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发表于 2012-5-15 13:55:25
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来自： 中国江苏苏州
肺腺癌adenocarcinoma of lung大多起源于较小的支气管粘膜分泌粘液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病人较为多见，发病年龄亦较小。在各类肺癌中约占２０％。腺癌与吸烟无密切关系，一部分病例癌肿发生在肺纤维疤痕病变的基础上。腺癌在早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部Ｘ线检查时发现。癌肿生长较缓慢，但有的病例较早即发生血道转移，较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。
分化程度较好的腺癌主要由腺体结构组成，具有腺腔或分泌粘膜，有时呈乳头状结构。分化程度低的腺癌可无腺腔结构，癌细胞集聚，呈片状或索状。腺癌细胞一般较大，胞浆丰富，含有分泌颗粒或粘液泡，胞核较大，癌细胞表面可见到丰富的微绒毛。腺癌对放射治疗敏感度差。
肺腺癌女性多见，在男性亦有增多的趋势。与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌最为常见。腺癌约占原发性肺癌的25%。腺癌倾向于管外生长，但也循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。
肺腺癌早期症状：肺腺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被病人和医生所忽略。
腺癌
定义
具有腺样分化或粘液分泌的恶性上皮肿瘤，表现为腺泡状、乳头状、细支气管肺泡性或实性伴有粘液的生长方式，或者上述表现混合存在。
ICD-O编码
腺癌 8140/3
腺癌，混合性亚型 8255/3
腺泡性腺癌 8550/3
乳头状腺癌 8260/3
细支气管肺泡癌 8250/3
非粘液性 8252/3
粘液性 8253/3
混合性非粘液性及粘液性或未定性 8254/3
实性腺癌伴粘液分泌 8230/3
变型
胎儿型腺癌 8333/3
粘液性（胶样）腺癌 8480/3
粘液性囊腺癌 8470/3
印戒细胞腺癌 8490/3
透明细胞腺癌 8310/3
流行病学
在许多国家腺癌已超过鳞状细胞癌成为最常见的肺癌组织类型。虽然大多数病例为吸烟者，但是与其他类型的肺癌相比，腺癌更常发生于不吸烟者（特别是女性）。
影像学
与其它肺癌相比，腺癌最常表现为<4.0cm的周围结节，较少表现为位于中央的肺门或肺门周围肿块。只有极少数病例形成空洞。胸膜和胸壁侵犯约见于15%的病例，比其它类型的肺癌常见。腺癌较少伴有肺门淋巴结肿大。
腺癌占由放射学检查所确认的小的周围型肺癌的绝大多数。CT扫描中腺癌的表现通常与其它类型的肺癌不同。实性结节（实性-致密）、毛玻璃状阴影（非实性、含有气体）和混合性实性/毛玻璃状阴影（部分实性、亚实性）都是已确认的腺癌表现模式。
CT检查的使用增多使更多的周围小结节能够辨认，其中许多证实为腺癌。与毛玻璃状阴影相比，在肺腺癌中实性成分的比例越大，预后差和浸润性生长的可能性就越大。
细胞学
腺癌的细胞学诊断依据的是单个细胞形态和细胞簇结构特征相结合。腺癌细胞可表现为单个分布或呈三维的桑葚胚状、腺泡状、假乳头状及具有纤维血管核心和/或层状细胞的真乳头结构。细胞簇边界非常清楚，细胞胞浆含量各不相同但通常较为丰富。与鳞状细胞癌相比，肿瘤细胞呈嗜蓝性且半透明状。大多数细胞的胞浆呈均一性或颗粒状，而其它细胞由于含有丰富的不清晰的小泡而呈泡沫状。在一些病例中可见到含有单个充满粘液的大空泡的细胞，膨胀的胞浆将细胞核挤向一侧，形成所谓的印戒细胞。
肿瘤细胞通常表现为单个核，位于细胞一侧，圆形至卵圆形，外形较光滑，轻度不规则，染色质呈细颗粒状。在分化较好的肿瘤中染色质呈均匀散在分布，而在分化差的肿瘤中呈粗糙状不规则分布或表现为深染。在大多数肿瘤中核仁表现明显，特征性呈单个巨大的核仁，外形从圆形光滑至不规则形。
细胞多形性与组织学级别有关，近来有报道认为部分与肿瘤大小相关。Morishita等总结认为细支气管肺泡癌（BAC）细胞直径<2cm；与其他小腺癌（浸润性腺癌）相比，细胞相对较小，呈圆形至卵圆形。
虽然有学者提出一些有利于BAC诊断的细胞学特征，BAC诊断仍需要通过组织学评估排除浸润性生长的存在。结合合适的放射学检查方法，粘液性BAC可根据细胞学特征进行诊断。冲洗和支气管肺泡灌洗获取的BAC细胞倾向于表现为均一性，具有一致的圆形光滑淡染的核和不明显的核仁。BAC常表现为均一的细胞排列成簇状，呈“三维样结构”，特别是粘液型，可能是由于它们含有丰富的胞浆。抽吸活检标本中的组织碎片可表现沿着完整的肺泡隔表面生长的特征，但并不能完全排除未取到浸润成分。有时可见个别类似于肺泡巨噬细胞的BAC细胞在切片中散在分布，但也可以识别因为其胞核比巨噬细胞的更圆更大。常可见少许的粘附性细胞簇存在。
目前，尚无诊断AAH及与非粘液性BAC相区分的细胞学标准建立。有趣的是，它们的细胞学特征之间存在明显的重叠。早期肺癌执行方案（ELCAP）中有一个细胞学标准草案，包括命名为“不典型细支气管肺泡增生”的病种。当病变检查结果怀疑为但不能诊断成BAC时，切除后即可证明其是不典型腺瘤样增生（AAH）或是BAC。
巨检和部位
肺腺癌可表现为单一性或多发性病变，病变大小各不相同。绝大多数肺腺癌可表现为6种组织学模式中的一种，且都具有相应的放射学表现，这些组织学模式也可联合表现。
最常见的模式是周围型肿瘤，灰-白色中央纤维化伴胸膜皱缩 。位于皱缩胸膜下的中央区域常常是一碳样色素沉着的结缔组织增生性纤维化的V形区。当组织学表现浸润时，可存在于该纤维化区，并伴有坏死、空洞形成和出血。肿瘤边缘可呈分叶状或星状而边界不清。具有明显的非粘液性BAC模式的小肿瘤的结节性实性成分边缘可存在一些肺泡结构，与这些病变在放射检查中所示的毛玻璃状阴影相对应。一些周围型腺癌由于粘液分泌丰富而呈胶质状。
腺癌的第二种组织学模式是中央型或支气管内肿瘤。肿瘤可呈斑块状或息肉样生长，表面仍覆盖一层粘膜组织。随着支气管腔阻塞程度的增加，远端的肺实质可表现阻塞性“金色”（脂样）肺炎。
第三种模式表现为弥漫性肺炎样生长，肺叶实变并保留原有的组织结构。典型的病变有粘液性BAC。
第四种模式表现为弥漫性双侧肺部病变。在一些病例中可表现为广泛分布的结节（大小不同）并涉及所有的肺叶。其它病例可表现为由于癌症沿淋巴管广泛扩散而导致的间质性肺炎。
在第五种模式中，肿瘤首先侵犯并沿着脏层胸膜广泛播散，导致外皮样增厚，类似于恶性间皮瘤（假间皮瘤样癌）。
最后一种模式表现为在纤维化的背景中，可以存在局限性疤痕，或是弥漫性间质纤维化。与相对常见的发生于局限性周围型腺癌的继发性中央疤痕形成相比，伴有一局部疤痕的腺癌非常罕见。
肿瘤扩散和分期
腺癌以淋巴管和血管扩散为主。气道播散常见于细支气管肺泡癌，其特征表现为肿瘤细胞沿气道播散，形成与主要肿块分开的病变。气道播散包括同侧和/或对侧同一肺叶或不同肺叶的侵犯，导致多中心性病灶，可见于细支气管肺泡癌。周围型腺癌有时可沿胸膜表面扩散，类似于间皮瘤。
大约1/5的新发腺癌病例表现远处转移，脑、骨胳、肾上腺和肝脏是最常见的转移部位。腺癌手术切除后发生局部复发要比非小细胞癌少见。
腺癌根据国际TNM方法进行分期。
组织病理学
腺癌混合型：是最常见的亚型，约占手术切除腺癌病例的80%。除了与之相混合的组织学亚型外，不同程度的分化（好、中、差）和细胞不典型（轻、中、重）均可表现，且在视野之间和蜡块之间的表现各不相同。任何一种组织学亚型均可具有一种细胞粘附性缺失的成分，表现为单个散在肿瘤细胞填充于肺泡腔内。
单一的主要组织学亚型/模式有腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡型和实性腺癌伴粘液分泌。
与混合型相比，单纯由某一种模式组成的腺癌较少见，特别是较大的肿瘤。腺泡型和乳头状型肿瘤可区分好、中、差的分化程度。细支气管肺泡型肿瘤常表现为中等或好的分化。腺泡型腺癌的特征是由立方状或柱状细胞组成的腺泡和小管构成，这些细胞可分泌粘液，类似于支气管腺或支气管相衬的内皮细胞，包括Clara细胞。
乳头状型腺癌的特征表现为由具有二级和三级结构的乳头取代原由的肺组织结构，可见坏死和肺部浸润。在完整的肺泡腔内具有简单的乳头状结构的细支气管肺泡癌不在该定义范围之内。乳头状腺癌中覆盖于表层的细胞可以是立方状或柱状，粘液性或非粘液性。一些病例可类似于甲状腺乳头状癌。有些证据提示存在腺癌的微乳头状模式，但其乳头状结构缺乏纤维血管性核心，可能预后不佳。
细支气管肺泡癌表现肿瘤细胞沿原有的肺泡结构（鳞屑样）生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡隔增厚伴有硬化常见于细支气管肺泡癌中，特别是非粘液性型。当存在明显的肺泡萎陷伴肺泡隔弹性纤维组织增生性增厚时，硬化性BAC与早期浸润性腺癌的区分非常困难。浸润癌通常表现更明显的细胞不典型、纤维母细胞性间质反应和腺泡状生长模式。
非粘液性BAC典型表现为Clara细胞和/或II型细胞分化。Clara细胞呈柱状伴有顶浆突起，胞浆淡染呈嗜酸性，核位于细胞顶端。II型细胞呈立方状或圆形，胞浆具有小的空泡或呈透明至泡沫状，可存在核内嗜酸性包涵体。在非粘液性BAC中鉴别Clara细胞和II型细胞并无临床意义。
粘液性BAC定义为低级别，由伴位于基底的核及淡染胞浆的高柱状细胞构成，有时类似于杯状细胞，含有不等量的胞浆粘液，且在周围肺泡腔中形成粘液池，细胞不典型常表现轻微。气道扩散是其特征，典型表现为围绕主要肿块的星状肿瘤，常见广泛存在的肺实变，有时见于一叶肺和/或肺炎模式。对于小的病变来说，即使是几毫米，只要表现该组织学特征也应考虑为粘液性BAC。
少数情况下BAC由粘液性和非粘液性细胞混合而成。粘液性和非粘液性BAC可表现为孤立性、多灶性病变或是肺实变。后两者可能是由气道扩散所致。大多数孤立性病变是非粘液性亚型。
实性腺癌伴粘液分泌由片状多角形细胞组成，缺乏腺泡、小管和乳头结构，但是可通过组织染色方法证实粘液存在，每两个高倍视野中至少有5个肿瘤细胞存在粘液分泌。肺鳞癌和大细胞癌表现少数细胞伴有胞浆内粘液分泌，但这并不支持腺癌分类。伴混合性组织学模式的腺癌是一种侵袭性肿瘤，表现为各种组织学亚型相混合。伴混合性组织学模式的腺癌的病理诊断应包括确定的组织学亚型的形态模式，例如“腺癌伴腺泡状、乳头状和细支气管肺泡模式”。间质炎症和纤维化程度各不相同。具有BAC成分的小肿瘤（<2cm）应该保证切片组织完整，以寻找浸润灶和测量纤维化疤痕的大小。局限性非粘液性BAC的诊断要求标本完整。在表现非粘液性BAC的肿瘤中应注意浸润灶和疤痕的大小，因为它们具有预后意义。伴有直径<5 mm的局部纤维化肿瘤（不管是否存在浸润）具有100%的五年生存率，类似于局限性BAC。局部纤维化不同于常发生于非粘液性BAC中的轻度肺泡隔硬化和弹性纤维化。中央疤痕典型表现为肺泡萎陷伴致密的弹性纤维组织增生或活化的纤维母细胞增生。当存在浸润性癌时，常可在活跃的纤维母细胞增生区域辨别且伴有明显的肿瘤细胞不典型。弹性纤维组织增生性硬化周围绕以由不典型细胞相衬的气道，与局部纤维母细胞增生伴有浸润成分的区分存在困难。在以弥漫性间质纤维化（由各种原因所致）为基础的病变中可见到明显的纤维化伴蜂窝状改变。但是不仅是腺癌，所有类型的肺癌均可存在该类病变。
多灶性浸润性腺癌也可发生。如果确认非粘液性BAC伴明显的浸润性癌，可以提出原发性癌的假设诊断。单独的原发性腺癌应与存在于主要肿块周围的星状病变相鉴别。肿瘤之间存在组织学差异也有利于单独的原发性病灶的诊断。多灶性的定义诊断需要肿瘤之间存在分子/遗传学差异的证据，但这样的研究通常不可行。某一肿瘤是分类为单独的原发病灶还是肺内转移灶对分期有一定意义。
胎儿型腺癌
同义名称：分化良好的胎儿型腺癌、胎儿型肺腺癌、类似于胎儿肺的肺内胚层肿瘤
这是一种独特的腺癌亚型，由腺样成分组成，可见由富含糖原的无纤毛细胞构成的小管结构，类似于胎儿肺中的小管结构。核内及核外的糖原小泡时使肿瘤呈子宫内膜样外观。常可见由富含嗜酸性细颗粒状胞浆的多角状细胞构成的圆形小体（类似于子宫内膜腺癌中的鳞化结构）。一些病例可表现透明细胞模式。少数情况下，胎儿型腺癌可与其它肺癌相关，包括其它的腺癌类型。大多数胎儿型腺癌分化良好。Nakatani等最近描述了一种分化差的胎儿型腺癌。当胎儿型腺癌与肉瘤样原始胚样基质相关时，该肿瘤可归类为肺母细胞瘤。
粘液（胶样）腺癌
与发生于胃肠道的同类病变相类似，伴有散在的粘液池，可见瘤性上皮岛。在这些病例中上皮分化非常好，有时肿瘤细胞可浮于粘液池中。
粘液性囊腺癌
具有部分纤维组织包膜的局限性肿瘤。中央区域可见囊性变伴有粘液池，瘤性粘液性上皮可沿肺泡壁生长。
印戒细胞腺癌
肺印戒细胞腺癌通常是与其它的腺癌类型相关的局灶病变，排除特别是来自胃肠道的转移很重要。
透明细胞癌
该形态特征最常表现于局部，但是少数情况下可以是肿瘤的主要组成成分（透明细胞腺癌），且可见于任何一种主要类型的腺癌中。在这些病例中转移性肾细胞癌是主要考虑的诊断。
免疫组化
腺癌的免疫组化特征随亚型和分化程度不同的表现不同。上皮标志物的表达（AE1/AE3、CAM5.2、上皮膜抗原和癌胚抗原）是其典型特征表现。CK7比CK20更常见表达。常呈TTF-1表达阳性，特别在分化较好的肿瘤中。在TTF-1阳性病例中，甲状腺球蛋白阴性表达可以帮助排除转移性甲状腺癌。表面活性蛋白的表达较TTF-1少见，但其结果可疑，因为转移性肿瘤细胞有可能吸取周围肺组织分泌的表面活性物质。粘液性肿瘤特别是粘液性BAC可以表现例外，呈TTF-1阴性和CK7阳性，CK20也常为阳性。
鉴别诊断
鉴别诊断包括转移性腺癌、间皮瘤、AAH和与疤痕或肺泡机化性损伤有关的反应性肺细胞不典型。
转移性腺癌病人通常具有原发性癌病史，且表现肺内多发性病变。获得原发性癌的组织切片并与肺部病变的组织形态相比较，可得到许多有用的信息。如果肺部病变为孤立性，区分是原发性癌还是转移性癌更加困难。组织学表现异质性是肺腺癌的特征，且该特征对区分原发性癌和转移性癌有帮助，因为后者倾向于表现比较均一。细支气管肺泡癌的存在有利于肺原发性腺癌的诊断。但是一些转移性腺癌有时可沿肺泡隔扩散，类似于BAC。
肺腺癌常表现II型细胞或Clara细胞分化，且表达这些正常细胞中表达的标志物。60%的肺腺癌可表达表面活性蛋白（SP-A, pro-SP-B, pro-SP-C）。甲状腺转录因子（TTF-1）是一种在肺特异性表面活性蛋白表达中起重要作用的转录因子，可75%的肺腺癌中表达。除甲状腺起源以外的转移性腺癌呈TTF-1阴性。粘液染色阴性和甲状腺球蛋白阳性染色有助于区分转移性甲状腺癌和肺腺癌。有关内容将在转移性癌一章中详细讨论。
CK7和CK20也有助于区分原发性和转移性腺癌。大多数肺腺癌具有CK7+、CK20-的免疫表型。粘液性BAC是一例外，通常呈CK20+和TTF-1-。COX-2同框（homeobox）基因阳性染色可帮助粘液性BAC与转移性结肠腺癌（也呈CK20阳性）的鉴别。前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶、GCDFP15可分别证实前列腺和乳腺起源的转移性腺癌。
肺腺癌和上皮样恶性间皮瘤的区别应包括临床、肉眼观察和显微镜观察以及免疫组化和/或电镜分析等方面。这些在胸膜肿瘤一章中详细讨论。经典的检查内容应包括粘液染色、广谱细胞角蛋白、至少2种常见的腺癌标志物（如CEA、CD15或MOC31）、一种肺腺癌特异性标志物（TTF-1）和2种间皮瘤标志物（如calretinin, cytokeratin5/6）。当在电镜下观察时，恶性间皮瘤细胞的微绒毛比肺腺癌的更细长，在恶性间皮瘤中其长度与直径的比例常大于10。
小的周围性粘液性BAC与AAH的鉴别是困难的。没有一条单独的特征足够确诊，而是需要依据许多的特征。粘液性BAC的大小典型>5mm，细胞明显呈层状排列且较密集，细胞核明显相互重叠，染色质粗糙，有核仁，可见柱状细胞改变伴细胞拥挤排列及微乳头状结构。
AAH通常不表现这些特征。在肺部疤痕周围可见到明显的细胞不典型，且与肺泡机化性损伤有关。对于后者来说，患者如有肺炎史或以往放化疗史对诊断有帮助。当两者同时存在时，异质性化生细胞群的存在包括纤维毛细胞、细胞拥挤排列及相对少见的细胞单一性（有利于腺癌诊断）均为重要特征。
纤维性病变如一般的间质性肺炎中存在明显的细支气管化生可与腺癌相混淆。乳头状或浸润性生长方式和丰富的胞浆内粘液有利于腺癌的诊断。
分级
组织学分级是对肿瘤分化质的评估而且是病理报告中的一项重要内容。肺腺癌的分级依据传统的组织学标准，包括肿瘤中类似正常肺组织形态结构的范围和细胞不典型。每一种成分的比例都应考虑在内。
在典型情况下可将腺癌分成三个级别。分化好（1级）、中（2级）、差（3级）的肿瘤可在腺泡型和乳头状型腺癌中辨别。细支气管肺泡癌通常只存在好或中等分化，而实性腺癌常表现为分化差。如有证据表明某一肿瘤中存在不只一种级别的分化，组织学级别应报告比例最少成分的分化程度。
组织发生
由于气道衬以的上皮细胞表现多样性，使肺腺癌细胞起源的确认不能实现。在肿瘤发展过程中肺腺癌经历了表型转换，不同的肺腺癌甚至是个体肿瘤之间产生了形态异质性。表型的表达受到解剖定位的影响。起源于大支气管的位于中央的肿瘤典型由柱状细胞和粘液细胞组成。这些中央型腺癌可能起源于支气管上皮或支气管腺，由于缺乏可识别的侵袭前病变，从而阻碍了寻找关于它们起源的特异性前体细胞的探索。
大多数腺癌发生于肺部周围，通过光镜、电镜、免疫组化和基因表达分析，这些周围型腺癌由与II型肺泡细胞和Clara细胞非常相似的细胞构成，并且这些细胞被证实极有可能是起源细胞。AAH被证实是周围型肺腺癌的侵袭前病变（特别是非粘液性细支气管肺泡癌）。在AAH中，上皮细胞大多为II型肺泡细胞。与AAH相比，Clara细胞更常见于细支气管肺泡癌中。
体细胞遗传学
细胞遗传学和CGH
肺腺癌可表现为近二倍体仅伴有简单的染色体数目改变，特别是Y染色体丢失和1号及7号染色体获得。另外可表现为超二倍体及较少见的亚二倍体，特别是后者与广泛性染色体数目和结构异常有关，平均染色体数目在接近三倍体的范围内。最常见的染色体失衡是1q重复，可能与腺癌具有较高的血管扩散的遗传倾向有关，因为1q着丝粒区与转移形成有关。其它常见的染色体失衡有3p、4q、5q、6q、8p、9、13q的缺失和5p、8q、20q的获得。CGH模式对于腺癌与鳞状细胞癌特别是间皮瘤相鉴别有帮助。
分子遗传学
腺癌的遗传学改变包括重要癌基因如k-ras基因和肿瘤抑制基因如p53和p16Ink4的点突变。k-ras突变发生于约30%的腺癌中但是在其它肺癌中少见。大多数突变为密码子12，其次是密码子13，少数为密码子61。这些突变更常发生于吸烟的肺癌患者。突变可导致刺激细胞增殖的下游信号持续作用。有报道发现在公认的癌前病变中也存在这些突变。p53突变是局限性腺癌的负性预后相关因素。P27（细胞周期调控基因之一）表达增加与较好的肿瘤分化和预后相关。多种机制导致的p16Ink4失活常见于腺癌中且与吸烟相关。LKB1/STK11与Peutz-Jeghers综合征有关，研究发现在肺腺癌中经常失活。其它发生于腺癌的重要改变有HER2/Neu和COX-2基因过表达，当然也存在于少部分的其它非小细胞癌中。
表达谱
最近报道了几项采用微阵列技术进行的涉及基因组范围的研究分析。例如，采用基因表达图谱技术可将肺腺癌分成几个亚组且有可能区分原发性癌和肺外转移性癌。涉及维持减数分裂稽查点和基因稳定性的基因异常表达与吸烟诱导的肺腺癌的分子发生机制和进展有关。采用基因表达图谱技术也在肺腺癌中识别出发生了改变的细胞周期基因。研究发现由微阵列技术所作的基因表达谱具有腺癌预后相关意义。两项针对腺癌分级的研究采用hierarchical clustering技术随机确定腺癌的亚组，其中两组将进行讨论。腺癌的一个亚组由表达神经内分泌标志物的肿瘤组成，如I-芳香氨基酸脱羧酶、hASH1、胰岛瘤相关因子1。这些标志物的表达与病人生存明显降低相关。腺癌1组的cDNA微阵列表达研究发现与通过寡核苷酸微阵列研究发现的腺癌C4组中高表达基因有明显的共同之处。这些研究确认了一组可表达II型肺泡细胞标志物的腺癌。表面活性蛋白和其它几个相关基因高表达是该组肿瘤的特征，包括BENE、cytochrome b5和硒结合蛋白1。这些病例常诊断为细支气管肺泡癌，可能是腺癌中的一个明确而独特的分支。最近由50个相关基因表达汇集而成的风险指数研究将I期腺癌分成与病人生存相关的高或低风险组。采用一项独立的非选择性基因表达分析方法即基因表达序列分析或SAGE证实肺腺癌可表现不同的分子特征，与寡核苷酸微阵列研究的观察结果一致。而且，SAGE分析发现肺腺癌中p53调控基因下调和免疫相关基因过表达。采用基质辅助激光分解/电离肿块光谱测定法可依据肿瘤的蛋白质图谱对肺肿瘤进行分级。一项研究获得79例肺肿瘤和14例正常肺组织的蛋白质图谱，并从每一组织冰冻切片中选取的直径为1mm的区域内观测到1600多个蛋白质的峰值。根据峰值的不同而建立的分级预测系统可对肺癌进行组织学分级、区分原发性肿瘤和其它部位转移至肺的肿瘤以及淋巴结侵犯分析等，准确率达85%。
预后及预测因素
放射学特征
CT扫描时可见到毛玻璃状阴影病变，一旦切除，即可被证实为1）如果病变很小，可能是不典型腺瘤样增生；2）如果大一些，可以是细支气管肺泡癌或3）混合性腺癌伴BAC和其它模式。Kodama等研究表明毛玻璃状阴影与组织标本中的细支气管肺泡癌相关。
1993年在日本最早开始使用CT扫描，研究发现伴有结节的病人长期生存与毛玻璃状阴影相关。所有研究表明肿瘤中具有较大毛玻璃状阴影的病人预后要比肿瘤为实性成分的病人要好，长期生存率达到100%。Suzuki研究发现69例表现为亚实性结节的肺癌中无1例存在淋巴结转移，在平均随访35个月的时间内所有病人均生存。Takashima等证实支气管造影表现是独立的预后因素。
组织病理学标准
组织学分级具有预后意义。一般来说，分化差的腺癌病人比分化良好或中等的病人更常发生局部复发和淋巴结转移。但是，组织学分级与周围型T1腺癌的预后并无重要意义。表现乳头状模式包括微乳头状模式的病人预后不良。
与预后不良相关的组织学参数包括高级别和血管侵犯。核分裂活跃、肿瘤中浸润的淋巴细胞较少和广泛的肿瘤坏死可作为极有希望的预测不良预后的因素。
与分期相关的组织学评估（胸膜侵犯、切缘评估、标本淋巴结评估、寻找肺内转移灶）都非常重要，应在每一病例中认真评价。
细支气管肺泡腺癌的诊断仅限于无胸膜、血管或间质浸润的病例。在一些研究中可占到切除腺癌病例的20%。局部切除的BAC患者5年生存率达到100%。最近研究表明伴有明显的BAC模式的腺癌以及中央疤痕化<0.5cm的直径≤3cm或p-T1肿瘤（不管有无组织浸润）都具有非常好的预后，属于此类肿瘤的手术切除腺癌病例达到30%。
在Maeshima等的一项研究中证实表现细支气管肺泡生长模式及无中心性纤维组织增生反应的小腺癌（<2cm）的10年生存率达到100%。小腺癌中的间质反应对预后有重要意义。中央疤痕直径<0.5cm的病例（即使存在局部间质浸润）预后非常好。
上述有关放射学方面的研究和其它近期研究提示局限性切除（如楔形切除）对于小的（<2cm、CT表现良好、组织切片完整）无浸润且缺乏明显中央纤维化的周围型肿瘤是可行的，但需要进一步研究证实。该方法使对完全切除的小病变进行AAH和BAC的区分不再重要。Ishiwa等研究表明54例<2cm且缺乏纤维母细胞性增生和浸润（BAC）的腺癌病人中有13例（24%）通过常规切片、细胞角蛋白染色寻找微转移灶的方法确认无淋巴结转移。
在进展的非小细胞肺癌中存在细支气管肺泡分化和无吸烟史提示对IRESSA敏感。
遗传预测因素
目前并无可预测预后的广泛作用的遗传因素应用于临床实践。
一些极有前景的初步研究表明由点突变导致的k-ras癌基因活化与生存预后差及进展期化疗反应相关。另一重要的预后因素是p53基因突变。蛋白质和DNA水平的p53改变的负性预后效应在腺癌中特别显著。P185neu（c-erB2癌基因编码蛋白）的过表达提示预后差。对EGFR信号通路抑制产物IRESSA（gefinitib）存在反应的病人可发生EGFR基因突变。检测3大分子标志物：c-ki-ras、p53和c-erbB2可提高对患者预后的评价。除了这些基因改变之外，已经报道了许多基因具有预后意义，但是仍存在争议。例如，p21WAF1的表达与预后较好有关，cyclinD和bcl-2的表达和Rb及p16基因失活与预后差相关。 |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2012-5-15 07:11:51
显身卡
反正大方向是没错的，BAC属于腺癌，是腺癌的亚型。