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发表于 2011-12-22 18:22:01
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来自： 中国四川南充
(三) 止痛药物
1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）： NSAIDs是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中疼痛病人身上。这类药物主要抑制由于癌灶浸润或转移导致的病理性性化学物质的产生，如使缓激肽、前列腺素（PGD2，PGE2等）等化学物质。这些炎症介质能使神经对疼痛刺激更敏感。NSAIDAs使用的特异性指征是疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如皮肤转移结节或浸润。另一个指征是骨转移引起的疼痛。
NSAIDs不激活阿片受体，与阿片受体有不同的镇痛机制。因此，同时使用阿片类药物和NSAIDs，其镇痛作用比单用各药的效果强。或者说，用阿片类药物镇痛时，加用非甾体类抗炎药物可以产生“节省剂量”的效果，即用较低剂量的阿片类药物就可以缓解疼痛，而副作用较少。
NSAIDs不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。单独使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此使用剂量不能超过包装说明上的极限剂量。
NSAIDs主要的毒性作用发生于肾或胃肠道。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的病人应慎用。严重副作用一般发生在轻度副作用之后，因此要向病人强调及时报告任何胃肠道不适。在使用NSAIDs治疗中，随时可发生肝、肾功能障碍及毒性。对于老年病人，有肾功能不全、心衰、肝功能不全、低血容量的患者，以及伴用其他具有肾毒性药物，如利尿剂、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，NSAIDs诱发肾功能障碍的危险性更大。此外，应注意NSAIDs非甾体类药物的解热、消炎作用可能掩盖感染的征象。
最近，不良反应较小的第四代缓释产品萘丁美酮（萘普酮）、布洛芬缓释片（芬必得）等以及含胃和十二肠粘膜保护剂的非激素类消炎镇痛药问世。但此类药物不宜长期应用（不超过2周）一般30mg早晚各一次。应用小剂量吲哚美辛（消炎痛）50~100mg肛塞栓剂，每天1~2次对中度躯体痛（深部软组织及固酮）效果较好，对晚期癌痛多处疼痛的病人，根据病情配合其他药物也有很好的疗效。实验发现吲哚美辛不仅有外周镇痛作用，同时还有中枢镇痛作用。
许多NSAIDs可供选择，但临床证明没有一种NSAIDs可对所有病人达到持续的止痛，因此可按经验用药。但用一种药达不到理想效果时就换另一药物。最理想的选择要参考它的药理特性，如半衰期较长、一天只用一次药者较为方便，易于病人接受。又如正在接受化疗、血小板有影响或出血的病人部应选含乙烯化水杨酸的药。
非癌症病人所用的剂量不一定适合癌症病人。必须考虑癌症病人的年龄，或有些病人存在单个或多个脏器不健全或衰竭，有的正在接受细胞毒素或其他化疗药物，且这些药物与NSAIDs是不能互补的，因此在这种情况下用药剂量应小于说明书的推荐剂量或采用交替用药。
阿司匹林物美价廉，问世最早的，且有许多优点的NSAIDs，能为大多癌症患者接受，在此作介绍，使病人了解它的药理特性，特别是注意他的不良反应和注意事项。
阿司匹林（乙酰水杨酸，醋柳酸，Aspirin）
【药理特性】 阿司匹林的主要作用机制是抑制前列腺的生物合成和从细胞的释放，使局部前列腺素生成减少，因而有镇痛作用。阿司匹林的镇痛作用属外周性，适用于躯体的轻、中度钝痛。具有解热、抗炎、抗风湿以及抗血小板凝集的作用。口服吸收迅速，生物利用度68%±3%,与两小时血药浓度达峰值，在体内水解为水杨酸和乙酸。阿司匹林的血浆半衰期约为15分钟。
【适应症 】用于发热、头痛、神经痛、肌肉痛、癌性痛；风湿热、急性风湿及类风湿性关节炎；预防短暂性脑缺血发作、心肌梗死、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后血栓形成。
【用法与剂量】口服。成人0.3-0.6g/次，3次/d.小儿每次5-10mg/kg,或每岁0.06g/次，3次/d
【不良反应和注意事项】阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道紊乱，如恶心、呕吐、消化不良、上腹不适或疼痛等严重者可以导致胃肠粘膜糜烂、溃疡，甚至出血；少数人用药后出现过敏反应如皮疹、哮喘；用量过大（每日5g以上）可导致慢性水杨酸中毒，表现为头痛、头晕、耳鸣、视力减退，重者可有精神紊乱、呼吸加快、酸碱失衡、皮疹、出血、高热及昏迷等，此时应立即停药，并应静脉滴入碳酸氢钠，以加速水杨酸从尿中排出；可导致肝肾损害，出现黄疸、转氨酶升高、血尿素氮及血清肌酐升高，损害是可逆性，停药后可以恢复；每日用量3g以上时，能抑制血小板粘连，使凝血因子不易释出，使出血时间延长，长期使用，还可以抑制骨髓造血功能；严重肝损伤、低酶原血症、维生素K缺乏、血友病、胃及十二指肠溃疡、哮喘患者以及孕妇禁用。
2. 阿片类药物
（1） 作用原理及分类：阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物，此药物通过与中枢神经系统内外的特异性受体结合而产生镇痛效果。阿片类药物分为完全激动剂、部分激动剂和激动—拮抗剂混合剂药物。这种分类主要是依据要结合的特异性受体以及在此受体的内在活性。
完全激动剂包括吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧可酮、氢可酮、美沙酮、羟甲左吗喃及芬太尼。这些药物的镇痛下作用没有极限，也不能逆转或者拮抗同时使用的其他同类药物的镇痛作用。
部分激动剂如丁丙诺啡，与完全激动剂相比，在阿片类受体的内在活性相对要低，因此其镇痛作用存在一个极限。
激动—拮抗混合型阿片类药物包括镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡。他们的镇痛作用也有一个极限。与完全激动剂不同的是，这类药物作用于一类阿片受体（μ）来阻断阿片类药物的镇痛作用，或者在激动另一种阿片受体（κ）是不同于 μ 受体
这种分类的实际意义与治疗时更换药物有关：患者在接受完全激动剂治疗时不能再服用激动—拮抗混合性药物治疗。因为这样会促发戒断综合征，使疼痛加剧。而先用激动—拮抗混合型药物治疗或部分激动剂治疗可换用完全激动剂，不会发生戒断综合征。
根据半衰期的长短，阿片类药物分为两类：短半衰期者作用时间3~4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮、度冷丁、芬太尼、羟考酮；长半衰期者作用8~12小时，如口服控释吗啡片，透皮芬太尼贴剂作用可达72小时。
根据止痛效果分为两类：弱阿片类，用于轻至中度疼痛，如可待因、羟考酮；强阿片类用语中至重度疼痛，如吗啡、美沙酮、芬太尼等。
（2）临床常用的阿片类药物：
吗啡（morphine):吗啡是治疗中至重度疼痛最常用的阿片类药物。国外对吗啡及吗啡衍生物的研究时间较长，出现了许多吗啡衍生物，但尚未找到一种比吗啡更好、不良作用更少的新药。因此吗啡可以说仍是治疗重度痛（酷痛）的首选药物。按照WHO癌痛三阶梯治疗方法对大多癌痛病人（87%左右）有效，且极少数（<1%）产生精神依赖性。因为吗啡的有效性高，对所有疼痛均有效，对持续性钝痛较好；临床药理研究还发现，吗啡在体内的吸收程度个体差异很大，所以即使是癌痛程度相同的病人，用量也不同。据报道一天用量范围在60~3000mg之间，此剂量不代表吗啡剂量的范围，只表示解决个体化的痛缓解的剂量范围很大。应用吗啡最常见的错误是剂量太小，对严重疼痛病人达不到止痛目的。吗啡应用没有上限剂量，只要增加剂量（逐渐按原剂量25%~50%）增加），总会产生相应的痛缓解，但神经痛例外。总之，吗啡有如下特点：剂量宜与调整，剂量大小无极限，即使剂量达到每12小时1500mg也不妨碍患者的生活；药物代谢及药效特征明确；可多种途径给药（口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内给药）；价格相对较低。快释吗啡每4小时一次给药，控释吗啡片则每12小时给药一次。
双氢埃托啡（dihydroetorphin）,它是我国自己开发的新药。其镇痛作用比吗啡强600倍，每次剂量只需20μg舌下含用，每2~4小时一次，15~20分钟起效，对急性痛效果较好。但极易产生耐受并有成瘾性，故只适合短期应用，或在应用控释吗啡制剂时间歇地用于消除急性或突发痛。
可待因（codeine)：弱阿片受体激动剂，并可直接抑制延脑的咳嗽中枢。口服吸收快，直通时间4~6小时。可用30~120mg, q4h,在加大剂量，副作用增加。
芬太尼透皮贴剂（transdermal fentanyl）：芬太尼是强效激动剂，其效能是吗啡的75~100倍。因其高效、低分子量和高脂溶性使之适合于透皮给药。透皮系统的转运类似于静脉注射。大多数病人该系统可持续72小时，个别病人仅为48小时。使用芬太尼透皮贴剂≥12小时才能达到需要的血药浓度，因此在开始的12小时内，仍需要快作用的阿片来予以充分止痛。口服吗啡换用芬太尼透皮贴剂时，按100：1换算。其副作用与吗啡类似，但便秘、恶心、呕吐、头昏比吗啡明显减轻。
度冷丁（dolantin,,pethidine）：常用于治疗急性疼痛。对于慢性癌痛不宜使用度冷丁，其原因一是由于度冷丁比吗啡止痛效果弱，度冷丁72~100mg,肌注才相当于吗啡的10mg止痛效果;二是度冷丁作用时间短，仅2.5~3.5小时，需要经常给药；三是度冷丁的代谢产物去甲酸冷丁具有毒性。这一代谢储积，特别对肾功能不全者，会引起中枢神经系统的刺激症状，导致振颤、肌肉抽搐和癫痫发作。因此，如果需要连续使用阿片类药物，不要选用度冷丁。
（3）副作用的处理：处理阿片类药物的副作用很重要，部分病人因未及时控制阿片类药物的副作用而拒绝增加剂量或停药。阿片药物最常见最持久的副作用是便秘，应预防性使用缓泻剂，常用的药物番茄叶、麻仁丸、西沙必利等。
恶心、呕吐常出现在开始用药的第一周，可以给于胃复安、吗丁啉，必要时给于盐酸恩丹西酮。病人对恶心、呕吐易产生耐受性，一两周后症状消失，可停用止吐药。
镇静、嗜睡常常发生在阿片类药物初次治疗时或剂量大幅度增加时。大多数病人数天后对此产生耐受性。如病人出现持续嗜睡状态，应停用其他镇静催眠剂；或脊髓内阿片给药±局部麻醉等。
呼吸抑制是最严重的副作用。如果从小剂量开始逐渐增加阿片类药物剂量。很少会出现呼吸抑制，因为疼痛是阿片类药物的生理拮抗剂。偶有发生呼吸抑制者，使用纳络酮0.2~0.4mg静脉注射可以立即解除呼吸抑制。使用长半衰期药物（如美沙酮、左吗喃），纳络酮需每2~3小时给药。也可用纳络酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中静脉点滴。纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整，以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的。
在此提一下吗啡有些副作用是对治疗有益的，如吗啡的便秘不良作用可以有效的治疗疼痛伴腹泻的病人；咳嗽的痛病人用吗啡不但止痛又止咳；利用吗啡的镇静作用可以解除病人的焦虑和失眠，因为用了吗啡可使因痛而长期丧失睡眠的病人得到控制。但是睡眠增加这要与过量吗啡所致的过度镇静区分。
(4)长期用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐药性及生理依赖性。不能把它与精神依赖性（“成瘾”）相混淆。
阿片类药物耐药性的概念是：为维持镇痛效果，需不断提高药物剂量。患者出现耐药性的最初表现是一定剂量镇痛作用时间缩短。实际上多数病人所需止痛药物增加是由于疾病的进展、疼痛加重所致，而不是耐药性的产生。阿片类药物的生理依赖是正常的药理学现象，一般在停阿片类药物或者同时服用纳络酮时才出现，其症状有焦虑、易怒、寒战、热斑、关节痛、流泪、流涕、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻。最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性流感样综合征相混淆。半衰期较短的阿片类药物如吗啡、可待因、氢可酮等停药后6~12小时内会出现戒断症状，24~72小时达到高峰。半衰期较长的阿片类药物如美沙酮、羟甲左吗喃、经皮芬太尼，其戒断症状可在停药后24小时后更久才会出现，而且程度较轻。这种戒断综合征被称为阿片类药物的生理依赖性。可在用药两周后出现，但他并不意味着出现精神依赖性。当病人疼痛缓解，可减少或停用阿片类药物。为避免出现戒断综合征，在停药的最初两天每天用前一天的一半剂量，以后每两天减少25%剂量，直至每日总量为30%（以吗啡的相等剂量计算）.维持30mg/d两天后停药。
心理依赖性亦称精神依赖，即所谓“成瘾”，是一种心理及行为上的异常，表现为病人渴求阿片类药物，不为镇痛而是寻求精神欲望，以追求精神心理上的享受，并表现为不择手段，不顾一切的觅药性为。国内外大量临床实践表明使用阿片类药物治疗癌症疼痛不会发生成瘾。
3. 辅助药物：辅助药物用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛效果，因此可以用于联合止痛阶段。如抗惊厥药对针刺样（枪击样）疼痛有效，阿米替林对浅表烧灼痛有效。皮质激素对颅内高压、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛，肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用。精神安定药、抗焦虑药和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状
二、其他止痛方法
晚期癌痛病人大部分经药物治疗可以得到缓解。不能控制时应给其他止痛方法
1) 针灸、经皮神经电刺激、物理疗法 这种方法对于局部神经受刺激，疼痛神经在脊髓背角导致发射性的肌肉紧张、血管痉挛、缺血加重疼痛的反复，成恶性循环等尚未为转移的病人。由专业人员予以针对性治疗。这些方法激活感觉神经粗纤维，通过脊髓背角闸门系统对痛信号进行调整，他破坏脊髓中躯体和自主神经两个恶性循环，疗效良好。如果失败，应考虑神经阻断。骨转移可用放射治疗。
2) 放射治疗止痛 常规放疗和外科相同，用于局部或区域性的原发癌或转移灶的治疗。广泛性转移不宜使用，但对表浅淋巴结癌转移灶和骨转移灶进行放疗效果较好。癌浸润或压迫神经引起的头颅痛、腰背痛，放疗也有一定的疗效。神经根同伴脊髓压迫、神经丛压迫（臂丛和腰骶神经丛）的癌症浸润灶对放疗有部分疗效。放疗时应权衡效果及放疗后的并发症。内脏局限性疼痛也可用放疗止痛，但要仔细，以防脏器之间形成瘘管的危险。放疗化疗和激素治疗，对癌痛的环节都有一定的作用，关键在于掌握其适应证，如估计不足，会给病人带来更大的痛苦和危害。
3) 神经阻滞 部位有：①局部痛点；②外周神经如三叉、颈臂丛、肋间、坐骨神经等；③自主神经系统如星状神经节、腹腔内脏神经丛、腰骶神经节等：④硬膜外和蛛网膜下隙；⑤癌灶中注入酒精或石炭酸等。阻断痛的传导通路可能无法满意地得到痛缓解，因影响慢性癌痛病人的总体因素持续存在，在癌灶中注入酒精石炭酸，掌握好适应证，不但可止痛，还有利于控制癌的发展。
4) 神经外科 此法对于极少数晚期恶痛病人，仍有可能解除临终前的痛苦。方法有：①硬膜外、鞘内或脑室内放置导管用药或电刺激；②脊髓前侧柱切断术，可解除其他疗法无效的顽固性单侧下肢痛；③选择性切断或刺激脑内于痛有关的神经核团。此方法有一定的局限性，仅可用于皮层功能紊乱的晚期癌痛病人。
5) 心理治疗 慢性癌痛或非癌痛病人都存在着大量的心理问题，如果不能解决其心理问题，慢痛病人很难得到痛缓解。大量文献报道，应用心理学方法可以使某些疼痛从难以忍受的程度减轻到可以忍受的程度。目前已知的方法有：①操作性条件技术，通过行为治疗引导病人恢复正常行为模式；②教会病人利用自身生理指标进行生理反馈，使病人树立克服疼痛的精神状态；③催眠暗示技术，医者向病人表示同情，强烈暗示他们的疼痛一定能够缓解；④松弛术，中国气功中的放松功技术与此法，在放松中伴随出现宁静、安逸、和幸福的主观体验。
6) 癌手术后腹痛、腹胀的防治 发现癌手术后病人在关闭抚摸前，硬膜外给吗啡2mg，术后24小时给病人两侧耳穴（心、肺、神门）予以刺激加中药调理气血的复方，术后3~5d，不但可以止痛，而且可以克服吗啡引起的尿潴留、便秘等不良反应。
总而言之，癌症疼痛的治疗是一个和复杂的过程，面对不同的病人，需要采取不同的方法，因人而异，具体情况具体对待。现对各种不同的方法的优缺点总结如下：
各种止痛疗法的优缺点
附：还有最后一段“各种止痛药物的优、缺点”因原帖太乱，且很难读通，故不转帖。 |
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IP卡
狗仔卡
显身卡
发表于 2011-12-19 19:57:06
我老丈人11月份查出肺里有癌细胞，我也想试试看给他吃魔芋，不知道这个魔芋哪里有的卖?还有希望老伯能加下我的QQ：553298343!希望老伯及女儿的身体越来越好！