后事料理好了，此贴也要封了，谢谢大家

步行者

UICC 肺癌TNM分期 2009年第7版解读(2009-08-30 09:39:36)标签：肺癌 tnm分期 2009年 第7版 教育   分类：临床医学

国际抗癌联盟（UICC）最新版恶性肿瘤的TNM分期标准于2009年颁布实施，这是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事，它是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要指导性文件，将为人类抗肿瘤事业发挥极为重要的作用。新的肺癌TNM分期标准作为其中的重要组成部分，也将在2009年发布。为此，国际肺癌研究中心（IASLC）早在1998年就启动了新一轮肺癌分期标准修订的研究计划，其第7版肺癌分期标准的修订稿已于2007年8月完成，并刊登于《Journal  Thoracic Oncology》（Volume 2，Number 8，August 2007），其研究成果将成为2009年新版UICC肺癌分期标准（第7版）的主要依据。目前，世界各国使用的UICC第6版肺癌TNM分期标准是2002年颁布的，它继续沿用了1997年第5版肺癌TNM分期标准，至今已经10年没有修订了。在过去的10年中，肺癌的研究和诊治领域发生了巨大的发展和长足进步，旧的分期标准暴露出一些问题，迫切需要对其进行修订，正是在这样的大背景下，新的国际肺癌分期标准的修订计划在IASLC的牵头下进行了卓有成效的工作，新标准所采纳的数据来自于19个国家的46个研究中心，包含了自1990～2000年经过以上各中心治疗的67725例非小细胞肺癌病例，其样本量远远多于以前的各个版本，因而更具广泛性和权威性。第7版的大体结构仍与第5、6版相似，但细节方面做了一些改动，较以前的各个版本更具有科学性及说服力。

新版TNM分期主要变更内容



1.1　T分期　①将T1分为T1a（≤2cm）及T1b（>2cm，≤3cm）。②将T2分为T2a（>3cm，≤5cm）及T2b（>5cm，≤7cm）。③肿瘤>7cm由原来的T2归为T3。④原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3。⑤原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4。⑥胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1。

1.2　N分期　继续使用原N分期方法。

1.3　M分期　将M1分为M1a及M1b：①胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a。②远处转移（肺/胸膜外）归为M1b。

1.4　TNM分期　①T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期。②T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期。③T4N0～1M0由ⅢB期改为ⅢA期。



肺癌TNM分期第7版与第5、6版研究背景的比较



1997年颁布的第5版国际肺癌TNM分期标准（包括2002年颁布的与第5版完全相同的第6版），使用至今已经整整10年了。当时的分期依据来自于从1975～1988年间积累的5319例非小细胞肺癌的病例，其样本量相对较小。那时胸部CT检查尚未被广泛应用于临床工作来帮助判断临床分期，因而临床分期并不十分准确；而且被用于研究的病例资料主要来自于同一医疗机构（4351例患者来自MD Anderson癌症中心），其数据不具广泛性和代表性；还有，这些研究对象主要是以外科手术治疗为主的病例，而不是目前普遍采用的多种治疗模式的病例；此外缺乏内部及外部的评价标准也是其弱点之一。虽然第5、6版较更早前的版本更具科学性、合理性，取得了长足的进步，但近20年来诊断技术及治疗模式都发生了巨大的变化，越来越多的国际研究资料显示出这一版本的局限性和存在的问题，建议进一步修改国际肺癌TNM分期标准。而国际肺癌研究会（IASLC）早在1998年就启动了新一轮肺癌分期修订的研究计划，国际抗癌联盟（UICC）表示将此项研究成果作为制订第7版恶性肿瘤TNM分期标准肺癌部分的主要参考资料来源，并获得了美国癌症联合会的资金资助。此项计划的研究对象是来自于1990～2000年这10年间的被诊断为肺癌的病例，之所以选取这个时间段，是因为这10年间国际上对于肺癌分期的方法相对恒定，并且留有5年的时间观察其5年生存率；数据来源于全球19个国家的46个研究中心，具有较好的代表性及普遍性。研究之初共有100869例患者入选，经过筛选剔除了不符合标准的一些病例（包括细胞类型不明确，分期、治疗、随访信息资料不充足等），有81015例被保留，其中67725例为非小细胞肺癌，13290例为小细胞肺癌。只针对67725例非小细胞肺癌进行了分析，这些患者的治疗模式较为多样，较第5版的研究对象主要以外科手术治疗为主的病例资料更全面。在最终的分析数据时，专家来自于生命科学、癌症研究及统计学等各个领域，评价体系较为科学全面。故新的版本在国际上将具有更高的权威性和认同度。



第7版肺癌分期标准的修改依据



3.1　修改后的分期标准能更好的显示患者的预后　图1、2中A、B两图摘自2007年8月的《Journal of Thoracic Oncology》杂志，显示不同临床和病理TNM分期的肺癌患者的生存曲线、中位生存期（MST）及5年生存率。图A是采用第6版分期方法绘制的曲线，图B是采用新的第7版分期方法绘制的曲线。可以看出图A的生存曲线有交叉，说明第6版分期并不能很好的反映各个期别患者的预后，特别是IB期与ⅡA期、ⅢA期和Ⅳ期生存曲线有所交汇。图B所显示生存曲线没有交叉，说明第7版TNM分期能更好的反映各个期别患者的预后。分期的目的就是为了更准确的了解患者处于疾病的哪一个阶段，对于安排治疗计划以及对预后的判断有重要的指导作用。此次修改主要是根据患者的5年生存率及中位生存期来制定的，IASLC的研究者发现将T1分为T1a（≤2cm）及T1b（＞2cm，≤3cm），并将T2分为T2a（>3cm，≤5cm）及T2b（>5cm，≤7cm）及肿瘤>7cm由原来的T2归为T3后，细分后不同期别的患者有着不同的预后，并且在统计学上有意义，较第6版能更好的反映各期别患者的预后。他们还发现与原发肿瘤在同一肺叶内出现的其他癌结节以及与原发肿瘤同侧不同肺叶内出现的癌结节的患者接受手术后，其预后明显要好于其他Ⅳ期患者，故将原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3，将原发肿瘤同侧不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4，并将T4N0～1M0由ⅢB期改为ⅢA期，使这两期的患者又重新纳入可以手术治疗的范围内。由于胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节的患者同肺/胸膜外远处转移的患者有着不同的预后，且统计学上有差异，故将M分为M1a及M1b。修订后的T分期和M分期较第5、6版能更加准确的反映患者的预后。



3.2　对治疗有争论的分期进行了重新划定，值得引起注意。IASLC的专家们注意到将T2bN0M0由IB期改为ⅡA期以及将T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期，将引起治疗上的改变，特别是T2bN0M0的患者完全切除后能否从化疗中受益，目前仍处于争议中，尽管有两项大型国际实验表明这类患者能从中受益，但仍需要大型前瞻性临床随机实验来证明辅助化疗在这一期患者中的作用，故有必要将T2bN0M0由IB期改为ⅡA期，纳入了术后辅助化疗的行列，引起人们的重视。此外，将原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4，并将T4N0～1M0由ⅢB期改为ⅢA期，纳入了可以手术切除的范围内，表明了这期患者较以往认为有更好的预后，不应放弃手术治疗，尽管目前对此问题还有争论。总的来说，此次修改主要是基于患者的预后来制定的，能更准确的反映处于不同病期患者的预后，从而指导治疗。但目前第7版仍有其局限性。



第7版国际肺癌TNM分期标准还存在的问题



由于此项研究数据来源于全球19个国家的46个研究中心，共有67725例非小细胞肺癌患者纳入研究，对于数据的真实性及可靠性的监测较为有限。纳入研究计划的病例的分布也不均衡（欧洲占58%，澳洲占7%，北美洲占21%，亚洲占14%），尚没有数据来源于非洲、南美及india次大陆；一些人口巨大的国家（如中国、俄罗斯、india尼西亚）其所提供的数据占总体的比例太小，不具有代表性。各个研究机构的治疗模式有很大的不同，导致了治疗的结果的差异，对最终统计患者的生存率也产生了一些影响。正电子体层扫描术(PET)目前正广泛应用于临床恶性肿瘤的分期，对于肺癌患者的诊断治疗及判断预后可能起到重要作用。但第7版修订的研究早于这项技术，这也是局限性之一。此研究收集的数据是1990～2000年间的数据，而第7版修订计划始于1998年，主要为回顾性研究。而各个研究中心在提交数据时难免会有所侧重，影响到了统计结果的随机性和客观性。此外研究者还认为需要更多的数据来验证修订内容的可靠性。尽管还有许多不尽人意之处，然而修订后的第7版还是较第5、6版取得了很大进步，将成为2009年新版UICC国际肺癌TNM分期标准制订的主要依据。



附一　肺癌TNM分期(第7版)　修订稿

T分期：

TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。

T1a：肿瘤最大径≤2cm，

T1b：肿瘤最大径>2cm，≤3cm。

T2：肿瘤最大径>3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。

T2a：肿瘤最大径>3cm，≤5cm，

T2b：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。

T3：肿瘤最大径>7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆突<2cm（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。

T4：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

N分期：

NX：区域淋巴结无法评估。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。

N2：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。

N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

M分期：

MX：远处转移不能被判定。

M0：没有远处转移。

M1：远处转移。

M1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液考虑入分期的因素内，病人仍应分为T1～3）。

M1b：肺及胸膜外的远处转移。



附二 第7版分期表格修订后的第7版TNM分期



0期    TisN0M0

ⅠA    T1a～1bN0M0

ⅠB    T2aN0M0

ⅡA    T2bN0M0  T1a～1bN1M0  T2aN1M0

ⅡB    T2bN1M0  T3N0M0

ⅢA    T4N0～1M0  T3N1M0   T1～3N2M0

ⅢB    T4N2M0   任何T分期N3M0

Ⅳ     任何T分期任何N分期M1a～1b

共创奇迹

原帖由 步行者 于 2009-9-6 20:43 发表
发短信给你了,不知道收到了吗
这药只要求阴凉处就可以
我妈吃易两周了,但是没有什么表面副作用出现
倒是肝功有点上升,白细胞有点低
怎么感觉跟化疗一样
还是有点咳
这是术后就有的时而很轻时而又咳的厉害点

收到了，谢谢！不用太担心，我爸爸第一个月用易的效果很好，但是副作用并不明显。真正厉害了的时候，比如甲沟炎什么的反而是耐药后。肝功我们是吃了一段时间才上升的，但是用了点药后马上就好了。白细胞低应该不是易的副作用吧，有的多靶点的靶向药物有骨髓抑制的副作用，但是易没有啊。你们化疗结束多久了啊，会不会是化疗副作用滞后呢？比如我看卡铂血象低谷是20天后，那说明20天后还有影响。咳都会有点的。

步行者

最后一次化疗都结束两个月了,倒是放疗刚结束半个多月,但是放疗应该不会引起
过几天再查一下

步行者

——大会主席吴一龙教授谈中国肺癌研究和诊疗现状

    2009年8月27日至29日，第十一届全国肺癌学术大会在天津召开。大会由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办，是我国肺癌诊治研究领域最高水平的学术盛会。1200余名参会者围绕2009国际肺癌分期、肺癌治疗新方法、肺癌早期诊断和分子标志物检测、Ⅰ期及局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）多学科治疗、中国临床试验以及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败后的处理等专题，进行了学术交流和讨论。大会期间，还进行了中国抗癌协会肺癌专业委员会换届交接仪式，新一届委员会将进一步推动我国肺癌诊疗及研究工作向前发展。大会报道详见B2、B3、B7、B8版。

    据大会主办方透露，本届大会原本估计会有600名左右参会者，结果实际注册参会人数超过了1200名，我国肺癌研究及诊疗领域的活跃程度可见一斑。不过，大会主席、广东省人民医院的吴一龙教授更关注该领域的不足之处。他在接受记者采访时指出，我们的医生个体经验可能已经和国际接轨，但作为一个整体，与国际水平还存在不小差距。

    可手术肺癌：晚期病例过多

    吴教授说，近20年来，我国报告的肺癌外科治疗5年生存率一直没有显著改善，而国际上却在不断提高。最主要的原因是，目前我国肺癌外科治疗中局部晚期的病例仍然偏多，其比例达30%～40%，然而在国际上该比例为20%左右，而且相关指南已明确指出，手术对这样的病例疗效不佳。

    是什么原因造成了这种现状？吴教授认为，重要原因在于对治疗方法的评判标准存在差距。现在还有医生满足于“肿瘤切下来就好”，但这样的标准一般只用于良性疾病，对于恶性肿瘤，不仅要“能切下来”，还要保证患者“活得更久、活得更好”。吴教授说：“我们提倡晚期肺癌手术不应该太多，如果我们有意识地这样去做，我们自然会关心怎样发现早期病例。这就像一个连锁反应链条，我们扯动链条的一头，整个链条自然就会动起来，这样我们就可以推动肺癌的早发现、早诊断。”

    早期肺癌：过度治疗

    近年来，随着肿瘤内科的发展，人们对药物治疗的关注度逐渐提高，但有的医生在临床实践中会自觉或不自觉地出现偏差。例如，以前认为辅助化疗对ⅠB期NSCLC有效，但近来大量的研究证据表明这样治疗的益处并不大，从长远看化疗药物甚至会带来损伤。2008年发表的一项评价Ⅰ期肺癌辅助治疗疗效的研究对患者追踪了7年，发现死亡的患者大多不是死于癌症，而是化疗的毒副作用。“但是，我们很多医生仍然对ⅠB期患者进行辅助化疗，他们觉得把能用的治疗措施都用足了，患者出问题就不是他们的责任了，”吴教授认为，“这种行为并没有遵循循证医学证据，而是推卸责任。早期肺癌的过度治疗实际上也触及临床中的一个问题——医生是从保护自己出发，还是从患者利益出发。”

    局部晚期肺癌：治疗策略混乱

    “局部晚期肺癌的治疗目前是最乱、最不规范的，问题也最多。”吴教授用一句话概括了我国局部晚期肺癌的治疗现状，“就是先进的设备和落后的治疗策略之间的矛盾。”

    局部晚期肺癌一直是各学科非常关注的问题，因为外科、内科、放疗科都可以进行治疗。1995年，学术界总结认为多学科综合治疗模式是最好的。但现实却是并没有一种强有力的纽带在各学科间维系协调，造成了目前的混乱局面。在吴教授看来，局部晚期肺癌的治疗甚至有些退步，“2005年福建省肿瘤医院所作的荟萃分析，搜集到的文献都是比较同步放化疗和序贯放化疗，而2005-2009年发表的文献居然还有以单纯放疗、单纯化疗作为标准对照，这样的研究甚至还发表在我们的权威期刊上，这简直令人难以想象。”

    晚期肺癌：研究治疗不规范

    晚期肺癌治疗领域以内科治疗为主，吴教授认为我国的该领域临床研究还不够规范。例如，很多研究都标榜是“随机对照试验（RCT）”，但却未能阐述如何计算样本量，如何随机化分组，如何分层。另外，我国的临床研究，必须倡导多中心协作，现在国际上顶级的临床研究都是大规模多国多中心研究，而我国很多研究还停留在单中心数十例样本水平。
    晚期肺癌治疗中的不规范问题很普遍。例如，很多证据已经明确显示，NSCLC一旦进入二线治疗，选择单药化疗就已足够，而临床上却经常采用含铂双药方案，一种方案效果不佳就马上换另一种。吴教授说：“要知道我们治疗NSCLC的武器并不多，如果不分青红皂白一下子把所有武器都用完，一旦患者疾病进展，我们就没有武器可用了。”又如，新的治疗方法出现后，大家就一拥而上，什么情况都用，比如靶向治疗。

    推行晚期肺癌的规范化治疗，单靠医生的自觉是非常困难的。吴教授透露，他们正在计划借助医疗保险来推动规范化治疗，比如靶向治疗若用于经规范检测显示有靶基因突变的患者，医保将全覆盖，如果用于没有突变的患者则将拒付医疗费用。目前，他们已经与广州市医保办初步达成共识，近期可能将在广州试行。试行一年后将进行药物经济学分析，看整体用药费用能否下降，患者能否得到最好的治疗。吴教授希望，如果这种模式能达到促进规范化治疗的目的，就可能向全省甚至全国推广，从而给老百姓带来更大的福祉。

我爱我的好爸爸

看了吴教授的文章，感触很多。

　　现在还有医生满足于“肿瘤切下来就好”，但这样的标准一般只用于良性疾病，对于恶性肿瘤，不仅要“能切下来”，还要保证患者“活得更久、活得更好”。
　　多学科综合治疗模式是最好的。但现实却是并没有一种强有力的纽带在各学科间维系协调，造成了目前的混乱局面。
　　局部晚期肺癌的治疗目前是最乱、最不规范的，问题也最多。
可惜没有机会让吴教授给我爸爸诊疗。
很希望看到吴教授更多的言论。

choujiaoya

看了又没方向了。

我爸按照旧的分期算是IB（I-II），新的算IIA？？搞不明白

那如果IB的话，不化疗行吗？

哎。。。。

步行者

为什么你爸爸分期这么乱
改动的主要是三期后的分期
前面基本差不多啊

LGH

有专家说1B期术后化疗得益并不多，五年存活率只高百分之四，主张免疫治疗。我认为化疗同时免疫治疗就全面了。