【给无助的你】——肺癌实用速查手册（攻略）

大墨墨健康

咯血的诊断与治疗

大咯血
声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。
　　需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。

是由什么原因引起的
　　
　　(一)发病原因
　　肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。
　　目前已知可引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：①气管、支气管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。
　　根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张(约占30%);②肺癌(约占20%);③肺结核(约占15%～20%)。
(二)发病机制
　　大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。
有哪些表现及如何诊断
　　
　　反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血不等，咯血量与病情严重程度有时不一致。有些病人平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复咯血为主要表现。
　　一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断。咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。
应该做哪些检查
　　
　　1.血液学检查 炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。
　　2.痰液检查 通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。
　　1.胸部X线检查 胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。
　　2.胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%。受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。
　　3.支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：
　　(1)早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。
　　(2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。
　　(3)为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。
　　(4)可直接对出血部位进行局部止血。
　　支气管镜的种类可分为硬质支气管镜和可屈支气管镜(即纤维支气管镜)。通常外科医生多喜欢选用硬质支气管镜，而肺科医生则更偏爱纤维支气管镜。相比较而言，纤维支气管镜具有操作简便，无需全身麻醉，可见区域广且损伤小等优点，故已被临床广泛采用。然而，一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况时，应改用硬质支气管镜来进行检查。或给予气管插管，以防止出血量过大而造成窒息，同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入。应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。
　　4.支气管造影 随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限。目前，支气管造影主要用于：①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在;②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。
　　5.血管造影
　　(1)选择性支气管动脉造影：近年的1组资料显示，306例咯血病人中，出血来自支气管动脉者280例(占91.5%)，来自肺动脉者26例(仅占8.5%)。另1组对72例大咯血病人的研究发现，出血来自肺动脉者也仅占8.4%。可见咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统。选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。
　　(2)肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血;以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。
　　6.同位素扫描 出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。
应该如何治疗
　　
　　(一)治疗
　　1.一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
　　2.止血治疗
　　(1)药物止血：
　　①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min注毕);或垂体后叶素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。
　　②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：
　　A.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1次/d，连用5～7天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。
　　B.普鲁卡因：常用剂量为50mg 25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h;或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。
　　③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。
　　④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：
　　A. 氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1～0.2g 25%葡萄糖液20～40ml中，缓慢静注，2次/d，或氨甲苯酸(PAMBA)0.2g 5%葡萄糖液250ml中，静滴，1～2次/d。
　　B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g 25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g 5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。
　　C.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持2～3 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0KU，儿童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其功效下降。
　　此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血);参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。
　　(2)支气管镜在大咯血治疗中的应用：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位;二是清除气道内的陈血;三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：
　　①支气管灌洗：采用4℃冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜。国外曾报道了1组23例大咯血病人，采用此方法治疗后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2例患者在灌洗后几天再度出血，但第2次采用同样方法灌洗后出血停止。笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人，收效甚佳。推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩，血流减慢，从而促进了凝血。
　　②局部用药：通过纤维支气管镜将(1∶20000)肾上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用，止血效果肯定。另外还有人报道，在40U/ml的凝血酶溶液5～10m1中，加入2%的纤维蛋白原溶液5～10ml，混匀后滴注在出血部位，其止血效果更好。
　　③气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。同时还可防止因出血过多导致的血液溢入健肺，从而有效地保护了健侧肺的气体交换功能。一般气囊留置24～48h以后，放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。1组14例经气囊填塞技术治疗的大咯血患者，其中10例出血得到控制。经6周到9个月的随访，无再出血发生。另外，气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持。操作过程中，应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长，而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生。
　　(3)选择性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。近20年来，动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人的治疗。尤其是对于双侧病变或多部位出血;心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。
　　栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查，常能帮助明确大咯血的原因及出血部位，从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术创造条件。一旦出血部位明确以后，即可采用吸收性明胶海绵(明胶海绵)、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料，将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后，出血仍持续存在，需考虑到肺动脉出血的可能。最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查，一旦明确病变存在，主张同时做相应的肺动脉栓塞。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定，一般文献报道有效率可达80%左右。但这毕竟只是一种姑息疗法，不能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。
　　注意当造影显示，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时，栓塞是禁忌的，因为这有造成脊髓损伤和截瘫的危险。
　　(4)放射治疗：有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏死，造成血管栓塞和闭锁，起到止血效果。
　　3.手术治疗 绝大部分大咯血病人，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。
　　(1)手术适应证：①24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。②反复大咯血，有引起窒息先兆时。③一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。
　　(2)手术禁忌证：①两肺广泛的弥漫性病变，(如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等)。②全身情况差，心、肺功能代偿不全。③非原发性肺部病变所引起的咯血。
　　(3)手术时机的选择：手术之前应对病人进行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位。同时应对病人的全身健康状况，心、肺功能有一个全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者，应根据病史、体检等进行综合判断。尤其是肺切除后肺功能的估计，力求准确。手术时机以选择在咯血的间隙期为好。此期手术并发症少，成功率高。据国外的1组资料显示，在活动性大咯血期间施行手术，死亡率可高达37%，其中绝大部分病人的直接死亡原因是由于手术期间的血液吸入所致。相反在咯血间隙期手术，其死亡率仅为8%。可见，手术选择在大咯血间隙期进行，可明显降低死亡率。
　　4.并发症的处理
　　(1)窒息：大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。
　　①尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。
　　②吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。
　　③迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。
　　④绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。
　　⑤加强生命体征监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。
　　(2)失血性休克：若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。
　　(3)吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。
　　(4)肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管;或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。
　　(二)预后
　　尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%～32%，故应引起足够的重视。

大墨墨健康

肺癌病人咳嗽、咯血处理指南

1.咳嗽
1.1咳嗽症状评估
        首先应该找出肺癌病人咳嗽的原因。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，它是一种保护性神经反射，通过咳嗽产生呼气性冲击动作，能将呼吸道内的异物或分泌排出体外。咳嗽最常见于呼吸系统疾病，几乎所有呼吸系统疾病都可以有咳嗽症状。如急慢性咽、喉炎，表现为刺激性干咳，严重时伴有声音嘶哑；急性气管、支气管炎，表现为非持续性单发或阵发性咳嗽；慢性支气管炎咳嗽多在冬季发作，可持续几个月；支气管扩张反复咳嗽咯血，每日痰量可达数百毫升；支气管肺癌早期出现干咳和少量咯血，周边型肺癌还可伴有胸痛；肺脓肿咳嗽，咯脓性臭痰；肺结核无力型咳嗽，痰中带血；大叶性肺炎咳嗽，痰呈铁锈色；克雷白杆菌肺炎，痰呈砖红色，胶冻状；病毒感染，白色黏稠痰；职业性尘肺有慢性咳嗽、气短和胸痛；百日咳有反复发作痉挛性咳嗽伴高调鸡鸣样吼声；肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等。此外，有部分哮喘并不出现喘息，而表现为慢性咳嗽，称为变异性哮喘。除了呼吸系统疾病外，其他系统疾病也可有咳嗽。如急性肺水肿有咳嗽伴粉红色泡沫痰；慢性左心功能不全常有慢性咳嗽，平卧或活动后加剧；心律失常也可出现咳嗽；喉反神经麻痹，气管食管瘘在饭后咳嗽，胃食管返流性疾病在进食后卧床时咳嗽加重。此外，某些药物如易瑞沙、曲妥珠单抗、甲氨蝶呤、白消安、博莱霉素、洛丁新、依那普利、开博通、降压药或血管紧张素转换酶抑制剂等也可引起干咳。
1.2根据不同的病理治疗咳嗽
        使用皮质类固醇和吸入支气管扩张剂（例如沙丁胺醇）可治疗慢性阻塞性肺病或哮喘。
        抗胆碱药（例如东莨菪碱）可用于肺癌晚期病人，抑制分泌物和随后的咳嗽。
        口服糖皮质激素（如泼尼松还可以提供30毫克，每天一次为14天）可以迅速缓解肿瘤导致的咳嗽或哮喘/嗜酸性粒细胞气道炎症。
        质子泵抑制剂（例如奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（例如法莫替丁、西米替丁）可治疗胃食管回流引起的咳嗽。经常使用胃复安与吗丁啉有可能造成非胃酸逆流。
        咳嗽可能表明支气管扩张，鼻窦炎或下呼吸道呼吸道感染，可以适当使用抗生素。
        当病人咳嗽时应停用血管紧张素转换酶抑制剂。
        全身化疗可以改善病人的症状包括咳嗽。进行一次或二次外放射治疗可改善胸部症状包括咳嗽。同时，也可以考虑近距离放射治疗和光动力疗法。
1.3对症治疗
        对症治疗应该从简单的糖浆或甘油开始。外源性的气道压迫可考虑采用2周的类固醇激素治疗，虽然这可能不是适合于所有患者。如果激素对患者无效，应用外周性镇咳药（左羟丙哌嗪、莫吉司坦、赖氨酸氯尼辛）前可先使用中枢作用阿片药物，优先考虑含可待因糖浆，其次是吗啡和美沙酮，虽然在治疗慢性阻塞性肺病的临床试验中，所有阿片类药物都有类似的作用机理和效果。
        低剂量缓释吗啡（即5毫克，有时候10毫克，每天两次），可能会产生足够的止咳效果，但不像疼痛，提高剂量不一定能增效。
        阿片类药物会引起便秘，这是值得注意的一个问题。
        还可以考虑使用局部麻醉剂，比如雾化吸入利多卡因、布比卡因和口服苯佐那酯（退嗽）。
        用缩唇呼吸、放松喉咙呼吸、深吸气后在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒、用吞咽代替咳嗽和转移注意力等手段可以减轻咳嗽。
        由于肺癌病人身体状况差，咳嗽症状严重的话，需要尽快处置，避免采用长期治疗方法。
                所有以上方法无效的话，还有一些缺乏充分证据的方法可以选择。
（1）巴氯芬，沙利度胺，加巴喷丁，卡马西平或阿米替林，这些药物都具有一定毒副作用。
（2）吸入薄荷可以通过TRPM8通道减少咳嗽反射敏感性。
2. 咯血
2.1咯血机制
        咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。肺癌病人咯血主要是由于各种有害因子对肺毛细血管的直接损伤或通过血管活性物质的作用使毛细血管的通透性增高所致，也可由于炎症、肿瘤或结核等病变侵蚀肺小血管壁而引起。由于肺有双重血供，因此咯血可能来自肺循环，也可能来自支气管循环，或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。约95%的肺血液循环由肺动脉及其分支供应，为低压系统。支气管循环为高压系统，源于主动脉，一般向肺脏提供约5%的血液，主要供应气道和支持结构。出血常发生于支气管循环，除非外伤或肉芽肿侵蚀，或钙化淋巴结或肿瘤已损害大的肺血管。肺静脉出血一般量小，其发生主要与肺静脉高压有关。
　　骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。
　　先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。
表1 咯血与呕血的鉴别
1.JPG
2.2咯血处理方法
        咯血患者应平卧、头偏向一侧，便于将血咯出。为防窒息，绝对禁忌坐起咯血。尽量做好安慰解释工作，使患者消除紧张恐惧情绪，过度紧张者可适当用镇静剂。如明确咯血部位，患者可采用向患侧卧位，以防血液流向健侧造成病灶播散。鼓励患者将已在喉头、气管的痰血或余血咯出，切勿因为怕咯血而憋住不咳。对于剧烈咳嗽不止反复咯血量较多者，可适当用止咳药，但可待因慎用、吗啡禁用。咯血期间的饮食，以进易消化的食物为宜。食物不易过热，且要避免刺激性食物，以防加剧咯血。便秘患者，可用缓泻剂，保持大便通畅，以免过度用力而反复咯血。对咯血量较大的患者，要密切观察神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化。反复大咯血的患者，酌情予以输注红细胞。
　　对咯血病人的治疗，除了上述方法外，还可辅以云南白药、止血酶、止血环酸等止血药治疗，咯血量大时可使用垂体后叶素。
　　对于有禁忌症如高血压、冠心病及处于妊娠期且咯血量较大的病人，可选用酚妥拉明、普鲁卡因等非常规止血药。
        对于经一般止血治疗仍咯血不止的患者可适量使用激素类药物。
如果咯血病人并发以下症状，如吸入性肺炎及支气管播散、肺不张、窒息、失血性休克等，应酌情采取相应治疗措施，对于危及患者生命的咯血窒息及失血性休克要立即进行积极的抢救。如大咯血病人出现咳嗽不畅或咯血突然停止，同时感到胸闷、面色苍白、冷汗淋漓等，并有气急、发绀或有神志突然丧失时，有可能是大量血液阻塞气道而使病人发生窒息，此时要迅速将病人置于头低脚高位，并托起头部使向背屈，轻拍背部使积血迅速排出，并尽快挖出或吸出口、咽喉、鼻内的血块，恢复呼吸道通畅，并给予吸氧等治疗。
经上述治疗仍难以止血，且其咯血量大直接危及生命时，应考虑支气管镜手术、外照射治疗、内照射治疗、激光治疗、光动力学治疗和栓塞手术等治疗手段。
参考文献：
1.        2011年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南中国版.
2.        英国肺癌病人咳嗽控制临床专家指南。http://www.coughjournal.com/content/6/1/9
3.        徐轶,瞿介明.老年人咯血的流行病学及病因.实用老年医学.2009.

大墨墨健康

~~~~~~~~~~~~

大墨墨健康

~~~~~~~~~~~~~

大墨墨健康

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

大墨墨健康

~~~~~~~~~~~~~~~

大墨墨健康

~~~~~~~~~~~~~

大墨墨健康

~~~~~~~~~~~