特耐药后大量胸水，2992无效，上索坦中（亲爱的爸爸于2012年7月23日去世）

刘小宝

渴望阳光 发表于 2011-6-22 12:05
你爸吃魏医生的中药怎样？听说那个魏医生已经死了，坐诊的不是他本人而是他徒弟，不知他徒弟的医术水平怎样 ...

渴望阳光，我也不知道那中药效果怎么样，我爸最近还是咳嗽得比较厉害，晚上要吃甘草片。听说开药的医生姓魏，五十来岁的样子，说是祖传的。具体效果怎么样有待考究，我其实是没抱多大希望的。这个魏医生很有名气吗？

刘小宝

美FDA警告肝损伤患者使用厄洛替尼应密切接受肝功能监测
最近，美国食品药品监督管理局（FDA）发布OSI制药公司和基因泰克公司告医务人员的信，警告肝损伤患者使用厄洛替尼（erlotinib，商品名：特罗凯/Tarceva）应密切接受肝功能监测，必要时应中断或停止用药。

　厄洛替尼单药治疗适用于至少接受过一次化疗失败的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。厄洛替尼与吉西他滨（gemcitabine）联合使用适用于局部晚期、不可切除或转移性胰腺癌患者的一线治疗。

　　新的安全信息来自于对实体瘤晚期和按照Child-Pugh分级为中度肝损伤患者进行的药代动力学研究。在接受研究的15名患者中，有10名在厄洛替尼治疗期间或最后一次用药的30天内死亡。尽管有8名死于疾病的进展，但仍有1名患者死于肝肾综合征以及1名死于快速进展性肝功能衰竭。10名患者中有6名死亡时的总胆红素>3ULN，说明出现了重度肝损伤，从而突出了在肿瘤患者人群中使用该药物的Child-Pugh分级限制。所有患者都因癌症发展到晚期累及肝脏而出现如肝细胞癌、胆管癌或肝转移瘤等。

　　厄洛替尼的药品说明书已作修订，说明书提示：总胆红素>3ULN的患者使用厄洛替尼时应十分慎重。肝损伤患者（总胆红素>ULN或Child-Pugh为A、B、C级）在接受厄洛替尼治疗期间应受到密切监测，如发现肝功能出现明显变化，如总胆红素增加1倍和/或转氨酶增加2倍，应中断或停止用药。

刘小宝

非小细胞肺癌孤立性转移处理共识
作者： 吴一龙等　来源：《循证医学》2007年第2期
　　


　　（本文作者：中广东省肺癌研究所、广东省人民医院肿瘤中心 吴一龙等）
　　2007年3月8- 10日,中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了“第四届中国肺癌高峰共识会”, 来自全国的40多位专家,讨论了非小细胞肺癌孤立性转移之诊断和治疗,形成了非小细胞肺癌孤立性转移处理之共识。

　　本共识的共识级别为:
　　1级:基于高水平证据(严谨的Meta分析或RCT结果),专家组有统一认识;
　　2A级:基于低水平证据,专家组有统一认识;2B级:基于低水平证据,专家组无统一认识,但争议不大;
　　3级:专家组存在较大争议。

　　根据肺癌之97国际分期,已发生远处转移的肺癌定义为M1即第Ⅳ期。理论上,该期肺癌属于不可治愈的肺癌,治疗以全身治疗为主,治疗目的是尽可能延长生命同时尽可能提高生活质量。但有不少的临床证据表明,该期肺癌存在一个孤立性转移的亚型,鉴别出这一亚型的肺癌并进行适当的处理,将会给这一类型的肺癌患者带来最好的临床获益。

　　非小细胞肺癌孤立性转移的概念
　　孤立性转移指的是单一器官单一病灶的转移。同期发生的两个器官各自单一病灶的转移不属于孤立性转移。
　　非小细胞肺癌的孤立性转移包括同期发生和异期发生两种情况。一般认为,3个月内发生的孤立性转移称为同期孤立性转移,超过3个月的称为异期孤立性转移。
　　常见的孤立性转移部位为脑、骨、肾上腺和肝。
　　Quint 等对新诊断的非小细胞肺癌转移部位的分析发现,脑转移最常见,占10%, 其次为骨,占7%,然后是肝5%,最后是肾上腺,占3%。

　　1共识一:原发性肺癌的孤立性转移病灶,应明确是真性孤立性转移还是假性孤立性转移;颅内病变推荐增强磁共振显像,颅外病变推荐PET或PET/CT显像
　　共识级别: 2A。
　　Albain 等评价了西南肿瘤研究组( SWOG)2500例转移性非小细胞肺癌,其中7%为孤立性转移病变,对这部分患者采取积极的手术切除或消融治疗,其预后要好于单纯的支持治疗或单纯的放射治疗或单纯的化学治疗。孤立性转移病变手术治疗的5年生存率在7%～86%之间,因此鉴别是否为真正的孤立性转移就显得特别重要。
　　大量的研究报告显示,增强MRI比增强CT能发现更多和更小的脑转移病灶,Suzuki等前瞻性地研究了134例没有神经系统症状的非小细胞肺癌, MRI发现了19例脑转移,但CT仅发现12例(P=0.02), 在诊断脑转移上MRI的敏感性和特异性均超过了CT。
　　PET或PET/CT诊断肺癌脑转移的敏感性只有75%,特异性83%,不如CT和MRI,但在诊断颅外的转移性病变上,其敏感性为93%,特异性88%,假阴性8%,假阳性10%。对于PET或PET/CT显示为阳性的病变,需组织学进一步确诊。

　　2 共识二: 对于同期发生的孤立性转移:原发病变为T1-2N0且能完全性切除的非小细胞肺癌,其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐手术治疗+全身治疗( 化疗或靶向治疗);原发病变为T1-3N1且能完全性切除的非小细胞肺癌,其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐局部治疗(手术或放疗)+全身治疗(化疗或靶向治疗);原发病变为N2的非小细胞肺癌伴可切除的孤立性转移病变,推荐化疗为主的综合治疗;肺原发病变如评估为不完全性切除,即使孤立性转移病变为可切除,也应以全身治疗为主
　　共识级别: 2A。
　　这一共识强调了原发病变和孤立性转移病变为均能完全性切除这一关键所在。因此,对孤立性转移病变是否应积极地手术切除,取决于肺原发肿瘤(T)和区域淋巴结(N)的状态。只有原发病变相对较小(T1、T2)同时没有区域淋巴结转移者,孤立性转移病变的切除才能转化为生存的获益。如有了肺门淋巴结转移,则孤立性转移病变的局部治疗手段需在放射治疗和手术治疗之间进行利弊权衡,以创伤小为基本原则。如已有了纵隔淋巴结转移(N2),局部治疗仅在需对症状进行姑息治疗时考虑。

　　3 共识三: 对于异期发生的孤立性转移:原发性肺癌手术后异期发生的可切除孤立性转移, 如果无瘤间期>6个月,建议手术切除+全身治疗; 如果无瘤间期<6个月,建议适形放射治疗+全身治疗
　　共识级别: 2B。
　　Mercier等2004年报道的一组23例肾上腺孤立性转移病变的手术患者,总的5年生存率23%,多变量分析发现无疾病生存时间>6个月是一个独立的预后因子,5 年生存率达38%,无疾病生存时间<6个月的无1例生存超过2年。

　　4 共识四: 孤立性脑转移的处理:同期发生的有症状孤立性脑转移,如PS状态良好,建议的治疗模式为:手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗→全身化疗→手术切除原发性肺癌。同期发生的无症状孤立性脑转移,如PS 状态良好,建议的治疗模式为:全身化疗3～4周期→手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗或脑转移病变的适形放疗→手术切除原发性肺癌
　　共识级别: 2A。
　　非小细胞肺癌孤立性脑转移的处理是所有孤立性转移中研究最多且有随机对照研究结果的,见表1。







　　5 共识五: 孤立性肾上腺转移的处理S状态良好,同时肺的原发病变能完全切除的孤立性肾上腺转移,推荐手术切除或适形放疗+系统性全身化疗
　　 共识级别: 2B。
　　 由腹部CT扫描发现的孤立性肾上腺肿块的发生率约为2%～9%,尸检报道的发生率为7.3%～8.7%。如果患者为癌症患者,则检查发现的肾上腺肿块32%～72%为转移性病变。Lenert发现大约一半的肾上腺肿块为良性病变。目前未有孤立性肾上腺转移手术切除的随机对照研究,但已有不少的文献报道了肾上腺转移病变术后可获得长期生存,肾上腺切除加上全身化疗,5年生存率7%～60%。由于腹腔镜下肾上腺切除术已成为泌尿外科的常规术式,其手术创伤小,住院时间短,因此,孤立肾上腺转移的局部治疗以手术切除为主。

　　 6 共识六: 其他部位孤立性转移的处理S状态良好,同时肺的原发病变能完全切除的其他的孤立性颅外转移,建议手术切除或适形放疗+系统性全身化疗
　　 共识级别: 2B。
　　 脑和肾上腺之外的其他孤立性转移病灶的处理,相关的文献更少,Hishida 和Luketich报道了两组分别为28例和14例的最多例数的孤立性转移,转移部位包括淋巴结、肌肉、骨、胃和肠, 局部治疗采用手术或放射治疗,5年生存率分别为32%和86%。

　　 7 共识七: 孤立性骨转移的处理S状态良好,承重骨的局限性转移伴功能障碍和疼痛,推荐手术治疗+放射治疗,继以全身治疗
　　 共识级别: 2B。
　　 2003年ASCO大会报道了一组前瞻性研究,脊椎转移病变的患者,随机分为手术或手术加放疗,手术包括减少压迫、肿瘤减量和脊柱稳定术,结果是手术组的生存时间延长,走路的功能得到有意义的恢复

刘小宝

多吉美(索拉非尼)相关不良反应易于控制

*主要有皮肤不良反应、皮疹、胃肠道反应、高血压、血液系统不良反应及全身反应；
*多数不良反应经过相应的处理可以控制。

# 皮疹的特点和处理
1、出现于治疗早期
2、三种类型皮疹：脸部皮疹、身体皮肤上出现的斑丘疹和红色小皮疹伴水疱疹

#  改善皮诊的一些建议：

1、从用药治疗开始，沐浴后或睡觉前在皮肤上涂抹保湿霜
2、使用去头屑的洗头水
3、穿宽松的衣服
4、避免热水沐浴
5、避免直接日晒
6、使用防晒指数至少30的防晒霜

*手足皮肤反应的处理的控制
手足皮肤反应的特点如下：
1、是影响到手足的一系列症状：包括麻木感、麻剌感、烧灼感、红斑、肿胀、皮肤变三角或者起茧、起疱、发干、皲裂、脱屑。
2、通常是双侧
3、症状常常同时或接连发生
4、手足的受力区往往症状更严重
5、通常出现于治疗的前6周、龙其是前1-2周
6、在整个治疗过程中、症状逐渐减轻.

改善手足皮肤反应的一些建议
#   穿软底鞋或者网球鞋,应该穿棉袜或者软垫以防止足部受压
#  不宜长时间站立
#  将硫酸美溶于温水中,浸泡皮肤患处
#  使用含尿素软膏或乳液涂抹在脚上,一天2次或涂上厚厚一层,穿棉袜保持整晚
#  如果需要可以在患处使用去斑喷剂
#  如果足部皮肤持续增厚或者起茧，可以请足疗师治疗，防止继续加重，足疗后立即使用保湿软膏
#  使用芦荟汁涂抹患处

刘小宝

多吉美相关血压升高的控制和管理

治疗期限出现的血压升高一般不需处理，全对血压升高明显（血压大于或者等于160/100MMHG）和/或出现相应症状的患者需要出现降压治疗

高血压相应治疗措施

血管紧张转换酶抑制剂                 卡托普利、依那普利、贝那普利等

血管紧张II受体阻滞剂（部分对血管      氯沙坦钾 缬沙坦  伊贝沙坦及替米沙坦等
紧张素转换酶抑制过敏或不能耐受的
患者可应用

避免应用钙离子拮抗剂                 地尔硫卓   维拉帕米   尼群地平等

*由于多吉美主要在肝脏内通过细胞色素氧化酶CYP34A4介导的氧化作用分解，因此应用抑制CYP3A4代射通路的钙离子拮抗剂治疗高血压，会导致多吉美在患者体内蓄积增加毒副反应发生率。

使用抗高血压药物治疗后，仍然不能很好地控制血压（如血压持续升高或出现高血压危象），可考虑停用多吉美

一般在多吉美治疗开始，高血压应当得到控制

多吉美治疗的前六周每周监测血压

刘小宝

给老妈打电话，老妈说老爸这几天咳嗽都比较厉害。老爸有放射性肺炎、肺气肿、支气管炎、阻塞性肺炎，每个都能引起咳嗽。希望不是肿瘤进展了。

刘小宝

肢深静脉血栓形成的护理

心理护理
临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易、怒等情绪。我们对不同患者，采取不同护理措施：
1、精神紧张、有恐惧心理患者的护理：俗话说：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。
2、忧郁型患者的护理：护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。3烦躁易怒型患者的护理：护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。

常规护理
1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。
2、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻水肿。
3、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。
4、加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。
5、预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。
6、饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

溶栓疗法护理
本组病人全部采用尿激酶作为溶栓药物。为了提高病患区药物的浓度，我们采用患肢远端浅表静脉给药，静脉穿刺成功后，抬高患肢15°～30°，以利于药物向心回流;为了防止药物由浅表静脉回流，增加药物在深静脉的浓度，可在胫骨中段或股骨中段加止血带，压力以阻断浅表静脉回流而不影响深静脉回流为度。尿激酶用药虽然安全，但文献报道有过敏现象。所以用药时要严密观察。出现过敏现象时除常规给予抗过敏药物外，还应通知医生做应急处理。

取栓术患者护理
对取栓术患者，临床护理分为围手术期护理及术后护理。围手术期时间较短，除做常规心理护理外，还应做到局部备皮，术前控制饮食及认真执行术前用药。术后护理：注意观察伤口局部是否有出血，同时还要认真观察局部皮色、皮温、知觉，若有异常变化及时通知医生。

中药用药护理
急性期下肢静脉血栓患者，按照祖国医学的辨证原则应属于湿热下注、血脉瘀阻。中药用药采用活血化瘀、通脉祛湿。由于药性较苦寒，所以服药时告诫病人，服药后可能有轻度恶心或轻度腹痛、小便次数增多等现象，这些都属于药理作用，不影响用药，若为颗粒冲剂，应详细告诉病人冲药的方法。对确有胃肠不适者应将中药放在饭后半小时服用。

特殊护理
下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理中要注意患者大便不可过干，病情严重的患者不要过早下床活动，严格禁止局部推拿、按摩。

恢复期护理
患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。

刘小宝

老爸的咳嗽一直都是时好时坏。这几天咳嗽得厉害，而且基本上都是干咳。是不是放射性肺炎越来越厉害了呢？现在距离放疗结束已经有半年了。还有10天就要去复查了，好紧张啊。希望咳嗽剧烈放射性肺炎引起的而不是肿瘤进展啊。老天保佑我亲爱的爸爸。