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发表于 2009-3-8 00:18:57
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来自： 中国广东深圳
续
易瑞沙的治疗特点以及有效人群
李龙芸：关于易瑞沙，很多病人在网上看了些资料，觉得国外很多文献说易瑞沙对西方人没什么效果。但在国内开展的所有临床研究和应用显示，这个药对亚洲人群，亚裔人群是非常好的。在欧洲等西方人群中，就没有在亚裔人群这么高，这是为什么？我们想跟基因有关系，这方面我们做了一些研究，发现在EGFR基因突变在亚裔人群中间比较高，反正有突变点的病人效果也比较好，所以很多病人得到好的结果。那么是不是在用易瑞沙之前患者都应该去做基因突变的检测呢？这样做有没有很大的临床实用意义呢？我们认为没有。因为一个是中国的国情，做基因突变增加额外费用，另外从我这里几百例病例的经验看，根据病人的临床特点就足够判断了，无论是女性、男性都会收到很好的效果，还有吸烟跟不吸烟的病人，吸烟的病人也会收到一定的效果。亚洲其它国家两千多例的病例也证明了这些。但是作为临床研究的需要，医生可以搜集一些基因突变方面的病例。
网友： 易瑞沙对不抽烟的男性有效吗？
李龙芸：这是肯定的。应该说不吸烟的病人效果更好，但是我们在统计里发现吸烟的病人也会有一定的疗效。很多文献报告女性、男性都会有效。第二，不管你吸烟、不吸烟，也会有效果，但是得到的这个效果可能跟一个病人肿瘤的机理有关系。当然我们现在虽然做过这方面的研究，但是基因的测定是比较贵的，而且有一个标本，不可能人人都去做基因的测定，我们也觉得不一定每个人都要做，但是你可以开始的时候，试用一个月，假如一个月有效的话，可能就有效了。
支修益：随着靶向药物一线治疗的应用，可能会发现更多有效的人群。现在用在二线治疗已经失败的病人身上不好说，我们开展术前新辅助靶向治疗，发现标本有坏死，觉得有效。有些即使吸烟的男性病人，在我临床病人里，也是很有效的。
李龙芸：关于靶向治疗易瑞沙这个药品，对腺癌是很有效果的。还有对肝转移的，对支气管肺泡细胞癌都不错，本来这些治疗真的是没有办法，治疗效果很差，没有好的药物来治疗，但是易瑞沙带来转机。很多病人用了以后获得生存受益。有一些病人来问我们这样的问题，他说看见日本用了易瑞沙以后，发现有的病人发现有情况，就不敢吃了。当然在日本发生率比较高，可能是3%。在中国只有0.7%、0.3%的水平，在中国我们做了几百例病人，大家发现也就几例，就是像我们医院做了205例病人，没有一例病人发生肺间质性病变，其实现有的肺癌治疗手段手术,化疗,放疗等都会引起肺部毒性, 所以化疗也会引发肺间质性病变，这点大家作为大夫要特别警惕。
支修益：这里补充一下。当时在日本易瑞沙用于三线治疗，等于一线化疗失败和二线化疗失败后再用，如果二线还结合了放化疗，这样对肺本身有很大毒性，这个毒性的累积作用也可能是日本出现肺间质性病变增多的一个原因。
肺癌的治疗手段有哪些？
主持人：刚才谈了一下肺癌治疗前的分期对治疗有很重要的意义。下面请教一下两位嘉宾，现在临床上的治疗手段有哪些方面？
支修益：目前治疗手段一般有五个治疗模式，第一能够手术的病人，通过手术可以得到根治，外科手术是临床治疗最有效的手段。目前外科手术包括肺叶切除，全部切除，修饰肺叶切除，目前的切除不像以前了，开始往小的切除，以前扩大心房切除，扩大胸壁切除，目前都不赞成，外科手术是往微创外科发展。第二是全身的化疗。第三是放射治疗，随着CT定位，petCT定位，准确的向病灶进行高剂量的放疗，包括X刀都是局部的治疗手段。第四种是生物免疫治疗，第五种是中医特色的方法，这也是引以为自豪，扶正固本，调理，对病人有好处。最后还有话疗，心理治疗，也是对病人很重要。
李龙芸：现在肺癌的治疗是综合治疗，就像我们拿了一碗饭，饭里有各种各样的菜，同样肺癌的治疗也是综合性的。其中越早期的病人，比如IA一直到IIIA的病人，这部分病人手术治疗是最首选的，假如是晚期的病人是化疗为主的。刚才支主任给我们讲了关于手术治疗，现在跟美国一样，每一个病人治疗都是要经过综合的考虑，在美国查房的时候，手术外科大夫、内科大夫，病理科、放疗科各个科的医生在一块决定病人手术治疗。
刚才谈到化学治疗现在的范围很广，可以手术以前做一到两个疗程的化疗，让肿瘤明显缩小。这叫新辅助化疗，目前国际国内都做这方面的研究。第二手术后的辅助治疗，手术后一个多月病人的病情恢复比较好的情况下，就可以考虑做手术后的辅助治疗。这个可以从一期A到三期A的病人都可以做手术后的辅助治疗。现在还有同步放化疗，就是同时可以进行化疗，也可以同时进行放疗，这些病人一个是身体要非常好的，假如身体状况很差，根本接受不了化疗也接受不了放疗，这个时候硬要对病人进行同步放化疗，可能置于死地。
最后一个称之为姑息性化疗，晚期的病人通常都采用为姑息性化疗来控制肿瘤进展，内科大夫做的绝大部分是姑息性化疗，姑息性化疗有很多药。治疗以四个周期为主，两个药联合，四个药为一个周期，进行治疗，心理医生的治疗，以后还有二线，假如一线失败了，就进行二线。
目前很多跨国公司经过多年努力研发出了一些新的药物治疗方法，给我们的病人带来了很多的新生的希望，比如靶向治疗，其代表药物叫易瑞沙。
支修益：综合治疗，不是所有的手段都用上去，根据病人的分期，根据病变的侵犯范围，根据病人的身体情况，根据转移特征，特别在中国，还要根据病人的经济状况，来科学地有效地选择几种方案的选择，外科手术，手术加化疗，手术加放化疗，手术加靶向，这种组合有一个队伍，有几个专家组来决定治疗，而不是由医生来决定，也不是由内科，也不是外科医生，由专家组会诊以后，给病人制定一个综合治疗的方案，这样才能使我们制定治疗方案，给病人进行受益，否则就不受益。
第二大家基本达到共识，1B期非小细胞肺癌术后化疗有助于延长生存期。术后的综合治疗很重要。很多中心研究术前化疗，术后化疗。这些手段不是用在一个人身上，要根据对应的不同情况，把这个词叫个体化疗治疗，以前在80年代把癌症当做局部疾病，扩大切除，现在到21世纪初把非小细胞肺癌当全身性疾病，手术在缩小，不做扩大切除。05年到现在开始个体化治疗，把靶向治疗、综合治疗理解好，这是很重要的。
不吸烟和吸烟的人对化疗一样敏感吗
网友：问一个关于化疗的问题。不抽烟的人和有吸烟史的人对化疗敏感程度是一样吗，是不是不抽烟更好一点？
李龙芸：应该讲不抽烟的人预后就好一点，比如肺癌已经做过手术了，有的人手术后，化疗后还在抽烟他的预后就比较差。大夫也奉劝肺癌的病人，经过治疗以后，尽量戒烟。
支修益：临床研究已证实，癌症病人在化疗期间吸烟会降低治疗作用。第一，国外有研究发现，一个普通吸烟者血液中尼古丁增加很小剂量就会抑制化疗药物对各种癌细胞的杀伤力。有些患者临近手术前还在吸烟，发生手术并发症机会就多，出现呼吸功能衰竭的机会就多，如果你是烟民，手术风险性就增加了。第二，从靶向治疗来看，确实是靶向治疗的药物都是不吸烟的人群效果要好于吸烟人群。所以随着靶向治疗时代的到来，非烟民即使得了肺癌，在治疗效果上是优于不吸烟的烟民的。从这点上，呼吁青少年网友从现在开始不吸烟。
靶向治疗的机理和化疗一样吗？
主持人：靶向治疗的机理和化疗一样吗？
李龙芸：不一样。这个药是小分子的靶向药物，针对肿瘤生长过程中产生的特殊信号进行阻断，抑制肿瘤细胞生长，副作用一般较轻微，对正常细胞损伤小，可以比化疗更好的让病人耐受。易瑞莎，从临床看效果非常好，副反应很少，主要包括有皮疹、腹泻，病人都可以耐受。本来很晚期的病人，用了以后，恢复很好，而且可以参加工作。比如我们有个患者是个画家，快80岁了，而且有骨转移，当他来我们医院，家属把他抬着来，当时我们想年纪那么大了，还能治吗，后来正好一看有易瑞莎这个药，他说就吃这个药，吃不好也要吃，结果就吃了，吃这个药一个月不到，就很好了，自己能走着出院。而且还能参加社会上各种各样的活动，参加各种各样的学术会议。到现在为止，有将近3年的时间，他已经完成了四本创作，完成了他一生的遗愿。
非常感谢这个药，靶向治疗的药确实给很多晚期癌症病人带来了新生的希望。并且很方便，疗效非常好，而且病人不用住院，医疗费也可能得到很大的节省，因为现在一个疗程的化疗差不多要一万多块钱，有些药可能要到二万块钱，有些药有副反应，加上各种各样的升白血球、红血球的药，还有输血，医疗费要增加。易瑞莎大概一个月一万五千块钱左右，病人也不需要住院了，还能工作。
支修益：靶向治疗用通俗的话讲只杀伤癌细胞，不杀伤好细胞，更加准确杀伤癌细胞，最大限度保护正常细胞不受伤害，区别于刚才说的细胞毒性的化疗药物，那是好坏不分，谁都杀，目前恶心、呕吐，白细胞下降，掉头发，很多副作用都是因为好坏不分造成的。
靶向治疗只伤害坏细胞，不伤害坏细胞，这是进入21世纪以来，高科技领域对人类健康特别对癌症做出的突出贡献。使更多的病人特别是那些对化疗失败的病人。第二，不能够接受化疗的病人，第三不能耐受化疗的病人，第四，有些病人根本不愿意接受化疗，比如女同志不愿意掉头发，男同志不愿意这个那个，对不愿意接受化疗的病人，给他很好的出路。
同时对中国很多家里不愿意把病情告诉病人，明明是癌症三期怎么办，口服靶向药物，一天一片，就像吃阿司匹林一样，一天一片药把癌症给治了。这样的治疗还都是病人能耐受住，从经济学角度考虑还是很合算的。而化疗药物不管是紫杉醇也好，利比泰也好，加上止吐，升白的，这些药加起来的费用都比它贵。加上新药医保没有报销，都显得贵，如果把这些都自费的话，它比它还合算。这种治疗在未来几十年之内，都会是领导肺癌治疗的一个主流。在全国出现很多药，针对乳腺癌的，针对骨髓瘤，针对淋巴瘤都有靶向治疗，都得到很好的效果。
靶向治疗可以替代化疗吗？
主持人：靶向治疗既然效果这么显著，那么请问靶向治疗可以替代化疗吗？
李龙芸：这个先谈谈目前化疗的原则。晚期肺癌病人治疗的原则，首先是化疗，也就是先做化疗，这个就叫一线治疗，一线治疗经过四个周期或者更多的周期或者更少的周期，病人的病情进展了，这个治疗就失败了，失败了可以选择二线治疗，二线治疗有很多药，一个是化疗药，一个是靶向治疗，有些病人已经到三线了，二线失败了，到了三线，这个时候有的病人可以选择靶向治疗的药。现在阿斯利康公司研制的易瑞沙在中国已经完成了二线治疗、三线治疗的临床研究，它的结果都非常地令人满意，现在在我们中国的治疗指南上也明确列明了易瑞沙作为二线，三线的治疗选择。但是我们在试用过程中也发现某些患者一线治疗效果也挺好的。在临床上，在国际国内发现很多病人把靶向治疗的药物作为一线治疗收到很大的效果，现在国内正在开展一线治疗的研究，没有多少时间，这个结果就会满意得到，易瑞沙就可以用在一线治疗上面。
支修益：目前的靶向治疗还不能完全替代化疗，但是它是综合治疗中的强有力的手段。有四种情况，一个是一线化疗失败的病人可以用靶向治疗做二线治疗。第二，就可以对那些不能做化疗，不愿意接受化疗，不想接受化疗的病人可以当做一线治疗。第三，这里包括高龄病人，目前术后辅助化疗，75岁以上不建议进入临床实验的对象，就是一线靶向治疗，目前香港、日本、台湾一线化疗也很好。第三种情况，把两个结合，化疗加上靶向治疗，这两个是互补的，作用点不一样，作用机制不一样。目前在国内国际都在这方面的临床研究。第四个易瑞沙跟其它靶向治疗药物相结合，多靶点结合也更好。
综合治疗也可以化疗也可以靶向结合，也可以靶向和靶向结合。目前有一个误区把靶向放最后一项，这个钱也花了，病人的疾病在进展，真到靶向治疗的时候，病人的身体条件不行了，经济条件也不行了。把好的药物先用也是经济学最好的方式，一线就直接上了，需要证据，通过几年的临床研究，出来证据以后，我们作为医生就会引导整个领域往一线去走，都可以，但是需要证据。
晚期肺癌患者无法耐受化疗怎么办？
主持人：一般发现3期、4期的病人只能进行化疗，大家知道化疗有很严重的副作用，有网友问到，化疗以后应该是4期的病人，化疗以后出现了咳嗽，身体状况比较差，在胸水中出现了癌细胞，像这种情况怎么办？
李龙芸：这个属于晚期病人，这个化疗是分期性的化疗，做化疗要看病人一般的情况，如果这个病人PS（体力状态评分）大于3，这种病人有大部分的时间，就躺在床上，生活质量已经很差了，吃不下饭，假如你再给他化疗的话，这样的病人更吃不下饭。这种情况下进行化疗已经不太合适了，像这种病人，一定要给予最佳的支持治疗。关于胸水，也要解决胸水给他带来的困难，进行胸腔局部治疗，减少胸水的增多，对呼吸道的压迫给他带来很多，比如咳嗽等问题。这里靶向治疗对这些病人可能会改善他的症状，甚至得到恢复健康的可能。我们推行EAP（易瑞沙全球慈善赠药项目）过程中，也碰到一个病人是躺在床上不能动了，有一个病人左边全冠都是胸水，右边的肺满肺的转移，病人已经处在昏迷，将近昏迷的状态，就躺在床上不能动，氧分压非常低，头抬不起来，叫他也不能回答问题，我们给他吃了易瑞沙以后，恢复非常快，经过一个月以后，病人的胸水明显减少，两个多月以后，病人能从床上起来，一直走到我的门诊来看我们大夫。后来这个病人活了有一年半多。当时马上就要死亡的病人，易瑞沙给他带来了生命的康复，他存活了一段时间，完成了他自己想做的很多事。易瑞沙给这些病人带来了很好的希望，尽管不是所有的病人都会有这么好的效果。所以对不太可能化疗的病人，比如大多数高龄病人，生活质量太差了，这个时候用易瑞沙，用分子靶向药物比较合适，可以试一下。
支修益：作为医生，在肺癌方面，我们医生可以有什么作为给病人帮忙呢？早期可以用现有的手术帮助病人达到根治，达到临床治愈。中晚期的病人，通过有效治疗，帮助病人延长生存期，提高生活质量。这些病人可以争取带癌生存。像高血压、冠心病、糖尿病一样，都可以带病生存，我们癌症病人为什么不能带癌生存？我们能够做到这点。就像晚期的病人，也可以通过现有的手段，帮助病人减轻痛苦，让他提高生活质量，即使不能完全杀死肿瘤细胞，病人在他人生中的最后一段也可以活得非常有尊严。这点应该告诉我们病人，目前的医疗手段早期要达到临床治愈，中晚期延长生存，还有靶向治疗的药物，还有中医手段帮助他减轻痛苦。
主持人：支教授点到了今天的主题，如何让肺癌患者活得更好。
李龙芸：可以举一个例子，一个女病人，低分化腺癌，已经发生了骨转移，当时肝脏转移了，整个肝都是一个个结节，当时病人非常痛苦，当时来到我们医院。在这种情况下，我们觉得这个病人确实没有希望了，在这种情况下，就跟他说你能不能使用靶向治疗的药，因为他看过网络，他说可以引起肺结节，有了药也不去吃，在这种情况下，她说我试试，早上8点多吃了，睡了一觉，第二天到门诊找我，她说我告诉你，我好了。后来她跟我说，李大夫只要能给我几个月的时间，让我女儿能考上大学，我就可以非常安心地离开这个人世，结果她用了易瑞沙三个月以后，肝脏缩回原来的位置，她又回去工作了。一个躺在床上的病人又去工作了，出差在外面照了一张非常漂亮的照片，最后女儿也考上了南开大学，这位病人就在易瑞沙的帮助下最后很满意的完成了她心中所想的一切，没有遗憾的离开。
如何让肺癌患者活得更好？
主持人：刚才谈到很多关于肺癌治疗方面新的进展和靶向治疗的药物，最后谈一个话题，之前已经提到了，如何让肺癌患者生活得更好？化疗在临床上使用非常广泛的，但是大家都知道化疗有很大的副作用，这种病人在接受化疗的时候，如何通过日常饮食、用药减少化疗产生的副作用，使生活质量提高？
李龙芸：化疗确实让很多病人确实难以忍受的过程，但是我想是一个选择的问题，这个病人来了，你要根据他具体的情况，来选择化疗药物，比如老年人来了，肾功能不好，心功能也不好，这个时候你给他大剂量的化疗药，这个药你打下去可能把病人送走了。第一个，你要很好地选择，根据这个病人的情况选择药物。比如老年人，就可以用化疗反应比较小的，剂量比较小的，或者不要把这个药物一次打进去，可以分期，这样就可以减轻，通过大夫采取的方案来减轻病人的副反应。第二就是观察病人的大夫要对病人有一种非常好的爱心，在用药过程中，要看病人有什么样的反应，用什么药来预防他的反应，这也是非常重要的。在我们病房有很多病人的副反应，经过我们大夫治疗以后，就能够得到缓解。
还有一个对病人做心理工作是非常重要的，经常跟我们的护士同志说，我说这个病人进来以后，你就要去做病人的心理工作，把化疗的情况告诉他，让病人有充足的准备，假如那个病人没有充分的思想准备，结果一打药，打的什么药也不知道，结果一呕吐，病人就非常不高兴，就不愿意再用这个药了，就拒绝了。假如开始给他说了，有了很好的心里准备以后，就会发挥自己的主观能动性去耐受这个用药的反应。做病人的心理工作也是非常重要的，在化疗过程中，病人可能因为恶心、呕吐，我们大夫也要给病人建议增加营养，根据病人的饮食爱好和他的感觉做合适的饮食。这样是比较好的。我这个化疗结束以后，病人应该得到一个非常充分的时间进行调理，包括心理的调理，包括饮食，休息方面，运动方面的条理，这样再进行下一个疗程化疗会充满信心，绝大部分的病人能完成四个疗程的化疗，甚至有的病人都做到六个、八个疗程的化疗，当然这个要选择一些比较轻微的药物。我想做好一切的准备工作，病人、大夫的准备工作做得比较好，心里调整得比较好，化疗也能顺利地完成。
支修益：现在随着科技领域在医疗领域的应用，目前我们的化疗药物也在更新，第一代化疗药，第二代化疗药，第三代化疗药的效果是越来越高，单药有效率越来越高，加上联合用药以后，效果也好。以前辅助用药，针对病人恶心、呕吐，骨髓移植，我们的药物也不行，目前辅助的化疗药物也越来越好，比如恶心、呕吐，有很好的药物，病人说干的稀的都吐，有药物不让你吐。目前很多办法都已经考虑得很细了，更多像李教授说的医务人员的人文关怀还是很重要的，比如刚才说恶心呕吐，有的药物用的同时还得用另外心理工作者安慰他以后，可能也会好一点。骨髓移植别低到二三千给药，3500、4800给药就可以，让他看不到白细胞跌的过程，让他心里不波动。我们有改变食欲的药物，还有食疗能把这关渡过。有的病人在化疗期间睡眠差，现在有很好的导眠药，同时有些病人由于得了癌症以后，有抑郁症，治疗抑郁症的药物加上去，有很好的精神状况。有的病人合并癌痛的病人也不好，治疗同时用上癌症的药物，特别是骨痛。在中国有中医药的治疗，怎么样减少副作用这是很重要的。特别是现在有些化疗药物是静脉给药，通过PICC支一个管，不用每天扎点滴。目前从技术到药品都有很多的措施预防。特别是护理人员加上很好的措施，加上细节的解释送给病人，让病人顺利的耐受一线治疗特别是细胞毒性化疗药物期间的反应。
肺癌患者康复期的注意事项
主持人：肺癌患者在康复阶段如何提高生活质量，生活中应该注意哪些方面。请问专家,肺癌病人如何保暖过冻?有什么方法可以减少感冒的机会?有没有什么药物可以减少感冒?可以打防流感的疫苗么?如果感冒,如何处理,怎样的自我及时治疗是最好的,如果防止感冒引发肺部感染? 可能问题有些罗嗦了,可是这对于很多病人家属有很好的帮助,也是很多病人很关注的问题.非常感谢。
支修益：康复质量跟心情有关系，保持愉快的心情，适当参加工作是很重要，如果一心一意养病，参加你以前喜欢的工作，从事你以前喜欢的事业，负责以前负责的工作，这本身也叫治疗，好的心情，心情一好，单位，你的家庭，你的环境营造很好的环境。北京抗癌乐园很好，在一起活动两次，证明我是带癌生存的，至于中药条理，预防感冒都可以采取一些措施，更重要的是愉快心情和正常参与社会活动和工作。
李龙芸：在冬天来的时候，健康人都特别容易感冒。因为肺癌的病人就跟容易了。为什么得肺癌，病人也有免疫方面的问题，如果免疫功能低下的时候，当这个肿瘤细胞在我们血液里跑，如果免疫功能低下，病菌在血液在跑，咱们体内的“警察”看不到，不能把病菌杀死身体就出问题了。可以做T细胞亚群，测一测血液里淋巴细胞的功能怎么样，一旦发现你的免疫功能有低下的话，这个时候就可以跟医生商量用一些免疫调节剂，免疫调节剂很多，西药、中药都很多。这方面能解决的问题还很多。免疫功能好了，当然冬天感冒就少了，很多病人希望用一点流感疫苗这些都可以考虑的，只要没有过敏是可以考虑的。 |
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狗仔卡
发表于 2008-12-1 20:33:50
显身卡