【版主推荐】视频：周彩存教授韩宝惠教授谈肺癌靶向治疗新高度

呢喃柠檬

哪些肺癌患者适合选用靶向治疗？

　　主持人：刚刚两位教授都说到了靶向治疗人群，我们向各位网友比较清楚的讲一下哪些人是适合靶向治疗的？

　　韩宝惠教授：我们挑选靶向人群有几套系统，一个就是要根据临床研究的证据来作为靶向获益人群的指征，这些最主要是非吸烟的，第二个就是腺癌，这两点可能是我们在挑选靶向治疗更好一些，有些人讲我们鳞癌也有有效的，但是这个有效率是比较低的，5%以下，讲得是大多数，极端的个例子鳞癌、小细胞癌也有有效的，但并不代表普遍性。

临床上判断，首要是不吸烟的，其次腺癌，尤其是肺泡细胞癌，从中获益的比例比较高，选择起来有效率也高，至于男性、女性，如果样本量足够大，女性要略微好于男性，这是大量的文献里综述的基础上。

另外一个系统是通过实验室检测到底是什么获益人群有请周教授给我们介绍一下。

　　周彩存教授：同意。

韩教授所说的不吸烟腺癌女性是第一类获益最大的人群在一线化疗失败以后，我们优先选择靶向治疗。

第二类如果这个病人是以上所说靶向人群以外的，并非绝对不可用靶向治疗，有一种情况还是可以用的，如果这个病人在一线化疗过程当中病情进展很快，新的肿瘤又长出来了，一般叫做难治性肺癌，如果在这个情况下再做二线化疗获得肿瘤缓解的机会还是比较少的，这种病人直接做靶向治疗收益率比化疗要大。

从分子生物学来找靶向人群，一类病人是用了EGFR基因突变了，往往对易瑞莎、特罗凯敏感，用靶向药效果是肿瘤很快就凋亡或明显缩小；第二大类人群叫做EGFR基因拷贝数增加，正常人是一对染色体，两个基因，而如果这个病人变成三个四个，基因拷贝数增加了，这类病人的治疗效果是稳定肿瘤不生长。

检测基因突变或者基因拷贝数，来指导临床用药，我们现在没有公认的检测系统。因为我们要把这些检测系统得到国家认可道应用到临床，还需要一个过程，所以从目前来讲如果病人是要用易瑞沙或者特罗凯要根据临床特征来选用，根据病人经济条件对化疗的反应，对化疗的毒副反应，对病人的合并症等多方面来决定这个病人是用靶向还是用化疗，化疗有化疗的优点，靶向有靶向的优点，现阶段只能如此，将来可能可以做到个体化。

[此贴子已经被作者于2008-4-12 15:47:21编辑过]

呢喃柠檬

肺癌靶向治疗和化疗是否可以联合应用？

　　主持人：靶向治疗和化疗可不可以联合用？是不是作用会更加强大一点？

　　韩宝惠教授：

▲重要联合用药原则1+1 大于2的疗效 针对肿瘤细胞+新生血管抑制联合用药达到更好的疗效。

▲重要联合用药原则1+1 大于2的疗效 针对肿瘤细胞+新生血管抑制联合用药达到更好的疗效。

    这些方面国际上做了非常多的研究，我们国内也做了一些相关的研究，其实发明靶向治疗的最初，一开始进入临床就有一些化疗和靶向治疗联合治疗的研究，这些报告已经在国际上在03年到06年之间陆续都报道出来了，但大部分化疗和加上EGFR针对肿瘤细胞的靶向治疗的联合治疗都是一些阴性的结果，比如一些化疗+易瑞莎+特罗凯（tarceva）或其他蛋白酶抑制剂的靶向治疗，归纳起来化疗治疗攻击的靶子和靶向治疗攻击的靶子都是在肿瘤细胞的，那么都是阴性的结果。这里可能有一些深层次的机理临床基础学科中的工作者还在研究中。化疗攻击肿瘤细胞，血管靶向治疗阻断肿瘤新生血管的形成这几项有些结果有阳性的结果，比如美国所做的泰素+卡铂+avastin（也是罗氏公司抗肿瘤新生血管生长的药物，是EGFR的单克隆抗体），研究通过加上EGF的单克隆抗体以后使晚期肺癌中位生存期提高两个月，晚期病人2年生存期超过2年以上，最近几年在晚期癌症治疗中还没有一篇报道有比此更好的效果出来。我们国家做的NP方案诺维本+顺铂+恩度也就是阳性的结果，它的机理也是化疗针对肿瘤细胞，然后用恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）来控制住肿瘤新生血管形成，国际上及周教授所做的ZD6474+泰素帝比单用泰素帝效果要好，所以这里面可能就一个普遍的规律，我们用化疗来攻击肿瘤细胞，然后肿瘤缩小的基础上阻断新生血管的形成就可以达到1+1大于2的效果，而同时攻击肿瘤细胞效果就体现不出来，目前研究的现状也是这样的。

[此贴子已经被作者于2008-4-13 1:43:12编辑过]

呢喃柠檬

靶向治疗的不良反应，日常注意事项

　　主持人：靶向治疗应该注意哪些事情，可能会出现哪些不良反应，应该注意什么？

　　周彩存教授：有两大类药，一个是针对表皮生长因子受体的，一个是特罗凯，一个是易瑞沙，这两个常见副反应是皮疹，一个是腹泻，国外报道有RLD肺间质纤维化。从我们现有资料来看主要反应还是皮疹和腹泻。

①      皮疹在两度到一度：用一些含有氢化可的松软膏软膏皮肤擦一擦，②      出现脓疱了，用克里米苏软膏？③      达到三度了如果比较严重了全身都是密密麻麻出现脓疱疹，除了可以擦软膏以外，可以让病人口服一些四环素类的抗菌素，好一些的用头孢类的抗菌素。如果坚持下去，绝大多数皮疹可以好。④      如果治疗以后副作用还不缓解我们考虑到减量，特罗凯原来是吃150毫克的，就减量吃100毫克，皮疹的程度和疗效之间具有相关性，如果皮疹越重疗效越好，有的病人吃了药以后没有皮疹，就往往意味着这个病人剂量不够，这种病人往往就是抽烟的病人，这类病人体内特罗凯的代谢速度要比正常人要快，如果这个病人吃了特罗凯以后是SD没有皮疹考虑要增加剂量，吃150毫克的不够要增量吃200毫克。⑤      通常这个皮疹在吃药一周到两周之间出现，在出现皮疹期间我建议大家洗澡的时候用一些对皮肤刺激比较小的肥皂，避免阳光下曝晒。⑥      至于腹泻来讲发生时间和皮疹差不多时间出现，如果在使用特罗凯的过程当中一旦出现腹泻了，马上就给病人使用易蒙停（收敛止泻剂），一般首剂用4毫克，以后每两到四个小时用2毫克，一直用到腹泻停止。

我们的感觉无论是易瑞沙还是特罗凯引起的腹泻程度都是比较轻的，经过我们处理以后完全可以控制得了，至于其他的副反应，无论在易瑞沙还是特罗凯在中国人当中不是主要问题，发生率并不比我们现在的化、放疗要来得高，所以这一点要提醒大家不要担心太多。

另外一大类药就是针对血管生成的药物，一定要提醒大家这种病人除了常见的化疗以后副反应以外，往往会引起出血，往往有很多出血是致死性的，还会引起高血压，还有心率的紊乱，所以有一定的适用人群可以使用，如果这个病人有喀血病史，鳞癌、有明显高血压的病人对这个药最好不要轻易用，血压控制住以后才能用，有咳血病史，口腔溃疡的，大空洞型肿瘤，明显的纵向性肺癌影响到血管的病人最好避免使用。
　　韩宝惠教授：补充，在使用EGFR（TKI）酪氨酸激酶抑制剂—易瑞莎和特罗凯，极个别的病人也会有肝功能损害，衰竭的也有少量的报告，我们在用这一类靶向治疗的时候除了观察病人的皮疹，腹泻以及呼吸功能，因为这些都是一些常见的并发症，对肝脏的随访也是必须的，吃药一周左右要检查肝功能，有一些肝功能变化的要及时处理，处理得晚会出现一些其他的问题。

[此贴子已经被作者于2008-4-12 15:52:33编辑过]

呢喃柠檬

答网友提问，案例分析，以及因此引发的一些讨论！

主持人：我们在网络上有非常多的网友在提问了，现在我们来回答一下网友的现场提问。

①有一位网友说他的母亲05年的6月份做了左上肺叶的切除术，但是没有起色，今年检查发现转移到头部，然后开始做头部全脑的放疗，现在吃特罗凯已经是一个礼拜了，脸上的皮疹非常明显，也是非常的疼，大部分口腔溃疡的症状，有什么办法可以减轻皮疹的疼痛，有胸水？
▲术前脏器检查，分期确定非常重要。
　　韩宝惠教授：这是一个术后的病人在短期内进行脑转移，在开刀之前有没有做脑磁共振的检查增强的，如果做了，说明是开刀之后转移的。所以我们说在开刀之前所有的脏器分期一定要分好，会避免一些不必要的开刀，如果骨转移了，漏掉了，开刀以后又出现了骨转移，就说不清楚是开刀之前就出现晚期，还是开刀以后出现的问题了。这个病人做了4次的化疗，因为在术后的辅助治疗刚刚结束，半年内就出现了脑转移（按照给的时间好像不对，可能这个视频是06年的，也或者网友母亲是06年6月做的手术），说明化疗对原发的治疗是无效的。假定这个脑转移不存在的话说明术后治疗是无效的，现在用的是全脑放疗然后再加特罗凯。我的建议：一方面我们要处理副反应，比如说皮疹问题，刚才周教授已经介绍得非常详细，皮肤外用的软膏，口服的抗生素以及外涂的外抚剂，这些都是可以使用的，另外我需要提出建议的就是你要治疗前后一定要有一个疗效的评估，不要闷着头吃下去，是不是获益人群，有没有效要通过前后仔细的比较，才能区分是否是获益人群，是否值得进一步治疗下去，所以在治疗前后一定要拍一个脑磁共振进行比较。如果有效果才继续给药。

周彩存教授：胸水是怎么样的要明确。什么颜色，量多大。假如胸水的量很大，血性胸水，胸水中找到癌细胞了，一般就是IIIB期的的病人，一般和晚期病人在一起就不主张开刀，而上做化疗或姑息性的放疗。如果身体评价比较好，就可以做化疗，如果化疗不能耐受可以选择靶向治疗。

▲提倡综合手段治疗，几种维生素用药

韩宝惠教授：我的意见和周教授一致，大多数胸水是转移性的，血性胸水都是转移性的，估计这个病人应该起码是IIIB期的，应该以内科治疗为主，体质条件好的首选是化疗，但病人的生存期内需要各种治疗方法进行有机组合。在一年到两年半的生存期内使用到化疗，靶向治疗，姑息性放疗，中医中药，免疫治疗，这样的组合才能起到有效的治疗。所以要采取综合治疗的办法而不是单一的治疗手段。建议病人服用：复合维生素B，金施尔康，善存片，水诺维他等多种维生素。

周彩存教授：口腔溃疡和化疗的毒副反应中恢复过来了以后，再用特罗凯也不迟。腺癌病人对靶向治疗敏感，那么脑转后因为是腺癌可能疗效比起没有脑转的病人来说还更好。所以不用太急着上特罗凯。

▲疗效评估，不要急于上靶向药物

韩宝惠教授：不要急于上靶向药物，要从化疗的毒副反应中恢复过来了再使用靶向药物。否则疗效评估的时候是放疗的作用还是靶向的作用说不清楚。

[此贴子已经被作者于2008-4-12 20:14:49编辑过]

灿烂仆人

太有价值了!

呢喃柠檬

QUOTE:

以下是引用灿烂仆人在2008-4-12 18:27:49的发言：
太有价值了!

我看到它在罗氏公司网页上发布的时间是2007年4月19日。一年后看到还是能给我们很多正本清源的指导阿！

呢喃柠檬

靶向治疗要用是否就应该尽早用？

　②主持人：一位网友提问，他的父亲到医院做了CT发现一个阴影，是左下肺腺鳞癌，靶向治疗比较昂贵，如果要用的话是不是尽早用？
▲术后就上靶向暂无依据，而术后规范性的辅助化疗、放疗对生存期有帮助。
　　韩宝惠教授：左下肺肺癌而且是腺鳞癌，可能更倾向鳞癌，因为局部生长很大。但应该说这个情况比较好，因为瘤很大却没有远到转移是比较幸运的。局部肿块很大。这是一个生物学行为，局限化的肿块，仔细分期应该是无转移的IIIA期。到目前为止还没有证据术后用靶向治疗来进行辅助治疗的，国际上做一些研究结果还没有出来，未来两三年会有相应的结果出来，但目前来讲还是要规范治疗，所谓规范性治疗就是辅助化疗。如果淋巴结是多站的转移，除了辅助化疗以后还要进行纵隔的放疗，这样才能提高长期生存期，减少手术后的复发和转移。
▲进一步治疗方案的确定要建立在规范的开刀手术基础上，否则应该先做几项完善的检查。
　　周彩存教授：开刀的病人我们接触的也很多，有几个问题在给病人定方案之前也问病人，这开刀在哪个医院开的，是不是规范，如果第一开刀不规范的话这个刀就不能作为完全切除了，第二要问切端是不是阳性，是不是有癌细胞残留。否则我就认为这个病人肿瘤还存在里面，对这种病人首选的治疗措施是往往先做姑息性放疗，放疗做完以后再做化疗，这是我们选择策略非常关键的依据，开刀之前是不是非常严格的做一个分期检查，是不是做了脑磁共振，是不是作了PETCT，是否做了腹胸部CT，是不是做了骨扫描，如果都没有做的话在启动治疗之前要了解这些信息以后，如果按照规矩做了，韩教授讲的是完全对的，如果不按规矩做的要完善检查以后才能做。

呢喃柠檬

靶向治疗可不可以和中医治疗一起使用

　　主持人：靶向治疗可不可以和中医治疗一起使用？

　　韩宝惠教授：应该是可以的，这个没问题的，因为中医是我们国家的国粹，我们大部分病人在生命期间都会使用中医治疗，这是个基础治疗。但是我们中医比较强调的是扶正，补气，固本。

　　周彩存教授：中药很重要，但是吃中药一定要到正规医院去看，不要吃那种偏方，单方，什么外贴可能那就没有意义了，还是要正规一点好。

　　韩宝惠教授：所谓的特效的中药是里面含有一些说不清的成分的，难以控制其毒副反应，而且其中的有效成分也难以解释。所以中医要到正规的中医医院、中医药大学、中医药店来进行中医的诊治。

                                                                                                  高龄病人与靶向治疗

　　网友：年纪大的病人是不是可以首选靶向药物的治疗？

　　周彩存教授：这是我们所说的高龄病人，比如80岁以上一线治疗可以直接上靶向治疗，因为我们化疗70岁以下标准化疗经肯定，70~80岁的病人身体能耐受的标准化疗疗效也得到肯定。80岁以上的全世界都没有数据，80岁的病人器官老化了耐受性比较差，经济条件许可可以上靶向治疗，可能是比较好的选择。