小细胞肺癌患者家属必读

chrisfu

我的父亲也加入小细胞的行列了，心痛的不行

chrisfu

chrisfu 发表于 2015-10-10 14:28
我的父亲也加入小细胞的行列了，心痛的不行

但是免疫组化的结果显示是小细胞

清水漪漪

大为，你父亲免疫组化结果是啥?
我爸cd56,ttf-1ki67高表达
cga个别阳性
其余都是阴性，syn也是阴性的。
但最近看了一篇论文，说ne 三阳也就是cd56,cga 和syn都是阳性，五年无进展生存可能性高
有这方面的研究吗？
盼回

优优2014

感谢分享，非常有用！爸爸小细胞21个月，步步为营，最艰难的日子是奇迹网给了我希望，每次绝望迷茫无助的时候就告诉自己相信有爱就会有奇迹！真心祝福大家安好！期待小细胞治疗早有突破！

清水漪漪

去年肿瘤会议上一个年轻大夫的演讲视频
后来搜到她的论文，叫段亚楠
链接我找找看

大为父小细胞

医师技能养成：肺神经内分泌肿瘤的诊疗

原创 2015-12-01 月下荷花 肿瘤时间
肺神经内分泌肿瘤（PNET）是一类相对少见的肿瘤，起源于肺的神经内分泌细胞。WHO 将其分成四个亚型，低级别（典型类癌，TC）、中等级别（不典型类癌，AC）、高级别的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）和小细胞癌（SCLC）。PNET 占所有肺肿瘤的 25%，SCLC 是常见的类型。


与其它非 PNET 肿瘤的临床表现一致，因其具有分泌功能，故可能有类癌和库欣综合征表现。15% 的 TC 可发生转移，典型的转移位置是肝、骨、肾上腺和脑；20% 的 AC 可发生转处转移，5 年生存 60%。


临床上分 6 类：神经内分泌细胞过度增生（NECH）、微瘤、弥漫特发性肺神经内分泌细胞过度增生（DIPNECH）、类癌肿瘤 、大细胞神经内分泌癌、PNET 和类癌综合征的生物学行为（分泌肽段激素和神经胺如 ACTH、褪黑素等）。



治疗


1. DIPNECH



增殖性疾病，但尚无一致数据表明其需要化疗。有气道阻塞者，推荐吸入或全身性应用糖皮质激素；无症状态者只需观察，为了避免发展成为类癌还可考虑手术切除。



2. 类癌

肿瘤大小、位置、组织学特征、分期决定治疗选择（表 1）。



表 1 治疗总结




治疗
5 年生存（%）
典型类癌（G1）
支气管镜、手术切除、
肺叶切除
92～100
不典型类癌（G2）
61～88
大细胞神经内分泌肿瘤（G3）
化疗、手术
16～57


（1）内镜治疗


对典型和不典型类癌，手术是主要的治疗手段，对于大气道肿瘤、无或少气道壁侵犯、一般状态较差时，侵袭性小的支气管内术切除为优选。



内镜下类癌是隆起、光滑圆形、粉色、血管丰富的分叶状损害。因为血管很丰富，内镜类癌活检有一定风险，应采用 Wang 细针（图 1），小的出血可以采用局部肾上腺素或是氩等离子体电烧。


图 1 A 表面光滑、血管丰富的息肉样气管内肿瘤；B Wang 针活检



采用支气管镜技术切除肿瘤的报道很多，如硬支气管镜机械性切除（图 2）、激光切除、冷冻消融和电刀消融等。


图 2 影像学改变、气管镜检治疗前后所见、随访 3 年气管镜所见



多数医师喜欢硬支气管镜，因为它允许同时使用多种技术，通气和出血很容易操控。缺点是费用高，且难于到达上叶、段支气管。



支气管镜技术对典型类癌进行治愈性治疗，成功率各有不同。由于典型类癌通常为息肉样气道内损害，较少侵及气管壁，可考虑对部分患者采用内镜切除，多数时需要重复治疗才能达到理想疗效。


（2）手术治疗

通常类癌手术包括如下：



①传统的根治性切除手术，包括淋巴结切除；

②肺叶和肺切除术；

③袖状切除中央型类癌（图 3）

④肺保留切除手术，如楔形切除、节段性切除或袖状切除。



由于 G1 和 G2 神经内分泌肿瘤转移对化疗不敏感，出现转移性疾病时手术仍是首选，类癌局部淋巴结也应切除。


图 3 右肺上叶袖状切除前后



对不可切除的 III 或 IV 期肿瘤，需要根据症状选择治疗。这是一类进展很缓慢的肿瘤，化疗尚未证实其有效性。对小部分可切除的肿瘤，手术对肺和转移部位来说都是最佳选择。



肺类癌通常首先转移至肝脏，如果是单独损害可以切除，如果多发弥散转移，部分患者可选择肝移植。

进行手术选择时，CT 可以很好的评估肿瘤侵犯范围并预测是否存在淋巴结侵袭。PET 扫描中类癌摄取活性低于非小细胞肺癌，对鉴别良恶性并不可靠。支气管镜检对决定手术策略很重要，并可确定支气管成形术的可行性。

手术切除类癌肿瘤时应联合纵膈淋巴结切除术，手术是主流治疗手段，典型类癌 5 年和 10 年生存率大于 90%，复发率为 3%～5%。对 N1 和 N2 淋巴结侵犯患者，典型类癌和不典型类癌 5 年和 10 年生存率分别为 90%、75% 和 60%、50%。

（3）化疗与放疗

含铂化疗的治疗反应较差，无论是否联合放疗，化疗最好的总反应率只有 22%。一项 II 期回顾性研究显示达卡巴嗪衍生物——替莫唑胺可使 31% 的疾病处于稳定，31% 疾病部分缓解。RADIANT-2 III 期试验采用依维莫司+奥曲肽治疗进展期神经内分泌肿瘤和类癌综合征，结果显示无进展生存延长。

贝伐单抗、舒尼替尼的有效性有待验证，肿瘤消融或肝动脉栓塞对肝转移患者可能有帮助，奥曲肽和兰曲肽能减缓肿瘤生长，并对库欣综合征有一定治疗作用。

3. LCNEC



LCNEC 的治疗尚无共识与指南，因其具有高转移风险，通常给予预防性放疗。



进展期 LCNEC 还可采用姑息性化疗，与 SCLC 的治疗相似。多数 LCNEC 几乎没有手术机会，因为诊断时多为局部进展期或发生远处转移。



早期 LCNEC 肺切除或叶切除为优选方法，如果没有淋巴结转移可改善生存。

生存

典型类癌与不典型类癌 5 年和 10 年生存率分别 87%～100%、82%～87% 和 56%～75%、25%～59%。即便淋巴结阳性，典型类癌的生存率仍可接受，5 年生存几乎可达 100%，而不典型类癌 5 年、10年生存则只有 25%～70%、25%～59%。



SCLC 患者生存是按月计算的，5 年生存不足 5%，LCNEC 的预后尚不明确，5 年生存 15%～57%。

总结

肺神经内分泌肿瘤是一组由低级别到高级别神经内分泌肿瘤构成，具有不同的预后和生存，它们具有共同的组织学特征、免疫组化和细胞生物学特征。明确诊断对决定恰当的治疗方法非常重要，治疗手段既可以是支气管镜切除，也可以是放化疗或是手术切除。

清水漪漪

我父亲现在每天早上头胀，可能脑转复发了。唉

大为父小细胞

小细胞肺癌治疗中混小或其他类型内分泌癌的判断
青岛大为
对于小细胞肺癌的确诊，医生一般依据细胞生物学特征（细胞形态）和免疫组化（相关指标的阴阳性）来判断。但是很多被判断为小细胞病理的患者，用典型的小细胞化疗方案进行头几周期化疗，效果却很不明显，部分甚至进展，这不符合“典型小细胞肺癌对化疗敏感”这一概率上的事实。很多患者对此疑问重重焦急难抑，医生却含含糊糊，或者因水平有限直接就以“难治型小细胞”来搪塞，而小细胞肺癌中有少部分为“难治型”这一认识竟也成为主流认识。有此困惑的患者家属囿于专业壁垒，面对医生的不作为或乱作为，徒剩痛苦、无奈、愤恨和认命。下面我就我对这方面的认识简单概括一下，希望能给大家以启发：
一、        对免疫组化的认识
我认为，肿瘤的成分非常复杂，而当今医学还不够发达，用免疫组化分析来判断病理仅仅是着眼于冰山一角看全局，因而只能是大致判断。
不同的小细胞患者的免疫组化报告，各指标的阴阳性情况可能差别很大，但结论和治疗效果却都支持小细胞病理，还有不少小细胞和非小患者的免疫组化各指标阴阳性情况很相似，但是结论和治疗效果却分别为小和非小，其中应该是结合了细胞形态等方面的依据。同时，有部分依据免疫组化确认病理的，治疗无效的事实只能证明是病理误判。
需要特别指出的是肺神经内分泌癌，神经内分泌癌在肺癌中总占比约20%，大致上分为小细胞肺癌和其他类型神经内分泌癌（类癌、不典型类癌、大细胞癌和巨细胞癌），前者在内分泌癌中占比约为70%，后者占比约30%。神经内分泌癌中的各类型具有共同的组织学特征、免疫组化和细胞生物学特征，是一组由低级别到高级别的神经内分泌癌构成，各类型具有不同的治疗方案和预后，明确诊断从而采取恰当的治疗方案非常重要。但是具体如何明确诊断，事实证明在大部分医院都是盲点。本人不是医生，更缺少这方面的专业知识，给不了答案。
总之，免疫组化、组织学特征和细胞生物学特征只是病理判断的重要依据和必要条件，但不是病理确认的充分条件。
二、肿瘤标志物的大致知识
小细胞癌（也许应该改为神经内分泌癌）一般NSE、胃泌素释放肽前体高表达，敏感性（可理解为患者表达率）40-70%，特异性（可理解为准确率）65-80%；
多数（约70%）腺癌高表达癌胚抗原（CEA），总体上肺癌患者中30-70%肺癌患者CEA异常；
细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）主要用于肺鳞癌的诊断，敏感性可达60%，特异性可达90%；鳞状细胞抗原（SCC）主要用于肺鳞癌疗效监测和预后判断，肺鳞癌患者血清中的SCC阳性率为39-78%。
三、基于以上基本事实和认识我认为在治疗过程中，很多医生会由于知识不全面或是本着姑息治疗的不负责态度而没有执行相对严格的操作规程，对于病理被判断为小细胞肺癌但是第一二周期EP或EC方案化疗效果不好（包括效果不明显和进展），或者头几周期化疗效果好而后几周期进展的情况，家属应该清楚，不能单纯的依靠免疫组化和医生的粗放式经验主义来断定实际病理，而是应该及时地结合临床治疗效果、肿瘤标志物的初检和动态监测情况以及患者实际体力状况来综合分析，进而及时地调整治疗方案，或许还有转机。大致的判断思路如下条。
四、判断非典型小细胞的思路：
1、判断是否为典型小细胞之外的其他类型神经内分泌癌。典型小细胞肺癌一般来讲一线综合治疗EP（或EC等）化疗效果很好，尤其是第一、二周期化疗。但有观点认为任何方案都有个有效率问题，总会有少部分20－30%左右的人化疗效果差，那是正常。对此我先不否认，但我宁愿这样解释：
对于被认为是小细胞肺癌病理（免疫组化或其他依据或经验）但一线综合治疗中第一二周期化疗效果很差的情况，有以下二种可能：
第一种情况是，治疗之前患者体力状况已经很差（PS分值2-3），临近恶液质状态的末期体质，那么即使实际病理的确是典型的小细胞肺癌，由于患者自身后天过继免疫不足甚至衰竭，即使化疗杀死部分肿瘤释放抗原，也很难激起足够的抗肿瘤免疫（抗肿瘤免疫是攻击肿瘤的主要力量，而非化疗药物的直接毒杀—观点来自控锁的心），因而表现为化疗效果差。
第二种情况就是可能的病理误判，尤其是患者体力状况不错（PS评分不错0-1）的情况下。理由再简单重复一下：神经内分泌癌分为小细胞肺癌（占比70%）和其他类型神经内分泌癌（占比30%，包括类癌、不典型类癌、大细胞癌和巨细胞癌）。而各类型具有共同的组织学特征、免疫组化和细胞生物学特征，（我已知的是有部分类型KI67值上有差异）但却具有不同的治疗方案。用小细胞方案治疗其他类型内分泌癌，效果自然很差，而且不只是效果不好，更可能是南辕北辙，错误的治疗走得越远，患者受害越大。至于到底如何区分不同类型，很遗憾，我也不懂，请家属再做相关努力吧。
2、判断是否为小细胞肺癌混合非小细胞癌（混腺或鳞）。
对于混小的治疗（我不太肯定），一般来讲，也是先用小细胞化疗方案来化疗的，小细胞成分占比高的话，初期化疗效果也不会差，但由于没有针对非小成分进行治疗，所以随着化疗周期数的增加，往往治疗效果会开始分化。例如，很多患者一方面效果不错，另一方面却在进展，如原发灶继续缩小或者稳定，但却出现新增结节、淋巴结转移等，这都有可能有非小成分。混合的类型，需要结合临床治疗效果分化情况、肿瘤标志物的初检和动态变化情况（参考本文第二条关于肿标的知识）来综合分析，根据分析结果及时地调整和改进治疗方案，更换化疗方案，或者做基因检测对症吃靶向药物等。具体请询真正的专家。
当然，任何情况下，患者的体力状况都是需要考虑的重要因素，肿瘤治疗效果与患者体力状况关系很大，这是不争的事实。那么，如果患者一二周期化疗效果很好，后几周期化疗效果较差甚至进展，还有一种可能就是因为患者本来体质较差或者一般，随着化疗次数的增多，由于患者过继免疫的衰竭而表现为化疗耐药（并非化疗药物杀不死肿瘤，而是抗肿瘤免疫这个主要攻击因素衰竭或耐受—观点来自控锁的心）。如果的确属于这种情况，基本上没解了。
五、关于难治型小细胞肺癌的观点
临床上对于一些顽固型肿瘤由于缺少解释的能力，往往统统扔进“难治型”的垃圾筐。根据有关理论，我认为，也许的确存在一种可能，有很小部分患者的肿瘤原性不强，或者患者本身的免疫构成不行，即所谓的个体差异，化疗杀肿瘤后所释放的抗原难以被后天过继免疫充分识别进而激起足够的抗肿瘤免疫，但相信这种情况是极少数。所以，抛开体力状况这个重要因素，我认为大多数所谓的难治型案例都属于病理误判。
附件：略
       个人观点，仅供参考，如有雷同，不太可能。    2015、12、21