧虑心理 多表现为中老年人，担心着家庭的经济生活，无价值感，悲观失望情绪，失眠，幻觉，表情淡漠、沉默寡言，甚至心理烦躁，行为粗暴。
1.3 反复心理 病人本应进行放射治疗，但由于病人思想反复，不愿接受放疗，幻想病情转化甚至自愈。延误了治疗最佳时机，以致病情发展而导致病情加重或死亡。
2 放疗后病人的心理反应
2.1 焦虑和恐惧型 病人看到放疗后脱发、皮肤变黑等放射反应，会再次表现悲观，对治疗价值失去信心，失眠、不思饮食、精神萎靡甚至消极抵抗，采取不合作的行为。
2.2 心理稳定型 病人性格外向开朗，认识事物比较客观，对疾病有一定的认识，自尊心强，能积极配合治疗，厌恶医生和家属过分安慰，认为安慰是对其自尊心伤害，希望同健康人一样受到尊重。
由于病人年龄、性格、文化修养、家庭环境及个性差异，疾病不同发展阶段等多方面的不同，临床诊治中病人的心里活动特点也存在不同表现，因此，应根据各自特点针对不同情况采取相应的护理措施。如放疗前、中、后不同阶段应采取不同护理措施。应主动和病人交谈，告诉其放疗性质，放疗中和放疗后可能发生那些问题以及碰到问题怎么办?使病人有充分的思想准备，了解病人焦虑原因，针对地进行解释和安慰，使病人正视现实，稳定情绪，获得安全感和对医护人员的信任，如果得不到治疗，将会影响放疗效果，加重情绪障碍引起不良后果等；
二 肿瘤自身的临床表现
常见肿瘤：肺癌，食管癌，乳腺癌，宫颈癌，卵巢癌，直肠癌，骨肿瘤等的临床症状，体征（略）。
三 急性放射性反应 指自放射治疗开始之日起3个月内发生的放射反应。
㈠ 全身反应 病人在放疗中和放疗后常出现乏力、食欲减退，恶心呕吐，有时合并白细胞下降、不同程度的贫血等。应充分休息，保证充足的睡眠。饮食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要确保饮食的高蛋白、高维生素、低脂，多食水果和绿叶蔬菜，既可以保证有足够的维生素摄入又能避免因治疗后胃肠运动减弱出现大便干燥。根据自身情况，做适当的户外活动和锻炼。给予健胃，止吐及镇静处理，重者给予补液、激素治疗，一般不必中断放疗。
1. 疲劳感 放疗后首先出现的就是多数病人感觉全身疲乏无力，不愿活动。
2. 骨髓抑制 骨髓中正在生长发育的中性粒细胞和生成血小板的巨核细胞对放疗极为敏感，许多放疗患者出现骨髓抑制现象，表现为白细胞计数和血小板减少，免疫功能下降，病人体质差，易患感冒。局部小面积放疗一般不容易引起病人的全身反应，大面积放疗如全脑，全淋巴照射等往往容易引起全身乏力，头昏，白细胞、血小板下降，一般只须加强对症支持，症状可逐渐缓解。
严重全身反应和白细胞，血小板明显下降，可考虑暂停或终止放疗。⑴密切观察患者的感染体征和体温，定期检查血象，如有血小板减少，应告诉患者注意观察皮肤、粘膜、尿和大便有无出血现象。⑵血小板<5×1010/L时应及时报告，不用抗炎药及阿司匹林。必要时输血小板，以防出血。⑶白细胞低于<3×109/L，时可延迟放疗。⑷血小板下降用巨和粒，复方皂矾丸；白细胞下降用强力升白片，瑞白等粒细胞集落刺激因子。
㈡ 急性放射性局部反应
1.急性放射性食管炎 多见于颈部及胸部肿瘤进行放射治疗的病人，发生在放射治疗7～15天后。临床表现：食管灼烧感，异物感，吞咽时胸骨后疼痛和梗阻感。对症处理，进软食，禁刺激性食物，疼痛严重时，含服2％利多卡因液，康复新，云南白药，思密达粉剂，鸡蛋清等。每日3次，—般5～7天临床症状大部分消失，不必中断治疗。
2.急性放射性肺炎 急性放射性肺炎是危害性较大的并发症。当肺组织受到20Gy以上剂量照射，即可造成肺组织永久性损伤，呈急性渗出性炎症，但此时大部分病人无临床症状，并随放疗结束后炎症逐步吸收消散。若病人合并肺部疾患，如肺部感染，肺气肿，随剂量增加则出现咳嗽、咳痰、气急等症状。此时X片往往显示和照射区相吻合的肺组织炎症表现。治疗上应强调预防和控制感染，使用吸氧、大剂量激素、抗生素,维生素联合，支气管扩张剂等对症治疗。若症状加重，治疗不及时或患者合并肺部其他疾病以及放疗合并使用大剂量化疗等，随着时间的推移，照射野内逐渐形成不同程度的进行性血管硬化和肺实质纤维化，一般始发于放疗结束后6个月，一年内达到最严重的程度。称之为放射性肺纤维化（晚期）。
放射性肺炎的形成与照射面积关系最大，与剂量及分割、机体因素、个体差异、有无慢性肺疾病与放射性肺炎的发生也有一定的关系。放疗前、中用ADM、PYM、VCR等抗癌药及吸烟也易促使放射性肺炎的发生。
3.急性放射性皮肤反应 放射线辐射作用引起放疗区的皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化、毛细血管扩张而引起放射性皮炎。临床表现根据严重程度可分为干性皮炎、湿性皮炎和溃疡性皮炎。干性皮炎：表现为红斑、色素沉着、毛囊扩张、毛发脱落、皮肤脱屑，自觉局部皮肤搔痒、灼热感；湿性皮炎：在I度基础上，出现明显的充血、水肿，水泡穿破后表皮糜烂、渗液；溃疡型皮炎：为过量照射所致，真皮层受损，可经久不愈，在正常治疗情况下是不应该出现的，严重者须植皮治疗。
预 防：⑴保持照射野皮肤的清洁、干燥、防止感染；⑵保持照射野界线清楚，切勿洗脱照射野标记；⑶照射野皮肤避免刺激，照射野内勿用手指搔痒，忌洗擦肥皂，禁贴胶布，勿剃毛，避免粗糙衣物摩擦。避免冷热刺激，勿吹风，日晒，禁止热敷，禁止用紫外线、红外线、激光等照射。勿涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酒、万花油、红汞等。
治 疗：⑴ 在上述预防的基础上外用康复新液+庆大霉素换药，勿使用酒精，胶布等刺激性物品。⑵ 有脱皮时且勿用手剥，抓痒。可选用1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉涂撒，并尽可能暴露局部皮肤。保持局部清洁，以防感染。⑶ 严重者可用1/4000呋喃西林溶液或维斯克溶液湿敷，暴露创面。⑷ 避免使用凡士林等其它的油脂类敷料。
4.急性放射性肠炎 易发生在腹部照射时，以恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻为主，放射剂量>5000cGy，可出现腹痛、里急后重及便血等。肛门粘膜及肛门周围皮肤对放射线敏感，易局部渗出、糜烂及继发感染。口服黄连素，氟哌酸，思密达，严重者可用思密达-金因肽混合液等保留灌肠。
5.全脑放疗的急性反应 表现为脑水肿、颅内压增高，头痛、恶心、呕吐，疲劳、嗜睡，给予甘露醇、地塞米松等脱水抗放射水肿等治疗，可缓解症状，其他慢性损伤表现为记忆力丧失、视觉异常等，无特殊治疗。
6.放射性脊髓炎 早期损害出现于放疗后数月内，病人低头、屈颈时出现电击样症状，向肢体或背部放射，约持续4-8个月，个别达数年。晚期可表现为脊髓横贯性损伤，多见于脊髓照射剂量≥5000cGy时，表现为下肢感觉异常，如灼热感或疼痛等，进而出肌无力，呈进行性，终至出现损伤平面以下截瘫，伴膀胱或肠麻痹。放射性脊髓炎要以预防为主，即给予合理的设野及剂量。急性期可即时给地塞米松，辅以神经营养、扩张血管药物，高压氧等治疗。
7. 放射性膀胱反应 放射性膀胱炎是由于各种放射源（放射性物质）对膀胱的放射性损伤，它可引起膀胱粘膜的弥漫性渗血。其主要症状是尿急、尿频、血尿。对轻、中度放射性膀胱炎，主要采用抗生素、止血等措施，如诺氟沙星、云南白药、凝血酶等。膀胱内局部治疗也有一定疗效。在放射性膀胱炎的症状中，以血尿最难处理。可用药物灌注膀胱来治疗放射性膀胱炎的顽固性出血。也可用高压氧治疗。
8.急性放射性胃炎 易发生在上腹部放疗时。临床表现：恶心、呕吐、食欲减退。应避免刺激性食物，服用维生素B6，解痉止吐药可缓解。
9.急性放射性肝炎 肝脏接受放射剂量达3300cGy时，特别是与化疗并用时，易发生急性放射性肝炎。一般发生在放疗后1-2个月，有的潜伏期达10个月。主要临床表现，除了恶心、乏力外，可见短时期内肝脏迅速增大，出现大量腹水，有时伴有黄疸．肝功能检查提示肝功能损害。目前尚无特效的治疗方法，主要以对症治疗为主，给予高蛋白、高热量饮食，限制盐的摄入，给予B族维生素、维生素C，较大剂量的维生素E和肝泰乐等保肝治疗。皮质激素可以试用，但作用尚不肯定。
㈢ 晚期放射反应(放射反应后遗症) 指自放射治疗开始之日起3个月后发生的放射反应。放射后遗症一旦发生则不可逆，重在预防，无法避免时应向患者及其家属交待清楚。
1放射性中耳炎、放射性龋齿；
2 放射性小肠、直肠，膀胱、食道、气管等穿孔；
3放射性皮肤、组织纤维化，皮下水肿，张口困难
4放射性骨髓炎、骨坏死；
5放射性颅脑神经坏死、放射性脊髓病；
6阴道狭窄，宫颈及宫体萎缩，卵巢功能消失。
㈣ 肿瘤放射治疗后的康复问题
1.全身反应及康复 病人在放疗中和放疗后常出现乏力、食欲减退，有时合并白细胞下降、不同程度的贫血等。因此患者疗后恢复中应充分休息，保证充足的睡眠。饮食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要确保饮食的高蛋白、高维生素、低脂，多食水果和绿叶蔬菜，如此既可以保证有足够的维生素摄入又能避免因治疗后胃肠运动减弱出现大便干燥。根据自身情况，做适当的户外活动和锻炼。
2. 头颈部肿瘤放疗后的康复 最常见的症状是口干、唾液分泌减少，甚至无唾液，口腔发粘、味觉减退。这是由于放射对唾液腺的损伤，而失去分泌唾液功能，由此而导致口腔内环境改变的缘故。口腔酸度增加利于细菌繁殖。患者自觉口臭、牙痛咀嚼困难，出现牙齿疏松、变黑、破碎断裂、形成残根。在放疗后的康复中要保持良好的口腔卫生习惯，餐后漱口、双氟牙膏刷牙。做叩齿运动，以促进血液循环。放疗后1～2年内应避免拔牙。当下颌关节及咬肌在照射野内时，放疗后易发生张口困难、张口疼痛，张口上下门齿距日渐缩小，严重时出现言语及进食困难。这是由于颞颌关节和咬肌纤维化引起，要注意每天进行张口活动练习，以避免上述症状的发生。
3.消化道放疗后的康复 当消化道器官受到照射时，发生消化道粘膜的放射损伤，出现消化道粘膜水肿、充血、腐烂、溃疡，表现为进食和吞咽疼痛、纳差和消化不良、腹胀、腹泻。治疗结束后随着水肿的消退，上述症状会逐渐减轻。放疗造成的后期损伤（消化道粘膜变薄、消化功能减退），常可导致上述症状反复发作。在日常饮食方面要注意以下几点：
1.进易咀嚼、易消化的软食。
2.避免进坚硬及油炸食物，以免造成消化道粘膜损伤、出血和溃疡。
3.避免进食辛辣和刺激性食物。
4.注意营养，进高维生素、高蛋白质及高热量的食物。
4.胸部肿瘤放射后的康复 胸部常见肿瘤有肺癌、食管癌、淋巴瘤和胸腺瘤等。放射性反应主要包括食管反应、肺和气管的反应。放射性气管反应在放疗开始两周后即可发生，表现为刺激性干咳、吐少量白色泡沫样痰或无痰，痰变得粘稠、不易咳出，症状可一直存在到放疗结束。轻者表现为轻微的咳嗽、低热，活动时胸闷、气急；重者可出现严重的呼吸困难，治疗不及时（或治疗不当）会有生命危险。感冒可以诱发放射性肺炎的发生。
⑴ 注意保暖，预防上呼吸道感染（感冒）的发生。
⑵ 戒烟，保持居室空气新鲜。
⑶ 适当的体育锻炼和室外活动。
⑷ 当有咳嗽、发热、胸闷、气急等症状发生时，不应当作一般性“感冒”或“肺炎”处理，应及时找有经验的放射治疗医师诊治。
5.放射区皮肤的养护及肌肉关节保护和锻炼
皮肤受到照射后，可产生不同程度的放射性损伤，轻者表现为皮肤色素沉着、皮下软组织纤维化，局部皮肤弹性减退，触之发硬。若在放疗中发生过皮肤湿性反应可出现皮肤花斑样改变，局部血液运行很差，易因瘙痒摩擦而引起溃破，愈合困难。
放射区皮肤的保护：
⑴ 要避免局部摩擦，穿柔软的内衣；
⑵ 在洗浴后局部可涂一些护肤霜；
⑶ 避免局部皮肤区域涂刺激性药物，如：碘酒、酒精、粘贴胶布、中草药膏等。任何局部刺激都可能导致皮肤损伤、溃破、不愈。
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