肺鳞癌没有基因突变特罗凯两年耐药后的选择

卢刚2

转自阿梁
还有就是留意一下谷草转氨酶、谷丙转氨酶等几个肝功能指标。我爸爸是CEA到最低点时肝功能几个指标全面超标，我当时怀疑易瑞沙接近极限效果后可能会出现肝功能超标的情况，不过无法证实。

如果出现了肝功能超标，可以吃水飞蓟宾胶囊（水林佳）或水飞蓟宾葡甲胺片，很有效。医院当时给我爸爸用了异甘草酸镁注射液（天晴甘美）2个月，不对症，无用。

CEA由227->149->38->30->12->9.5->10.8，趋势和我爸爸有点类似，快速下降，然后走平，接着一沉，随后出现微幅上翘。当时以为可能是癌细胞死亡脱落所致，后面发现虽然CT上看对肺部肿瘤仍呈攻击性效果，但随后连升4个月，这种长期趋势后的翘头，不象癌细胞死亡脱落的影响，我怀疑是血液供应偏少的骨头位置由于体重增加药物浓度降低致使癌细胞重新活跃。

目前我让爸爸尝试加量“311”脉冲法加量吃易，你们家的CEA刚微幅上翘，应该不用加量，“020、202”吃法应该够了，而且凯美纳想加量估计也没多大空间。

如果可能的话，最好2个月CT一次，我爸爸CT上肿瘤体积和CEA这几个月呈现相反走势，这种特别表现的原因可能是虽然药物对肺部仍表现攻击性效果，但骨头位置可能因浓度不够，癌细胞转向活跃。

凯美纳如耐药，易瑞沙因浓度更低有效的希望不大，凯美纳仿的是特罗凯，要换的话换2992比较好，但最好2个月为宜，然后尝试非EGFR类药或化疗。

如果凯美纳对肺部仍呈攻击性，而脉冲法也阻止不了CEA，也可以尝试凯美纳联合184。






首先高度怀疑脑萎缩、脑梗塞等因脑部长期供血不足引起的病变(这是肺癌病人长期用药后较多的并发症)，导致气管和食道之间的那片开关失灵。建议检查血小板、血流变、D-二聚体、脑血流等，如果检查结果是高血板或高D-二聚体等表明血液高度粘稠，便需吃阿司匹林或使用抗凝药治疗，缓解脑供血不足的症状，或用活血通络的中成药。
假如脑很正常，血液很正常，那就得怀疑喉部是否有肿瘤，如转移的淋巴组织。

卢刚2

化疗剂量是根据体表面积计算的，通常第一次用量超过正常剂量的25%，后面就正常剂量对患者的预后有益


生土豆切成薄薄的片敷在血管肿处缓解肿胀

拔毒生机膏外，还可以用金银花水。先用金银花煮水，等水凉了，在患处敷洗几分钟，然后再涂拔毒生机膏，一天2---3次，效果不错的。（我老公就用金银花煮水来敷洗，很管用。）供您参考。


治疗腹泻：
把无花果洗干净,切碎熬烂,放上红糖,很治腹泻的,我妈妈吃特罗凯反应大的不得了,腹泻一个晚上来56次,吃men易蒙停已经没有用了,白细胞降到1.4,我就用这个土办法,真是个奇迹啊

卢刚2

我在服靶向药时，开始只注意血常规与生化指标，觉得没有大的变化就不在意了。后一查尿常规，发现已出现二个加号的蛋白尿，表明肾功能已受损伤，而血液指标还处正常。说明血液的反应远比尿液反应迟钝，以后应多注意尿液的变化，可提前预告。当我停掉索拉非尼后，蛋白尿消失。索拉非尼对肾脏的损伤可见一斑了。否则当出现肾功能受损后，一旦出现尿毒症时，它的治疗并不比癌来得方便。其结果就是，癌症病人不是死于癌症，而是死于治疗产生的并发症了。

在服用靶向药时，千万不能只看表面的、皮肉之苦的副作用，而忽视了内在的、重大的副作用，那真是本末倒置了。






物理治疗目前国内有：
1、质子刀，近期、远期危害小。但很贵，听说要20-30万。目前只有山东万杰医院有（是民营医院，2005年才买的设备，设备先进但人员条件怎样就不清楚了。一般来说大牛不会跑到民营医院去。）。
2、射波刀，原理也是用r射线，但与一般的r刀不同的地方是：多个r源，瞄准系统好。所以对周围器官、组织损伤少。目前国内大概有3- 4家，但天津肿瘤医院是首先购买仪器、资历最老的，技术也是最好的。
3、氩氦刀，用液氮冷冻原理，没有放射线危害。技术上，海军总医院应该是比较好的。
3、射频消融，用微波加热原理，没有放射线危害。技术北京武警二医院应该是比较好的。
4、海扶刀，用超声波原理，没有放射线危害，效果怎样就不知道了。国内的三甲医院好像都有。四川的三军医大的那个附属医院，看他们发表的论文应该是做得比较好的。
5、r刀，用r射线，损伤很大，后作用大。设备的先进程度，医师的经验、操作水平非常重要！一定要找好的医院去做。二炮总医院设备目前国内是最好的。但人员方面空军总医院是最好的。
6、x刀，用x射线，损伤很大，后作用大。中国医科院肿瘤医院、解放军301都是最好的。
   你可以在网上进入这些单位的网站，找到这个科的专家（主任医师、教授）的联系方式（电话、个人网站）咨询，问他们你这种情况适不适合做？因为每一种治疗方法都有其适应症（如病灶大小、部位、周围器官情况等）。






升白：我在菜场请卖鱼的留的草鱼鳞，青鱼鳞，两种都可以，回家冷水洗干净后锅里放点油加热后放入盐，姜煸炒倒入鱼鳞翻炒，加料酒，翻炒至鱼鳞片发卷后加入清水烧开后小火炖40分钟左右，汤呈现乳白色浓稠状即可滤去鱼鳞倒出，可以喝了，很美味的。

卢刚2

文献报道，吉非替尼治疗敏感的NSCLC患者中，33%会以脑或脑膜为首发肿瘤复发转移部位，考虑可能与吉非替尼在脑脊液中的浓度不足有关。Jackman等报道了1例患者，吉非替尼治疗6个月后出现多发脑转移，其余病灶稳定。在行全脑放疗的同时继续口服吉非替尼，3个月后出现新发脑膜转移。吉非替尼渐加量至1000mg/d，并同时给予口服替莫唑胺及阿糖胞苷鞘内注射，患者临床症状明显缓解。上述治疗维持4个月后，虽吉非替尼加量至1250mg/d，患者病情仍进行性加重，出现肺部及肝脏病灶的明显进展。作者认为，加大吉非替尼治疗剂量可相应提高脑脊液中药物浓度，从而达到控制颅内病灶的目的。但肺部及肝脏病灶药物浓度增加可能诱导T790M突变的发生，从而导致颅外病灶对吉非替尼耐药。所以我们对这类患者首先考虑针对脑转移的局部治疗，或应用透过血脑屏障的化疗药物；如无效或再次进展后再考虑增加TKI剂量，并对药物的副作用严密观察和及时处理。”   

建议尽快找替换的药物。

卢刚2

这是我找到的装2992帖子：关于灌胶囊方法：
1、把饮料吸管斜剪断，切面成椭圆，像勺那样铲上药面然后灌到胶囊里，很快的，称的时候首先电子称归零把空胶囊放上去归零，也就是去皮，让后灌好药面，再称够你所要的克数就ok，容易受潮的药是不宜频繁操作的，要一次性把一批药灌好装在药瓶里存放。
2、我都是剪一小块儿白纸，先放在秤盘上，这时就有重量了，再往上倒药，注意要减掉白纸的重量，等到药量称好了，就拿起这小块白纸从中间折一下，然后将折痕对着胶囊口往里倒，下面用一张较大的干净白纸接着，这样即便是有药掉下去也被接住了，再倒进胶囊，这样做很方便的，不知对大家有没有帮助。
3、淘宝，80目或100目筛子，10多元一个，买直径小的。
4、你这样子直接混合过筛，误差比较大，应该是3克+4克乳糖+2克纤维素，搅拌混合后过筛，再加上剩下的乳糖，搅拌混合后再过筛二次即可。
5、2992和184都同意受潮。暴露与空气中的时间不能长，密封的时候也要注意要挤出袋子里面的空气！
6、奥美拉唑肠溶胶囊是装XL184的，2992不需要肠溶胶囊，要用普通的胶囊。
7、不知大家是不是应该用一下那种专门称粉末状的油纸（不粘药粉），我是正好在第一次装2992的时候有朋友给的，是医学类实验室用的，我想外面应该能买到，看到大家用白纸，那药粉肯定会粘在纸上些，这样自然就有损耗了，我昨天装了5天量的2992，是把2992，乳糖，微晶纤维素按1:4:1的总量混合，用九阳豆浆机送的筛子筛匀，然后再用电子称称出一天的量（称上放一张小规格油纸称药，记得要去皮），装药的时候底下再放一张大规格的油纸防漏，这样称出来五天的量都很精准， 就是不知道混合的是否均匀。
8、一批药混合辅助料，必须混合至非常均匀，否则一粒胶囊净是药，一粒净是辅助料，就会出问题。如何才能混合均匀，除了摊开合在一起的两种物质搅拌，更重要的就是过筛，把搅拌过的混合粉放在细目的网筛上震动抖动，让混合的粉落下，这样它们就自动分散，然后把它们聚在一起，又搅拌，然后又过筛，反复一小时，那混合粉就混合得均匀了。然后就一粒一粒地操作，装进胶囊，称准，就压紧胶囊帽，就算是成品，一直把全批混合粉都装进一批空胶囊里为止。
9、2992装胶囊
1折叠两个大小合适的V形的塑料或者硅酸纸，
2一个放在秤上作为装胶囊的工具（A），另一个当做加减药物的工具 （B）,注意B不要太大，这样操作方便；
3把A放到小称上清零，然后用B往A上加适量的2992，多减少增；
4，然后用B往A上加入适量的乳糖和纤维素的混合物，注意此时一定要把握好，尽量不要放多，差不多达到标准即可，差几mg没问题，因为不是主药；或者放在A的另一个地方（离开2992几毫米），多减少增；
5，然后用B在A上对2992和乳糖等进行搅拌混合，均匀后拿起A往胶囊里倒
6，倒得过程也有窍门，左手拿着胶囊，右手拿着A，让两者接触后，不停的转动胶囊，利用胶囊和A产生的摩擦震动，使得粉末顺利平稳地进入胶囊；
总结：1此种装法能保证每个胶囊里的2992的含量基本一致，效率也不低。
      2装的时候一定要带上那种薄手套，防止手出汗，粘上药物。有口罩更好
10、我没有过筛，直接把乳糖装在2992的袋子里，拼命摇摇摇，摇很长时间，摇到我睡着了。应该均匀了，然后倒在油纸上拿胶囊直接塞，不用工具的，和装虫草粉一样，16颗装了大约20分钟，很快。


2992：辅料=1:4，过筛，混匀 装胶囊。
2992 的最低有效剂量是20mg（非正版为30mg）
标准剂量为40mg（非正版是59mg），
最大剂量是50mg（非正版为74mg）
所有剂量至少进食前1 小时或后2 小时


1、将1克(份)T药倒进一个稍大的瓶子里，再加进1克(份)药用淀粉，拧上瓶盖，摇晃几十秒，或把瓶子压在一个电动按摩器的震 荡头上)；

2、拧开瓶盖，加进2克(份)药用淀粉，如“1、”般摇晃(或震荡)；

3、拧开瓶盖，加进4克(份)药用淀粉，如“1、”般摇晃(或震荡)；

4、拧开瓶盖，加进8克(份)药用淀粉，如“1、”般摇晃(或震荡)；

5、拧开瓶盖，加进16克(份)药用淀粉，如“1、”般摇晃(或震荡)；

6、拧开瓶盖，加进32克(份)药用淀粉，如“1、”般摇晃(或震荡)；

7、拧开瓶盖，加进36克(份)药用淀粉，如“1、”般摇晃(或震荡)；

8、拧开瓶盖，把瓶里100克(份)的混合粉末倒进一个80目的筛网，拿起筛网，用手掌轻拍筛网，把筛网里的粉末透过筛网眼孔散落在预先铺着的一张硅油纸(烘焙的耐高温纸)或其他纸张上，完全筛下粉末为一遍；

9、把纸上的粉末聚合，倒进筛网里，再如“8、”般过筛，为第二遍。

10、如“8、”般过筛共10遍，混合工序结束，可将混合粉末灌进胶囊，胶囊内容物的重量为T药的100倍，即每粒胶囊净重150毫克，即含T药1.5毫克。

    注：一次混合T药不足1克的话，按份数计算，T药为1份，加淀粉99份。


BIBW2992(1：4药用乳糖)
1、将2克2992与2克药用乳糖同置一瓶里，摇晃片刻(或机器震动)。
2、将4克药用乳糖加进同一瓶里，摇晃片刻(或机器震动)。
3、将8克药用乳糖剩余的2克加进同一瓶里，摇晃片刻(或机器震动)。
4、倒出瓶里混合物于80目网筛里，过筛第一遍时务必要用指头将粗大的颗粒在网上研压，直接全部从网眼中落下为止。
5、如此这般筛10遍。
6、按剂量装进胶囊。

阿西替尼(1：19药用淀粉)
与制作TIVO-1的工序相同，即逐级倍增式混合；不同的是药与药用淀粉的比例，应1：20较合适。



吃完凡德测CEA的时候，也测一下心酶三项，看看对心脏的副作用，因为GNC的辅酶Q10效果没有医院里开的能气朗辅酶Q10效果好。及时观察吧  

卢刚2

怎么看化验单？

  手术、化疗、放疗前后均需进行各种常规检查。其中指标的异常会影响到这些治疗措施的进行。但很多病人与家属拿到化验单后不懂，感到很困惑、现就一些常规化验项目的临床意义作一简要说明，仅供参考：



一、血常规



1、  血红蛋白（HB）

（正常参考值）

男：120—160G/L  （12.0—16.0g/dl）；

女：110—150G/L  （11.0—15.0g/dl）；

（临床意义）

增高：有生理性或病理性

减少：可反映贫血的程度。病人的营养状况不佳、手术后失血过多、化疗后的骨髓抑制等均可出现。



2、  红细胞计数（RBC）

（正常参考值）

男：（4.0—5.5）X1012/L   (400万—550万/mm3）；

女：（3.5—5.0）X1012/L   (350万—500万/mm3）；

(临床意义)

  诊断各种贫血及红细胞增多症。

增高：真性红细胞增多症、肺心病、肺气肿、高原缺氧。

减少：手术后失血过多、化放疗后引起的红细胞减少、其它情况引起的贫血、血液稀释等。



3.白细胞计数（WBC）

（正常参考值）

（4—10）X109 /L （4000—10000/mm3）

（临床意义）

  增高：急性感染、严重组织损伤、大出血、中毒、亚性肿瘤及白血病等。



4、  胞分类计数（DC）

A 中性分叶核粒细胞（N）

（临床意义）

   增多：急长细菌性感染、严重组织损伤或血细胞破坏、急性失血、包性中毒、白血病及恶性肿瘤。

   减少：放射线或化学药物的毒副作用、病毒性感染、伤寒、某些血液病、身身免疫性疾病、脾功能亢进等。

B中性杆状核粒细胞（N）

  （正常参考值）

  0.01—0．05（1%—5%）。

（临床意义）

  用于血液系统疾病的诊断和判断感染轻重程度等。

C 嗜酸性粒细胞（E）

（正常参考值）

0.05—0.05          （0.5%—5%）。

      （临床意义）

       增高：常风于过敏性疾病、寄生虫病、某些皮肤病及血液病等。

     减少：见于肾上腺皮质激素治疗时、大手术病情严重及传染病、伤寒、副伤寒等病患者。



D 嗜碱性粒细胞 （B）

（正常参考值）

0—0.01（0—1%）

（临床意义）

增多：觉于慢性料细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病及某些转移癌。

减少：临床意义不大。





2、淋巴细胞（L）

（正常参考值）

  0.25—0.35（25%—35%）。

（临床意义）

  增多：某些病毒或细菌所致的传染病，觉见于传染性单核细胞增多症，某些慢性感染，如结核病恢复期限及淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤等。

  减少：接触放射线及应用皮质激素之后。



3、单核细胞（M）

（正常参考值）

0.03—0.08%（3%—8%）

（临床意义）

增多：亚急性细菌性内膜炎、急性感染的恢复期、单核细胞性白血病。

减少：临床意义不大。



5、血小板计数 （PLT）

（正常参考值）

（100—300）X109 /L  （100—300）X103/mm3

（临床意义）

增高：如物发性血小板增多症、脾切除术后可增高。

减少：原发性或继发性血小板减少性紫癜。如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、再障、急性白血病、伤寒、脾功能亢进行体外循环时、化学药物中毒。某些化疗药物或放疗可引起血小板减少。



6、凝血时间（GT）

（正常参考值）

4—12分钟  （玻璃试管法）

（临床意义）

延长：见于血友病、严重的肝损害、阻塞性黄疸、新生儿出血等。



7、凝血酶原时间（PT）

（正常参考值）

12—15秒

（临床意义）

延长：见于先天性凝血酶原减少病。胃肠道紊乱致维生素K吸收减少、肝脏病、阻塞星黄疸等。



二、血糖（CLU）
3.9—5.6毫摩尔/升

（临床意义）

增高：见于糖尿病、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤或腺瘤、脑震荡、脑瘤、脑出血等。

降低：见于胰岛细胞瘤或腺瘤、口服降糖药物过量、呆小症、粘液性水肿、肝病、垂体前叶功能减退等。

三、黄疸指数（II）

（正常参考值）

4至6单位

（临床意义）

  增高到7—15单位为隐性黄疸，15单位以上临床上常可显示黄疸。



四、总胆固醇厚（TC）

（正常参考值）

2.83—6.00毫摩尔/升

（临床意义）

增高：见于动脉样硬化、粮尿病、肾病综合症、甲状腺功能减退、胆道阻塞、妊娠等。

降低：见于甲状腺功能亢进、长期营养不良、肝变硬等。





五、甘油三脂

（正常参考值）

0.23—1.24毫摩尔/升

（临床意义）

增高：见于急性胰腺炎、胆石症、胆囊炎、总胆管阻塞、肠梗塞、胰腺外伤、腹膜炎、流行性腮腺炎等。



六、淀粉西酶

（正常参考值）

索氏法：40—180单位；文氏法：8-64单位

（临床意义）

增高见于急性胰腺炎、胆石症、胆囊炎、总胆管阻塞、肠梗塞、胰腺外伤、腹膜炎、流行性腮腺炎等。




1   白细胞（WBC）：也叫白血球。正常范围是4000--10000.生长周期7-10天
     白细胞升高，一般提示急性细菌性感染且和感染程度呈正比. 感染时，白细胞中数量最多的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞会迅速出现（表现为白细胞数量的增多），吞噬入侵人体的细菌、寄生虫等。
   白细胞不升高往往被看作是病毒入侵导致的感染，白细胞升高呈幅度较小、缓慢的状态
   白细胞生长周期7-10天，因此化疗导致的白细胞减少，7-10天一般就可以恢复
2   中性粒细胞比值：50---75%  
     中性粒细胞是白细胞最多的一中，具趋化作用、吞噬作用和杀菌作用。吞噬完成后自身也死亡，成为脓细胞。中性粒细胞从骨髓进入血液，约停留6～8小时，然后离开，在结缔组织中存活2～3天。
   中性粒细胞比值高于75%，一般提示急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏
   中性粒细胞比值低于50%，一般提示血液病或免疫性疾病
3   血红蛋白：110～160g/L，是人体血液中运送氧气的“车”
   轻度贫血：血红蛋白110～90g/L、
   中度贫血：血红蛋白90～60g/L、
   重度贫血：血红蛋白60～30g/L、
   极度贫血：血红蛋白<30g/L。
   红细胞生长周期70-100天，也就是说，补血的见效需要至少一个月的时间才可以看得到
   贫血有三种可能性：1 缺铁性，2 缺叶酸，3 缺vb12.
4   血小板：100--300，主要功能是凝血和止血作用，修补破损的血管。血小板的寿命平均为7～14天，当人体受伤流血时，血小板就会成群结队地在数秒钟内奋不顾身扑上去封闭伤口以止血。血小板和血液中的其他凝血物质——钙离子和凝血酶等，在破损的血管壁上聚集成团，形成血栓，堵塞破损的伤口和血管，血小板还能释放肾上腺素，引起血管收缩，促进止血
   高于300，易形成血栓，在脑部就是脑血栓，在肺部就是肺栓塞，抗凝可以用低分子肝素或华法林
   低于100，易造成出血
   值得一提的是，输血小板会造成抗体，人一生只有一次机会可以输血小板。如果化疗造成血小板低可以肌注白介素升血小板。

卢刚2

《服用特罗凯药物期间，并非忌吃柚子和葡萄，而是忌吃“葡萄柚》
http://www.51qiji.com/thread-17938-1-1.html

“葡萄柚”（亦名西柚或胡柚），不是“葡萄和柚子”，可能是翻译误把“葡萄柚”拆成“葡萄、柚”两部分。

简单地说就是葡萄柚里面有抑制肝脏代谢的成分，因为特罗凯的推荐剂量就是最大耐受剂量，特罗凯要通过肝脏代谢出去，葡萄柚抑制肝脏代谢后特罗凯的浓度会升高，从而副作用升高，病人可能受不了，所以特罗凯期间忌吃“葡萄柚”。

易瑞沙的推荐剂量只是最大耐受剂量的1/4，所以易瑞沙没有这个问题。

卢刚2

关于脊柱转移的处理建议

楼主平安！收藏2011-7-15 00:17:27看到论坛里最近有几个元老级病人都因为骨转移（主要是脊柱转移）、放疗去世，很是痛心。以下给大家一些关于骨转移的治疗的建议，供大家参考。1、骨转移会显著降低病人生存质量，尤其是脊柱转移，由于转移病灶侵袭椎体、神经根或马尾等引起患者剧烈疼痛和神经功能障碍, 脊柱丧失支撑功能，面临着截瘫的危险！严重影响患者的日常生活质量。所以要引起高度重视，密切监视病人脊柱转移。对于肾癌、肠癌、前列腺癌、乳腺癌等进展较慢的病，一般一年做一次骨扫描即可。不做骨扫描，最少也要一年一次腹部CT（能够看到大部分脊柱），要放射医师重点看脊柱是否有破坏。对于肝癌、肺癌这些进展很快的病最好半年一次重点检查脊柱。一旦发现有脊柱破坏，越早处理越容易，等到病灶压迫了神经、进入到脊髓腔，就非常麻烦！病人没法走得远。2、已经有脊柱转移治疗方法：除了打双唑磷酸盐止痛、减少骨吸收以外，A,外科手术切除。主要根据患者的预期生存期长短来决定是否手术、用那一种手术。下面贴一篇论文供大家参考（见下帖）。 B，物理消融，杀死肿瘤细胞，骨水泥重建。有如下方法，各种方法都有其适应症，但一般对3cm以内病灶效果好，太大就不行了。射频消融（病灶必须离脊髓超过1cm以上），冷冻消融，激光消融，超声消融。其中射频消融国内技术比较成熟。C、放射治疗，这是国际公认的骨转移的治疗方法。但病人要承受放射线的危害。方法有：射波刀，诺力刀，伽玛刀等。一定要注意：a、要么不做，要做的话只要经济条件稍微允许，就要上射波刀，诺力刀，不要去做打散弹的r刀、x刀、常规的“放疗”。b、要选最好的医院。经济条件好的，最好到欧美去做，经济条件差点的也要选国内做得最好的医院去做。放疗是非常危险的事情！不是随随便便就可以做的。3、病灶压迫脊髓造成截瘫，这是外科急诊！脊髓必须在24小时之内解除压迫才可能不会截瘫，不然就只能瘫痪在床了。沙发平安！2011-7-15 00:18:24脊柱转移瘤的外科治疗 　　【摘要】 脊柱转移肿瘤往往可以破坏椎体或压迫神经根而使得脊柱丧失支撑功能,引起相应的临床症状。对于脊柱转移瘤的治疗一直是临床医生面临的一个难题,在各种治疗方案中外科手术成为最主要的治疗方法之一。与其他治疗方法相比,手术不仅可以很快缓解患者的疼痛、保持或恢复神经功能及较长时间地控制局部肿瘤,并且可以在手术时进行脊柱的稳定性重建,从而提高患者的生存质量。临床医生应在满足相应手术适应证的前提下,术前对患者进行综合的评估,选择合理有效的手术方式。　　　脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤,其原发肿瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见,转移部位多见于胸椎(占60%),其次是腰椎(占30%),再次是颈椎(占10%)[1?2]。由于转移病灶侵袭椎体、神经根或马尾等引起患者剧烈疼痛和神经功能障碍,严重影响患者的日常生活质量。随着CT、MRI与正电子发射断层显像(PET?CT)的应用,使得早期诊断脊柱肿瘤成为可能。在脊椎转移瘤外科治疗观念的完善和技术的日趋成熟下,手术治疗成为脊柱转移瘤治疗的主要手段之一。　　1 手术目的和手术适应证　　1.1 手术目的　　由于脊柱肿瘤易导致脊髓、神经根、马尾及血管的压迫或破坏,从而引起难以忍受的疼痛、病理骨折及截瘫等，造成患者生活质量下降。因此绝大多数手术切除肿瘤的目的是：(1) 缓解疼痛;(2) 保持或恢复神经功能;(3) 保持脊柱的稳定性;(4) 切除肿瘤或肿瘤解压;(5) 原发肿瘤不清时需取病理明确诊断;(6) 提高患者的生存质量。　　1.2 手术适应证　　脊柱转移瘤的手术适应证一直存在争议。必须根据患者的一般状况，预期生存时间，肿瘤的自身特点(如部位、大小)，对放疗、化疗的敏感性，脊柱的稳定性及神经受累状况等进行综合分析和判断。多数学者认为，脊柱转移瘤的一般手术指征包括：(1) 脊柱不稳、畸形和塌陷压迫脊髓、马尾或神经根引起剧烈疼痛和(或)神经功能障碍;(2) 原发肿瘤对放疗不敏感;(3) 放疗期前后或放疗期间出现神经功能障碍;(4) 难以忍受的疼痛经保守治疗无效;(5) 肿瘤病灶局限于硬脊膜外生长并且预计生存时间超过3～6个月。　　为了选择合理的治疗方案,在术前对于患者预后的判断非常重要,因为它决定了对肿瘤采取何种手术方式[5]。Tokuhashi等[6]提出一套对患者术前进行评估的系统，包括6个指标：(1) 患者的一般状况;(2) 脊柱外的转移灶数目;(3) 椎体转移节段数;(4) 其他主要脏器转移数;(5) 恶性肿瘤的原发灶;(6) 脊髓性瘫痪;每项0～2分,总分12分。2005年Tokuhashi等[7]又对该系统进行了改良,将恶性肿瘤的原发灶评估改成0～5分,总分15分。根据该评分系统,8分或8分以下患者预期生存时间为6个月或更少,一般行保守治疗或姑息性手术治疗;9～11分者预期生存时间长于6个月,一般情况良好,可采取广泛或边缘性切除肿瘤的手术方式;12分或更高者预期生存时间长于1年,可采取全脊椎切除的手术方式。2009年Tokuhashi等[8]报道依据此标准对246例患者进行了术前评估,治疗结果表明：评分在8分或以下的患者预计生存时间与实际生存时间一致性达到85.3%;9～11分患者的生存时间一致性达到73.1%;12～15分患者的生存时间一致性达到95.4%;总一致性达到82.5%。Enkaoua等[9]和Ulmar等[10]等在临床中也证实Tokuhashi的评分系统能够较为准确地判断脊柱转移瘤的预后。　　2001年Tomita 等[11]提出脊柱转移瘤的不同治疗目标和外科策略,他不仅提出哪些患者适合手术治疗,而且还结合自己的观察提出脊柱转移瘤的术前评分系统,从而可以依据评分直接决定具体的手术方式。他根据原发肿瘤的恶性程度分级、重要脏器是否转移以及骨(包括脊柱)转移情况等3项预后因素来进行综合评分,总分10分。据此标准,2～3分者旨在长期局部控制,可行病灶的广泛或边缘性切除;4～5分者旨在中期局部控制,可行病灶边缘或病灶内切除;6～7分者旨在短期缓解,故行姑息性手术;8～10分者禁忌手术，只能采取对症治疗。Tomita通过量化评估,给脊柱转移瘤的处理提供了一种比较好的预后和治疗依据,使脊柱转移瘤的治疗得到了很大发展。虽然手术用于治疗脊柱转移瘤已被大多数医生和患者所接受,但是Tokuhashi等[8]认为对于手术患者的选择也有一定的局限性。如对于以下患者手术治疗就不是最优的选择：(1) 患者一般状况很差;(2) 预计患者的存活期短于3个月;(3) 对于口服镇痛药有效并且无神经功能障碍;(4) 患者对放疗有效;(5) 患者表现出快速进行性的Frankel?s A或Frankel?s B级的神经功能障碍。但是这些又是相对的,所以临床医生在运用时要灵活掌握。　　2 手术方式　　2.1 姑息减压手术主要为后路切除椎板以起到减除压力的目的,也可同时后路重建脊柱的稳定性。主要是应用于肿瘤的晚期患者,手术目的是缓解疼痛,预防神经功能恶化。Cho等[12]提出姑息性手术的适应证为：高恶性硬膜外肿瘤引起的神经功能障碍;脊柱严重不稳;放疗后肿瘤继续生长;保守治疗难以控制的疼痛;预期生存时间短于3个月。Tokuhashi等[8]认为姑息性手术也可用于脊柱肿瘤的急诊手术。虽然姑息性手术只是起到减压的作用,但与传统的放、化疗相比,手术还是可以给患者带来更大的益处[13]。　　2.2 肿瘤切除术　　包括病灶内切除和肿瘤的整块切除两种方式。　　2.2.1 病灶内切除 指在肿瘤的假包膜或反应区内行肿瘤切除术,但肿瘤组织切除的不够彻底。常常用于颈椎肿瘤的前路手术,而对胸椎和腰椎的肿瘤可以施行前路、后路或前后路联合手术[8]。　　2.2.2 肿瘤的整块切除术 包括广泛切除和边缘切除。广泛切除手术在肿瘤假包膜或反应区外进行,将肿瘤连同周围正常组织壳一起切除。边缘切除指手术沿肿瘤的假包膜或反应区切除。Tokuhashi等[8]认为广泛切除术可用于身体一般情况良好,仅有单个椎体受累且预计生存时间长于1年的患者。　　2.3 全脊椎切除术(total en bloc spondylectomy, TES)　　TES指包括受累椎骨在内的整个肿瘤间室的节段性切除。1997年Tomita等[14]报道将TES用于治疗脊柱恶性肿瘤,他把脊柱解剖分为5区,根据肿瘤侵犯的区域将肿瘤分为7型。依据此外科分级系统,对2?5型肿瘤分级可采用TES,1和6型为相对适应证,而7型则禁忌手术。李峰等[15]报道32例胸椎肿瘤患者行TES术后仅2例出现局部复发,3例术后1年由于重要脏器转移死亡,其余患者术后均无脊髓、马尾神经损害加重,无大血管损伤、胸膜破裂及血气胸等并发症发生。术后局部疼痛及放射性痛均得到明显缓解,神经功能得到恢复。Sundaresan等[16]报道6例行TES者术后1例复发,术后生存时间超过了30个月,其中2例超过5年。TES手术突出的缺点是术中出血多、创伤大、耗时长和不能同时在直视下进行，增加了肿瘤细胞播散种植的机会,故一些学者提出,TES术前对肿瘤供血血管进行栓塞或术中对手术创面使用生物胶能有效减少术中出血从而可以降低术中并发症的发生[17?19]。另外术前栓塞相关血管可以使肿瘤由于缺血而发生坏死,还可以帮助外科医生在术前了解肿瘤的供血情况及侵犯范围,有利于提供很好的手术视野使手术顺利进行。　　2.4 经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮穿刺后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP) 随着脊柱非血管介入技术的发展,PVP被广泛应用于临床[20?21]。                   PVP适用于：患者一般状况差,预期生存期短于3个月,脊柱病理性骨折、塌陷引起的剧烈疼痛。其方法就是在CT引导下经皮向病变椎体内注入骨水泥。它不仅可以增强椎体的强度和稳定性,还可以防止椎体塌陷和缓解疼痛,另外骨水泥的热效应还有局部抗肿瘤的作用[22]。Appel等[23]报道应用PVP治疗27例脊柱肿瘤患者,87%的患者疼痛得到缓解。Dudeney等[24]报道应用PKP治疗55例脊柱肿瘤患者,100%的患者疼痛得到缓解。骨水泥外渗是手术操作中最常见、最严重的并发症,但是多数病例不会引起临床症状[25]。　　2.5 射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)　　RFA应用于脊柱肿瘤的局部介入治疗,是医学微创观念和现代科技的进展。RFA是在超声、CT 、MRI或内镜引导下,经皮将电极穿入患者肿瘤部位。在射频消融仪控制下,通过电极作用于组织产生热效应使肿瘤组织产生不可逆的凝固坏死,达到治疗的目的。Thanos等[26]指出RFA主要用于不能施行别的手术的脊柱晚期肿瘤患者,它可以迅速减轻患者疼痛且能杀死肿瘤细胞。另外RFA与PVP联合治疗可增加脊柱稳定性,提高疗效[27]。Nakatsuka等[27]采用射频消融术加椎体成形术治疗17例恶性肿瘤患者,术后用直观模拟标度尺(VAS)指数对患者进行评定,其中13例患者术后1周疼痛缓解,VAS显著下降,肿瘤坏死体积达71%。国内学者王卫国等[28]也报道应用RFA联合PVP治疗18例患者术后1 d VAS评分由8.71降到4.5,术后1个月降到2.5，止痛总有效率达到94.4%。这说明RFA联合PVP治疗恶性脊柱转移瘤是可行的。　　3 脊柱稳定性重建　　脊柱肿瘤切除后,特别是行全脊椎切除后,脊柱的稳定性必然下降,所以要最大限度地重建脊柱的稳定性。近年来重建技术发展很快,1999年Oda 等[29]研究了对单节段脊柱切除后稳定性重建的5种方式。结果表明：前路内固定加后路多节段经椎弓根内固定(AMP)和前路内固定加后路短节段经椎弓根内固定(ASP)的方式行前后联合重建脊柱稳定性最佳。效果最差的是单纯后路短节段经椎弓根内固定(SP)。此研究为临床重建脊柱稳定性提供了重要参考依据。2005年Akamaru等[30]建议在后路长节段牢固固定的前提下,前路仅作支撑植骨不宜作坚强固定。2007年Discha等[31]研究表明，全椎体切除后使用AMP后脊柱的稳定性比完整的脊柱更好。这与Oda等[29]的研究不谋而合,为临床工作提供了很好的依据和指导。另外重建脊柱稳定性可选用人工椎体、自体髂骨、钢板或骨水泥等,其使用各具优缺点。而在多种融合技术中复合骨移植一般认为是一种经济实用的植骨方法[19]。　　4 小 结　　综上所述,脊柱恶性肿瘤近年来并不少见,严重影响患者的生活质量。选择合适的治疗方法对患者有着非常重要的意义。虽然外科手术能快速缓解脊柱恶性肿瘤患者的疼痛,减轻神经功能障碍,但是外科手术也存在一定的风险并且有其相应的并发症。所以临床医生在术前要根据患者的身体综合状况和预期生存时间等把握患者的手术指征,选择最合适的手术方法。