后事料理好了，此贴也要封了，谢谢大家

步行者

目前情况确实是正常
水肿带增多放疗会引起的
一般要一两个月才能看的出来
至少现在还是稳定

20090611zxf

原帖由 步行者 于 2010-4-6 19:31 发表
目前情况确实是正常
水肿带增多放疗会引起的
一般要一两个月才能看的出来
至少现在还是稳定

谢谢步行者，看见你的回复，安心了些。

步行者

2010年NCCN指南更新之——非小细胞肺癌(2010-04-06 21:47:45)
标签：教育 分类：NCCN指南

　　《指南》采用了2009年国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的最新TNM分期系统。该分期系统纳入分析的NSCLC病例数达68463例，修订主要体现在T分期和M分期中，N分期无变化，具体包括：①肿瘤≤7 cm为T2，＞7 cm为T3，同时将T1和T2各分为a、b两个亚组， 即T1a≤2 cm，T1b>2 cm且≤3 cm，T2a>3 cm且≤5 cm，T2b>5 cm且≤7 cm；②原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4降级为T3，同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M降级为T4；③恶性胸水或恶性心包积液由T4升级为M1a，远处转移变更为M1b。总体分期也相应更新，T2aN0M0和T2aN1M0分别由ⅠB、ⅡB期变更为ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期降级为ⅢA期（见上图）。　

　　新的TNM分期系统更好地体现了不同期别的预后差异，但因其主要建立于回顾性分析的基础上，对预后的影响尚需后续研究的进一步验证。　

　　早期NSCLC的治疗　

　　手术切除　

　　根治性手术是早期NSCLC患者的首选治疗手段，但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术，若能行根治性放疗或局限性手术切除，可提高其5年生存率。因此，《指南》推荐，对于Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者，可行根治性放疗或局限性手术切除（2A类推荐），并对手术和放疗原则进行了限定。其中，局限性手术切除包括肺段切除术（首选）或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：①可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术；②周围型结节≤2 cm，并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改变≥50%中的一项；③影像学随诊证实肿瘤倍增时间≥400天（2B类推荐）。　

　　辅助治疗　

　　《指南》进一步明确了术后辅助治疗的应用人群。《指南》不再推荐将辅助化疗作为ⅠA期及非高危ⅠB期患者的治疗选择。ⅠA期术后切缘阳性的患者实际上仍属于早期，二次切除成为首选的治疗方式，直接同步化放疗仅作2B类推荐，无论手术还是化放疗后均不再建议行辅助化疗。对于ⅠB期切缘阳性的治疗以及Ⅱ期的辅助化疗，《指南》无更新。　

　　高危ⅠB在原有基础上新增了肿瘤>4 cm、脏层胸膜受累、Nx（无法评价淋巴结状态）三项。根据CALGB 9633研究的亚组分析结果，《指南》建议对肿瘤>4 cm的人群进行术后辅助化疗。脏层胸膜受累提示手术切缘距离肿瘤偏近，可能导致切除不充分，而Nx则提示淋巴结可能清扫不足，该二人群的复发风险高于非高危ⅠB期患者，因此建议予以辅助化疗，但是《指南》并未提供高级别的循证医学证据。　

　　对于有不良因素（淋巴结清扫不充分、淋巴结囊外侵犯、多站淋巴结阳性以及切缘不足）并且切缘阴性的ⅡA、ⅡB期患者的同步放化疗，由于专家组意见分歧较大，《指南》中推荐级别降为３类。　

　　T3 Ⅱ期的治疗　

　　《指南》中T3 Ⅱ期的概念有所拓展，包括了>7 cm的肿瘤、同一肺叶卫星结节（原属于T4）以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的T3。T3 >7（肿瘤＞7 cm）、T3 satell（同一肺叶中有分开的结节）的治疗模式为完全性切除+术后辅助化疗。对于侵犯胸壁、纵隔或接近气管的T3 Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除，首选肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。如果术前评价为不可切除，首选同期放化疗，2～3个周期化疗和40 Gy放疗后重新评估手术切除可能性，如果可切除则行手术，如果不可切除则继续放化疗。　

　　局部晚期NSCLC的治疗　

　　局部晚期NSCLC主要指ⅢA期、ⅢB期肿瘤，包括侵犯胸壁、接近气道或纵隔重要脏器（T3～4），N2或N3站淋巴结阳性，以及肺上沟瘤和孤立肺结节。　

　　ⅢA期的治疗　

　　ⅢA期NSCLC具有手术根治的可能，多学科综合治疗仍然为推荐治疗模式，《指南》更新也集中于探讨最佳治疗模式。　

　　对T4N0～1 ⅢA期患者，首先应由有经验的外科医生评价手术可能性，对可切除肿瘤的首选治疗手段为手术（1类推荐），也可选择术前行新辅助化放疗或化疗（2A类推荐），以达到降期及减少潜在微转移、改善无病生存的目的。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。　

　　N2淋巴结阳性包括两类，一为“偶然性”N2阳性，即术前未发现而在术后病理检查中发现阳性；另一为术前即已评价为N2阳性。对于“偶然性”N2阳性者，仍然推荐术后辅助化疗序贯放疗，因为局部复发是其最常见的复发模式，放疗应尽早开始，实际上部分中心的术后放疗照射野包含了切缘以减少局部复发。基于此，《指南》将原术后“纵隔放疗”中的“纵隔”二字删除，改为“术后放疗”。对于术前即已评价为N2阳性者，《指南》重新阐述了T3N2M0的治疗，对T3＞7仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估，而对其他T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗，不再中途进行手术可能性评估。研究已证实，对N2阳性的NSCLC，诱导化放疗后外科切除不能提高总生存率，亚组分析显示，接受肺叶切除者生存优于直接同步化放疗，但全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗。因此，《指南》不再推荐对这部分患者考虑手术。　

　　ⅢB期的治疗　

　　《指南》采用了新TNM分期系统，对ⅢB期NSCLC的表述也有了相应更新，主要包括：可切除不伴卫星灶的肿瘤（T3～4N0～1M0）进入ⅡB或ⅢA期，伴胸腔积液的肿瘤进入Ⅳ期，不伴胸腔积液、不可切除的肿瘤以及N3肿瘤仍为ⅢB期，这四部分的处理与2009版NCCN指南基本一致。原可切除伴卫星灶的NSCLC，根据卫星灶所处肺叶不同分别进入ⅡB、ⅢA或Ⅳ期，其治疗见肺结节部分。　

　　肺上沟瘤的治疗　

　　肺上沟瘤位置较为特殊，因此被单独列出。肿瘤若直接侵犯脊柱或椎管、臂丛神经上干（颈8或以上）或包绕锁骨下动脉为T4，而无上述证据时则为T3。由于T3或T4有时难以区分，所以2009版NCCN指南未将二者区别对待。但实际上，T3期肺上沟瘤是明确可切除的，因此，《指南》对这部分肿瘤单独列出了治疗流程，即同步化放疗后行手术切除，并序贯辅助化疗。T4期肺上沟瘤则被分为可能切除和不可切除两组，后续的治疗流程与2009版NCCN指南一致。　

　　肺结节的处理　

　　肺内的转移性结节虽称之为“转移”，但与恶性浆膜腔积液或其他脏器转移相比，预后明显不同，可手术切除，有治愈的可能。根据新分期系统，《指南》将肺内的转移性结节细分为三种：与原发灶同一肺叶（T3）、同侧肺但不同肺叶（T4）以及对侧肺内转移（M1a），并分别提出了治疗原则。　

　　对于前二者，如果原发灶可切除，《指南》推荐行手术治疗，对术后切缘阴性者行辅助化疗，对切缘阳性、能耐受者建议行同步化放疗。对于对侧肺内转移，《指南》推荐了两种治疗模式。一为术前行新辅助治疗（包括诱导化放疗或诱导化疗），术后切缘阴性者可观察，或根据患者对术前化疗的敏感性和耐受性选择辅助化疗方案；切缘阳性者若术前未行放疗，术后应先行放疗，否则进行挽救化疗。另一为直接手术治疗，对术后切缘阴性者行辅助化疗，切缘阳性者则行同步化放疗序贯化疗。对于孤立性肺转移，如果原发灶和转移灶均可治愈，《指南》推荐均按原发癌分别进行处理。　

　　复发和转移性NSCLC的治疗　

　　由于恶性胸腔积液或心包积液的治疗和预后与晚期NSCLC更加接近，因此新TNM分期系统将其列为Ⅳ期，其处理原则也与步更新。　

　　孤立脏器转移　

　　众多研究证实，孤立的脑转移可以从手术中获益，加用全脑放疗（WBRT）能延长总生存期，因此《指南》将手术切除脑转移灶+ WBRT列为1类推荐。一项荟萃分析显示，对于有1～3个脑转移灶的患者，WBRT后加用立体定向放射放疗（SBRT）可以延长总生存期，但有可能增加神经系统损伤，这方面证据尚不充足，因此《指南》将WBRT后加用SBRT仅作为2B类推荐。对于不能接受脑转移灶手术的患者，仍然推荐给予SBRT ±WBRT（2A类推荐）。　

　　孤立的肾上腺转移约占肺癌病例的33%，关于是否可先行转移灶切除，专家组分歧较大，因此《指南》仍作为3类推荐。另外，由于放疗（三维适形放疗或SBRT）或射频消融对于不能手术的早期肺癌可以带来积极的生存获益，因此《指南》对肾上腺转移灶的处理由“切除”改为“局部治疗”，即除手术之外尚可选择放疗或射频消融等治疗方法。　

　　对于解剖学上可切除但由于其他原因无法手术的患者，《指南》建议采用SBRT处理原发灶，但由于尚缺乏高级别的临床证据，因此仅作为2B类推荐。对于解剖学上不可切除者，《指南》无更新。　

　　一线治疗　

　　近年来，随着诸多临床研究结果的公布，Ⅳ期NSCLC一线治疗的选择范围明显扩大。《指南》根据患者体能状况（PS）对一线治疗做出了相应推荐。　

　　对于PS为0～1的晚期NSCLC有5种推荐：化疗（1类推荐）、对适合人群的贝伐珠单抗+化疗（2A类推荐）、对适合人群的培美曲塞+顺铂（1类推荐）、西妥昔单抗+长春地辛/顺铂（2B类推荐）、对表皮生长因子受体（EGFR）突变者的厄罗替尼（2A类推荐）。在前四条推荐中，《指南》基于研究数据更新对部分适合人群及推荐级别进行了修改，例如，将“无脑转移”从贝伐珠单抗适合人群中去除，明确指出培美曲塞+顺铂不适用于鳞癌患者，西妥昔单抗联合化疗的推荐级别降为2B类。《指南》再次明确推荐对EGFR突变者使用厄罗替尼。已有多项研究证实，EGFR突变者接受吉非替尼或厄罗替尼一线治疗可能获得较好疗效。来自亚洲的IPASS研究显示，EGFR突变者接受吉非替尼一线治疗的疾病进展风险较紫杉醇+卡铂治疗低，但无突变者则相反。　

　　对于PS≥2的晚期NSCLC，《指南》主要有两方面变化。首先，对于PS为2的患者，可选择铂类为基础的两药联合化疗，但应选择性给予足量顺铂，因为这部分人群对化疗的耐受性可能较差。其次，IPASS研究的入组患者中包括了PS=2的晚期NSCLC患者，这部分人群若存在EGFR突变，一线使用吉非替尼仍可获益。另外，日本的一项Ⅲ期研究显示吉非替尼一线治疗获益同样存在于PS为3～4的人群。由于吉非替尼在美国未上市，因此《指南》推荐同类的厄罗替尼一线用于EGFR突变的PS≥2的晚期NSCLC患者。从《指南》看，厄罗替尼适用于EGFR突变的各种PS评分的患者，但数项研究结果显示，KRAS突变的患者不能从EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗中获益，因此《指南》再次强调对于这部分人群应首先考虑厄罗替尼之外的治疗。　

　　维持治疗　

　　由于一线化疗仅持续4～6个周期，后续是观察还是维持治疗成为近年关注焦点之一，诸多的临床试验也应运而生。《指南》根据这些研究结果指出，维持治疗或观察均为可行，并将维持治疗分为两类：①继续维持治疗，指在一线治疗4～6个周期之后，如果无疾病进展，使用至少一种一线治疗曾用药物进行治疗；②换药维持治疗，指在一线治疗4～6个周期之后，若无疾病进展，使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。目前尚无证据支持传统的细胞毒药物可用于继续维持治疗。基于ECOG 4599、FLEX、JMEN研究，《指南》推荐的继续维持治疗药物包括：①贝伐珠单抗（1类推荐），但须在4～6个周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗治疗后使用；②西妥昔单抗（1类推荐），但须在4～6个周期顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗后使用；③培美曲塞（2B类推荐），仅针对非鳞癌患者。对于换药维持治疗，《指南》推荐级别均不高：①培美曲塞（2B类推荐），仅针对非鳞癌患者；②厄罗替尼（2B类推荐）；③多西他赛（3类推荐）。前二条推荐证据来自JMEN研究和SATURN研究。多西他赛维持治疗的证据不足，专家组意见分歧较大。　

　　二线治疗　

　　厄罗替尼已被《指南》推荐用于EGFR突变患者的一线治疗，那么失败后治疗方案如何选择，目前尚无高级别的循证医学证据可供参考。由于铂类是治疗NSCLC的主要用药，其疗效明确，轻易放弃会比较可惜。因此，专家组认为一线厄罗替尼治疗进展后可选择含铂的两药联合方案（2B类推荐）。另外，BR.21研究亚组分析显示，EGFR突变患者有可能从厄罗替尼二线治疗中获益，而且获益人群包括PS为3的患者，因此，专家组认为PS=4的患者也可能会从中获益，但仅限于EGFR突变的人群。　

　　培美曲塞二线治疗疗效与多西他赛相当，但不良反应较少，《指南》指出培美曲塞用于腺癌和大细胞癌患者的治疗优于多西他赛。　

　　美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的临床实践指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南。随着最新的非小细胞肺癌（NSCLC）循证医学证据的公布，《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2010版）》（以下简称《指南》）也进行了相应的更新。下面就《指南》的更新作简要概述。　

　　检查及随访　

　　《指南》对这部分的修改不多，主要包括三个方面：①拟行手术的周围型孤立性癌结节，发生淋巴结转移的几率很低，应避免行术前有创检查，因此《指南》推荐对这部分人群首选在术中进行支气管镜检查，但出于谨慎，仅限于IA期（周围型T1abN0）人群；②支气管内镜超声-透壁针吸活检（EBUS-TBNA）已经被证实在疾病分期和纵隔病灶诊断方面具有优势，与CT及正电子发射断层成像（PET）相比具有更高的敏感性和特异性，因此《指南》建议在对Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前的评估检查方法中增加该检查（2B类推荐）；③由于目前尚无有力证据支持PET或脑MRI用于常规随访，因此《指南》不推荐这两项检查用于常规随访。　

　　在新的NSCLC TNM分期系统公布后，2010版《指南》可谓“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”。基于一些高级别的循证医学证据，《指南》推荐了许多新的治疗方式，但仍有相当一部分未达成共识，尚需要更多的临床试验验证和支持。当然，对于《指南》更新，国内学者也应该选择性地接受，在制定中国版指南时参考更多国内研究的证据，以更好地适用于中国人群。

滴答

原帖由 步行者 于 2010-4-1 06:23 发表
本来一直就是吃150的啊
滴答用这个方案非常少见啊
你那单边水肿，淋巴液回流受阻的可能性最大

刚看到这个回帖
想说一句
那啥，你说的应该不是俺妈的放疗，是海蓝的爸爸的用药方案吧？

阿姨感冒好了么？
问好！

LGH

根据最新的分期，我左肺腺癌3*4厘米，至少应该是2A期了。

步行者

你那可以当做双原发哈哈
指南说的很清楚哈哈

步行者

我妈感冒好了
谢谢大家关心

珂鱼

步行者你好，你提到过的淋巴回流受阻，请问有什么办法缓解么？