妈妈认主归真，安静的离开了！！

同是天涯沦落人

主持人：我们讲了很多靶向治疗的好处，现在来讲一下有哪些药物是属于靶向治疗的？

　　周彩存教授：靶向治疗的药物可能会越来越多，随着我们对肿瘤的认识进一步的加深，开发了越来越多的药物，可能在今后的几年当中会逐步增加，我们可以分为几大类，第一类是针对血管的，长到成人以后血管不会再长了，成人以后血管也成熟了，肿瘤需要不断的新生血管来提供，所以新生血管是肿瘤的特征，在靶向药物当中大概有28％是针对这个系统的，所以我们讲进入临床比较快的有几个药物，比如一个是贝伐单抗以外我们还有CT6474，第二是作用于信号传导通路的，肿瘤为什么生长要由信号传递，如果信号打断了肿瘤就会死亡了，比较常见的是表皮生长因子，比如叫易瑞沙，特罗凯都能在国内市场上买到，还有其他的药物可能在不久的将来会进入临床。



第三大类主要是针对调节系统的，这一类药物大概占到10％多，在目前还没进入临床，以后可能会进来的，第四大类主要是调节癌基因的，总之来讲第四大类在临床上用得很多。

　　主持人：目前市场上是有两个作用于信号传导的药物上市了，网友也比较关心目前这些可以用的药，我们请韩主任讲一下这两个药物在疗效方面是怎么样的？怎么对他们进行选择？

　　韩宝惠教授：易瑞沙和特罗凯他们作用的位点，他们作用的机理是非常相似或者是接近的，但是又有所区别和不同，从使用的经验来讲易瑞沙是在我们国家最早上市的，在白种人使用的效果是比较差的，在欧洲，在美洲应用的范围比较有限，而特罗凯在美国做的一些临床，加拿大以及欧洲使用的经验来讲不仅针对黄种人而且对白种人效果也是不错的，这是这两种药物比较大的区别，因此在欧美国家是作为两线和三线治疗的推荐用药，而我们国家这两种药都是作为推荐用药。

　　主持人：这两种药它的作用机理有一点不相同，在临床疗效上他们的差异有吗？

　　韩宝惠教授：这些数据都是来自于国外的，因为特罗凯我们国家注册临床研究的结果和文献的报告还没有发表，可能还要等一段时间积累了经验以后才可能从中看出这两者之间具体的细微的差别，而且尤其是我们国家，中国人在用这种易瑞沙和特罗凯这两种药物到底存在哪一些方面的区别，因为到目前为止我们还没有看到这两种药对照研究比较的结果，因为这个需要规范的临床实验，如果没有规范临床实验可能还需要广大的临床医生在实践中不断的总结使用的一些细微差别，这也是两种方法，前者是比较规范的，后者需要一个经验的积累。

　　周彩存教授：这两个药易瑞沙和特罗凯是肺癌病人三线治疗的标准，因为它口服比较方便，不需要住院，反应比较小，从这一点来讲是可以的，第二我的感觉如果没有进行选择的情况下疗效和二线化疗处于同一个水平上，第三点要特别强调的如果这个病人到了三线治疗唯一的选择应该是特罗凯和易瑞沙，不主张使用二线化疗药物。第四点如果这个病人经过化疗以后反应很大不能继续化疗了，这个时候选择靶向治疗是比较好的时期。

　　韩宝惠教授：我同意周教授刚才的几点归纳，我们搞化疗搞了几十年，但是化疗是要有条件的，需要有体质的要求，比如要有体质的评分，要有身体功能状态的评估，如果这个评估下来体质相对比较差或者有一些合并症，可能对于化疗来讲是相对的禁忌症，最近几年靶向治疗的问世对这一点是比较大的突破，对于一般情况相对差的，特罗凯、易瑞沙这一类的药物由于安全性，耐受性都是非常好的，我们有很多专家的经验，很晚期的病人，体质很差的病人在经过这些治疗以后能够转危为安，而且生存期保持到一年、两年甚至有三年的，这一点上可能会给一些晚期的病人带来一些更大的希望，但是需要强调一点，化疗是一个相同广普的，但是靶向治疗还是有一个特定的获益人群，它的人群有一个特定的，而不是所有的肺癌都适合，这是不可能的。

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主持人：很多的患者应该对于这样的治疗方案是比较欢迎的，靶向治疗出来的时间不是非常的久，我们怎么来评价这个疗效，它跟以前的化疗或者放疗之后他们疗效有什么特点呢？

　　周彩存教授：我们讲靶向治疗是针对癌细胞的，以前的化疗是细胞毒性药物，通过化疗以后肿瘤细胞就缩小了，而我们的靶向药物是阻止细胞周期往前走的，所以往往肿瘤细胞生长比原来缓慢了，还有一部分肿瘤细胞对靶向药物非常敏感的，可能这个肿瘤细胞对我们的靶向药物信号通路产生依赖性了，这些病人吃了靶向药物以后肿瘤细胞很快就缩小了，以前我们认为使用靶向药物过程当中一般来讲肿瘤不会小，但是我们观察到了有部分病人肿瘤会小很多，由于靶向药物尤其是针对表皮生长因子的药物对于我们亚洲人可能疗效非常好，所以在我们中国人当中会见到很多的PR和CR，总体来讲靶向药物疗效的评价第一个是看是不是有肿瘤的缩小，第二要看用了靶向药物以后肿瘤是不是控制住了，病人寿命就会延长，第三点要看用了靶向药物治疗以后病人的生活质量是不是提高，如果病人生活质量得到提高了也是一个很好的措施，生活质量主要体现在用了靶向治疗药物以后病人原来的呼吸困难是不是得到很好的控制，如果得到控制，病人症状解决了，那病人生活质量往往会得到一定程度的提高，评价靶向治疗的疗效对某一个病人来讲第一是不是肿瘤小了，肿瘤的发展是不是得到控制，第三点病人的生活质量或者病人的症状得到明显提高了，如果达到这几点我们认为靶向治疗的目的基本可以达到了，如果肿瘤小了，肿瘤发展慢了往往就意味着病人生命期的延长，病人就有生存的受益。

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主持人：一位网友提问，他的父亲到医院做了CT发现一个阴影，是左下肺肺腺淋癌，靶向治疗比较昂贵，如果要用的话是不是尽早用？

　　韩宝惠教授：左下肺肺癌而且是腺淋癌，而且没有远到转移是比较幸运的，3A期一定要术后辅助化疗的，到目前为止还没有证明术后进行靶向治疗来进行辅助治疗的，国际上做一些研究结果还没有出来，未来两三年会有相应的结果出来，但目前来讲还是要规范治疗，也就是术后辅助化疗，如果淋巴结是多站的转移，除了辅助化疗以后还要进行放疗，这样才能提高长期生存期，减少手术后的复发和转移。




　　周彩存教授：开刀的病人我们接触的也很多，有几个问题在给病人定方案之前也问病人，这开刀在哪个医院开的，是不是规范，如果开到不规范的话这个刀就不能作为完全切除了，第二要问切端是不是阳性，是不是有癌细胞残留，我就认为这个病人肿瘤还存在里面，对这种病人首选的治疗措施是往往先做放疗，放疗做完以后再做化疗，这是我们非常关键的策略，开刀之前是不是非常严格的做一个分期检查，是不是做了脑磁共振，是不是做了骨扫描，如果都没有做的话在启动治疗之前要了解这些信息以后，如果按照规矩做了，韩教授讲的是完全对的，如果不按规矩做的要完善检查以后才能做。

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主持人：我们说了那么多的靶向治疗，我们请专家告诉一下各位网友，靶向治疗应该注意哪些事情，可能会出现哪些不良反应，我们平时应该注意什么？

　　周彩存教授：有两大类药，一个是针对表皮生长因子受体的，一个是特罗凯，一个是易瑞沙，这两个常见副反应是皮疹，一个是腹泻，从我们现有资料来看主要反应还是皮疹和腹泻，皮疹在两度到一度的这种病人可以用一些软膏皮肤擦一擦，如果比较严重了我们除了可以擦软膏以外，可以让病人口服一些抗生素，如果坚持下去，绝大多数皮疹可以好，如果治疗以后还不缓解我们考虑到减量，特罗凯原来是吃150毫克的，就减量吃100毫克，皮疹的程度和疗效之间具有相关性，如果皮疹越重疗效越好，有的病人吃了药以后没有皮疹，就往往意味着这个病人剂量不够，这种病人往往就是抽烟的病人，这类病人体内特罗凯的代谢速度要比一般人要快，如果这个病人吃了特罗凯以后是没有皮疹考虑要增加剂量。



通常这个皮疹在吃药一周到两周之间出现，在出现皮疹期间我建议大家洗澡的时候用一些对皮肤刺激比较小的肥皂，避免阳光下曝晒。

　　至于腹泻来讲发生时间和皮疹差不多时间出现，如果在使用特罗凯的过程当中一旦出现腹泻了，马上就给病人使用易蒙停，一般首剂用4毫克，以后每两到四个小时用2毫克，一直用到腹泻停止，我们的感觉无论是易瑞沙还是特罗凯引起的腹泻程度都是比较轻的，经过我们处理以后完全可以控制得了，至于其他的副反应，无论在易瑞沙还是特罗凯在中国人当中不是主要问题，发生率并不比我们现在的化疗要来得高，所以这一点要提醒大家不要担心太多。另外一大类药就是针对血管生成的药物，一定要提醒大家这种病人除了常见的化疗以后副反应以外，往往会引起出血，往往有很多出血是致死性的，还会引起高血压，还有心率的紊乱，所以有一定的适用人群可以使用，如果这个病人有明显高血压的病人对这个药最好不要轻易用，血压控制住以后才能用，有口腔溃疡的病人最好避免使用。

　　韩宝惠教授：有极个别的病人也会有肝功能衰竭的，我们在用这一类靶向治疗的时候除了观察病人的皮疹，腹泻以及呼吸功能，因为这些都是一些常见的并发症，对肝脏的随访也是必须的，有一些肝功能变化的要及时处理，处理得晚会出现一些其他的问题。

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网友：对于肺鳞癌，可不可以用靶向治疗？

　　韩宝惠教授：大部分的鳞癌和吸烟是相关的，因为发病机理中烟草是主要的诱因，如果是鳞癌的话选择靶向治疗成功率是非常低的，如果前面化疗无效的情况下可以做靶向治疗基因的检测，如果检测下来有突变了就强烈推荐可以使用靶向治疗，而如果检测下来没有突变的，大部分病人可以说95％以上是无效的，我们通常不是太推荐这类病人使用，当然使用三周左右就看出疗效了。




　　周彩存教授：鳞癌病人有好几种，女性鳞癌和男性鳞癌是分开的，女性鳞癌往往很多对靶向治疗疗效是比较好的，女性鳞癌可以用靶向治疗，第二点除了女性鳞癌以外，还有不抽烟的鳞癌病人往往对靶向治疗也是很敏感的，所以这两种病人不能排除之外，即使一些男性鳞癌抽烟的如果化疗已经没有很好的措施了，特罗凯的数据也可能会有效，但是有效不是用了特罗凯以后肿瘤会缩小了，我们前面讲了这个肿瘤稳定，不长大可能有一定的收益，并不是所有的鳞癌病人都能用靶向治疗，女性鳞癌，不抽烟鳞癌可以用靶向治疗，有抽烟的如果其他治疗措施没有了，我们应该适用靶向治疗，因为不能剥夺病人的治疗权，可能吃了以后肿瘤长得慢了，可能就有生存受益了。

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主持人：靶向治疗和化疗可不可以联合用？是不是作用会更加强大一点？

　　韩宝惠教授：这些方面国际上做了非常多的研究，我们国内也做了一些相关的研究，其实发明靶向治疗的最初一开始进入临床就有一些化疗和靶向治疗联合治疗的研究，这些报告已经在国际上在03年到06年之间陆续都报道出来了，针对肿瘤细胞的靶向治疗和化疗的联合治疗都是一些阴性的结果，归纳起来化疗治疗攻击的靶子和靶向治疗攻击的靶子都是在肿瘤细胞的中都是阴性的结果，化疗攻击肿瘤细胞，而通过血管靶向治疗阻断肿瘤新生血管的形成这几项结果有阳性的结果，比如美国所做的研究通过加上单克隆抗体以后使晚期中位生存期提高两个月，我们国家做的诺威本，加上恩度也就是阳性的结果，它的机理也是化疗针对肿瘤细胞，然后用恩度来控制住肿瘤新生血管形成，所以这里面可能就一个普遍的规律，我们用化疗来攻击肿瘤细胞然后肿瘤缩小的基础上阻断新生血管的形成就可以达到更好的效果，而同时攻击肿瘤细胞效果就体现不出来，目前研究的现状也是这样的。

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服用易瑞沙7个月后出现右侧肋骨痛是否说明耐药了？

　　网友：我父亲服用易瑞沙7个月，最近的一次胸片是二月份拍的，片子显示原发病症还是稳定的，但近阶段父亲的右膜肋骨处十分疼痛，这是不是代表易瑞沙已经耐药了？

　　韩宝惠教授：局部的疼痛到底是胸膜还是肋骨需要有一些检测的结果，如果检测下来是有进展的，可以采取一些局部治疗的手段，比如肋骨局部的放疗，疼痛很明显的再加上一些磷酸盐控制毒转移。




　　网友：年纪大的病人是不是可以首选靶向药物的治疗？

　　周彩存教授：比如80岁以上一线治疗可以直接上靶向治疗，因为我们80岁以上的全世界都没有数据，80岁的病人器官老化了耐受性比较差，经济条件许可可以上靶向治疗，可能是比较好的选择。

　　易瑞沙耐药了，是不是有必要换用特罗凯来继续治疗？

　　网友：如果使用易瑞沙耐药了，是不是有必要换用特罗凯来继续治疗？这两个药物的药理有一点差别

　　周彩存教授：这两个药韩教授讲的是姐妹药，但不是双胞胎，所以还是有一点差别的，两个药的剂量完全不一样，特罗凯是最大耐受量给药，而易瑞沙是有效剂量给药，我们每天吃150毫克特罗凯的时候相当于易瑞沙吃250毫克的5倍左右，所以我们观察到吃易瑞沙没有效的病人吃特罗凯治疗也有效，但是有效不一定指肿瘤会缩小，往往肿瘤会缩小到一定时间，但不是所有的病人用了易瑞沙失败以后都用特罗凯治疗，究竟选特罗凯还是选易瑞沙要根据病人的特色，根据经济条件来决定。

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主持人：我们在网络上有非常多的网友在提问了，现在我们来回答一下网友的现场提问，有一位网友说他的母亲05年的6月份做了左上肺叶的切除术，但是没有起色，今年检查发现转移到头部，然后开始做头部的放疗，现在吃特罗凯已经是一个礼拜了，脸上的皮疹非常明显，也是非常的疼，大部分口腔溃疡的症状，有什么办法可以减轻皮疹的疼痛？

　　韩宝惠教授：这是一个术后的病人在短期内进行脑转移，在开刀之前有没有做脑磁共振的检查，在开刀之前所有的脏器分期一定要分好，会避免一些不必要的开刀，如果骨转移了，漏掉了开刀以后又出现了骨转移，就说不清楚是开刀之前就出现晚期，还是开刀以后转移了，出现转移肯定是对原发的治疗是无效的，因为在术后的辅助治疗刚刚结束，半年以后就出现了脑转移，假定这个脑转移不存在的话说明术后治疗是无效的，现在用的是放疗然后再加特罗凯，一方面我们要处理副反应，比如说皮疹问题，刚才周教授已经介绍得非常详细，皮肤外用的软膏，口服的抗生素以及外涂的外抚剂，这些都是可以使用的，另外我需要提出建议的就是你要治疗前后一定要有一个疗效的评估，不要闷着头吃下去，是不是获益人群，有没有效要通过前后仔细的比较，才能区分是否是获益人群，是否值得进一步治疗下去，所以在治疗前后一定要拍一个脑磁共振进行比较。