曲终人散，只留下永久的思念

sh3900

sequen 发表于 2013-5-11 18:42
谢谢两位战友关注。
今天去看了本省的程广源（应该是我们省肿瘤方面的权威了），核心有两点：
1）应该肺部 ...

托泊替康就是标准的二线了，先不考虑价格的问题，小细胞的一线还是尽量不要轻易放弃。建议侵查NSE，根据化疗前后标志物的变化和影象来综合分析EP是否耐药。要说入脑我只知道威猛好象还行！但是对小细胞还是有些不对症。至于胸部放疗的副作用我感觉合理的剂量和方案副作用是会较化疗小些。如果放的话就注意几点：定位和做模的时候牢记头枕手臂的位置，以后上机也尽量找到这个感觉减小误差，放疗前后可以喝酸奶，嗓子紧了可以把酸奶换成思密达效果更好些，同时多吃香蕉蜂蜜防止便秘的副作用。我们放疗期间每天吃一片30毫克的氨溴索片。皮肤变黑边粗糙就擦比亚芬软膏来治疗皮肤损伤。

sequen

今天出院了。
医生开了参芪，西洋参之类的药。

sequen

记个事……
聚焦脑转移瘤：问题与对策

    军事医学科学院附属医院（解放军307医院）江泽飞

    如何警示脑转移瘤的存在？ ——“原发瘤危险因素模型”

    对于早期诊断脑转移瘤的意义，或许下面两个病例能对大家有所启示。一例乳腺癌骨转移患者，在骨转移治疗效果比较理想的情况下，突然出现言语障碍，检查结果提示弥漫性多发脑转移，患者甚至来不及完成全脑放疗就去世了。另一例乳腺癌患者曾在化疗后自述头晕，但临床上引起头晕的原因很多，医生是在后来检查时才意外发现患者脑部有一个非常小的病灶，经过合理治疗后患者至今仍健在。

    可见，早期准确诊断对改善脑转移瘤患者的预后极为重要。因此各科医生对恶性肿瘤脑转移应该引起充分的重视，把握合理的治疗时机。

    目前，脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。其优点体现在对水肿和较小病灶的诊断上，而CT（包括增强CT）往往容易造成漏诊，尤其是对于脑膜病灶。而且原发肿瘤部位（如肺、乳腺、结直肠、肾等）不同，诊断及后续治疗的情况也有所差异。因此，今后如果能针对不同的原发肿瘤，建立相应的临床危险因素模型，就可能对高危患者及时采取合理的处理措施，同时避免对部分低危患者的过度诊断。

    如何进行有效的治疗？——“规范化综合治疗新策略”

    目前，脑转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如γ刀、X刀等）、化疗、原发肿瘤治疗、肾上腺皮质激素和支持治疗等。治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧，因此如何对脑转移瘤患者开展规范化综合治疗是当务之急。

    在放疗领域，争论的焦点多集中于γ刀治疗后是否应联合全脑放疗以及二者的先后顺序等问题。而对于脑转移灶比较小的患者，如何在手术和γ刀间进行选择也是热点之一。

    近年来，γ刀因其创伤小、并发症少等优点逐渐受到大家的关注，但在没有明确诊断为脑转移瘤的情况下，不应草率地进行γ刀治疗，因为这样可能造成无法进行病理诊断从而导致误诊或过度治疗，而手术有时可能既达到病灶切除又明确诊断的目的。不过临床上还是应根据患者具体情况灵活掌握。例如，一例早期乳腺癌患者，在新辅助治疗2周后出现明显的认知障碍，但一系列检查甚至脑部穿刺均未能明确诊断。医师对其仅采取密切观察的措施，结果2周后患者症状改善，2个月后认知已基本恢复正常，因此医师推测其认知障碍原因可能并非脑转移瘤。此外，药物治疗也应有其自己的机会，但因多数药物难以通过血脑屏障，仅部分可用于脑转移瘤的治疗。如一例人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌患者，在经靶向治疗联合化疗后出现脑转移，予以放疗但再度复发后，遂给予拉帕替尼联合卡培他滨治疗，病情得到改善。但须要注意的是，药物的使用也应掌握必要的时机，药物治疗多适用于未出现严重脑转移瘤相关症状者。

    以上问题使我们强烈意识到，今后有必要通过各学科的密切合作和积极努力，在建立不同原发肿瘤的高危预警体系基础上，把握治疗先机，采取规范化多学科综合治疗新策略，以改善脑转移瘤患者的生存和生活质量，使其真正获益。

    聚焦脑转移瘤：放疗的地位与挑战

    浙江省肿瘤医院马胜林

    WBRT

    恶性肿瘤多发性颅内转移的标准治疗是全脑放疗（WBRT），在美国放疗肿瘤学协作组（RTOG）的随机对照研究中，WBRT的近期客观有效率近60%，1年生存率约10%~20%。但对WBRT的最佳时间剂量分割仍有争议，目前美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐给予的剂量是30～45 Gy，1.8～3.0 Gy/f。增加每次分割剂量至3.0 Gy以上被认为会增加神经系统毒性。对于有较差预后因素的患者建议缩短治疗时间，一般不会增加迟发放疗反应。莫特沙芬钆（MGd）、efaproxiral等放疗增敏剂的应用有可能提高疗效，可能对部分原发灶来源的脑转移亚群患者有利，目前研究正在进行中。

    SRS

    立体定向放射外科（SRS）尤其适用于肿瘤位置较深无法行外科手术切除者，对WBRT后脑部再次复发时功能状态较好者和颅外病灶稳定者仍是一种有效的治疗方式，放疗不敏感肿瘤（如肾癌、黑色素瘤、肉瘤等）脑转移也可从SRS获益。RTOG 90-05研究已确定，肿瘤最大直径为31～40 mm、21～30 mm和≤20 mm的最大耐受剂量分别为15、18、24 Gy。而最近的回顾性分析表明，对于直径≤20 mm的肿瘤，剂量＞20 Gy不增加局控率而徒增毒性反应。

    到目前为止，尚无随机对照研究比较SRS与手术孰优孰劣。对于可手术部位伴有周围广泛脑水肿的颅内大转移灶，手术能快速缓解症状；由于后颅窝转移即使病灶很小也易引起脑积水，对小脑部位转移的肿瘤推荐行手术。对于有较好预后因素而又无法接受手术者(如转移灶位于脑干、基底核和大脑皮质功能区等)，建议选择SRS+WBRT。

    SRS±WBRT

    由于SRS只是局部治疗，单独应用仍有出现新脑转移灶的可能。日本JROSG 99-1研究显示，SRS+WBRT组的6个月无新脑转移灶出现率和1年脑转移灶局控率均显著优于SRS组。有研究显示，SRS+WBRT较SRS可显著改善生存，尤其是对于不伴颅外病灶者。也有研究提示，联合WBRT后生存受益者主要为预后较好的RPA预后分级为Ⅰ级者。EORTC 22952-26001研究发现，SRS+WBRT与SRS的总生存（OS）期相似。

    WBRT±SRS

    对于WBRT联合SRS是否可提高疗效，RTOG也进行了研究。

    RTOG 9508研究对333例RPAⅠ级和Ⅱ级伴1～3个最大直径≤4 cm的颅内转移灶患者进行分层研究发现，WBRT+SRS组生存受益患者主要为单发脑转移、RPA I级、年龄<50岁、鳞状细胞癌患者；联合SRS组卡氏（KPS）评分状态稳定和提高的患者显著多于对照组；对于多发脑转移患者，联合SRS既不改善生存也不提高局控率。

    PCI

    关于全脑预防性照射（PCI)，一些成功的经验主要来自小细胞肺癌（SCLC）。SCLC脑转移发生率高达50%,国内外研究均表明,PCI使SCLC脑转移发生率显著降低。多项分析表明，PCI能显著改善局限期SCLC患者的生存。在2007年《新英格兰医学杂志》上报告的年度肿瘤十大进展之一，即是对诱导化疗有效的广泛期SCLC，给予PCI后延长患者生存期的研究结果。

    此外，多项研究显示，PCI还能降低非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移率,延长脑转移发生时间，但对生存无显著影响。似乎PCI的剂量为30 Gy，2 Gy/f更安全。为了减少毒性叠加的可能,PCI应避免与化疗同步使用。PCI是否可改善局部晚期（LA）-NSCLC患者生存，可能将成为未来研究热点之一。但由于LA-NSCLC的异质性明显，明确脑转移易发人群和PCI的适合人群，不仅可以减少“陪治”，减少医疗资源的浪费，还能最大程度地发挥PCI的作用。

    聚焦脑转移瘤：机制及治疗

    首都医科大学附属北京天坛医院脑胶质瘤治疗中心江涛

    恶性肿瘤颅内转移的分子机制

    已知脑转移瘤细胞必须首先侵入血脑屏障，血脑屏障中的内皮细胞对侵袭的恶性肿瘤细胞发生反应，使脑源性促游走因子、中枢神经系统（CNS）源性侵袭因子分泌，突破血脑屏障，刺激CNS源性存活与生长因子分泌，从而使恶性肿瘤细胞成功发生脑转移。神经营养素（NT）在转移癌侵入神经系统中起重要作用，因此恶性肿瘤在脑内形成转移瘤的能力取决于其对NT的反应能力、旁分泌与自分泌产生神经生长因子的能力等多种因素。最近研究表明，Stat3网络参与调节了脑转移瘤的发生与发展，表皮生长因子受体（EGFR）激活Stat3网络，导致转移性肿瘤的无控性增殖、抗血管形成和侵袭性生长，这也为脑转移瘤的靶向治疗提供了理论基础。

    美国FDA近来批准了一项乳腺癌转移临床芯片技术，通过乳腺癌70个基因芯片预测乳腺癌发生临床转移的可能性。这种芯片为脑转移瘤的治疗及预防性治疗提供了新的诊治思路。研究者利用基因表达谱芯片，获得不同组织或细胞中成千上万个基因活化模式，充分利用生物信息学成果，可综合、全面且系统地研究疾病发病机制，打破以往“一种疾病一个基因”的模式，并强调各基因间相互联系、相互作用的网络化机制，共同调控疾病的发生与发展，使研究思维方式从还原论向系统论发生改变。

    脑转移瘤的治疗

    目前对脑转移瘤治疗的争议较多。几乎在所有的文献中，有关脑转移瘤的处理都是局限的，主要是几个关键因素缺乏可比性，如系统疾病的病程阶段、神经损害症状的程度、转移灶数目和部位、瘤细胞类型或原发灶对放疗的敏感性以及不同治疗方式的组合等。尽管如此，外科治疗仍对多数患者有好处，包括提高生存质量和延长生存时间。近年来，随着早期诊断水平的提高及恶性肿瘤综合治疗的进展，临床对于颅内转移瘤倾向于采取积极的治疗方案。

    脑转移瘤的治疗方法与原发性脑肿瘤相同，包括皮质激素、放疗、手术和化疗等。与原发性脑肿瘤相比，选择脑转移瘤的最合适治疗方法更费时，因为须对患者全身状况进行全面评估，而不是仅对局部病灶。脑转移瘤治疗要考虑肿瘤大小、位置、组织学性质及患者年龄、神经功能状态、全身状况，还要考虑转移瘤向周边扩散的潜在可能性、肿瘤范围及其对治疗的潜在反应性、初始治疗对其他全身器官的可能损害等。

    影响脑转移瘤患者术后生存期的因素包括术前神经功能状态、原发肿瘤与出现颅内转移瘤之间的时间间隔，最重要的因素是原发疾病的病变程度。术前评估应包括胸部放射学检查及骨和肝脾放射性核素扫描。还需CT及MRI检查对可疑转移瘤或残留原发肿瘤进行进一步确认。尤其对有手术指征的转移瘤患者，术前对其进行严格的影像学及实验室检查对决定手术过程极为重要。双倍剂量的CT造影或MRI扫描可能发现隐匿的颅内转移病灶。心肺功能评估对接受主要肺切除手术、肺毒素或心脏毒素化疗的患者是必需的。应监测所有肿瘤患者尤其是那些已接受或正在接受化疗患者的出、凝血时间。虽然可很好地预测大多数化疗药物导致骨髓功能下降的时间，但对择期手术者，化疗应及时进行，同时每天监测血常规变化，以保证当血小板和白细胞正常时进行手术。

    靶向治疗有望成为脑转移瘤治疗的新策略之一，靶点包括EGFR及其酪氨酸激酶内源性信号传导通路、基质金属蛋白酶、细胞周期通路和细胞凋亡途径等。目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向药物主要为EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如吉非替尼、拉帕替尼等。

    聚焦脑转移瘤：内科治疗进展

    北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科 郭军

    内科治疗观点的变化

    长期以来，人们对于实体瘤脑转移化疗的关注程度远不及放疗。在NCCN指南中，化疗通常也不被作为脑转移瘤治疗的首选。化疗要成为脑转移瘤的有效治疗，其选择的药物必须对原发肿瘤具有活性，且能很好地通过血脑屏障。但近年研究显示，脑转移患者的血脑屏障至少部分已被破坏，这是因为当颅内肿瘤特别是脑转移瘤开始生长的时候，新生的肿瘤血管失去了正常的解剖和生理特性，与正常脑组织血管相比，以这样的血管为基础形成的血脑屏障是不完整的。因此化疗药物仍可抵达脑转移部位发挥积极作用。因此，目前有理论认为，脑转移瘤本身即可造成血脑屏障功能障碍，允许化疗药物通过并进入脑组织和脑脊液。

    化疗

    基于对血脑屏障的新认识，越来越多的研究应用除传统亚硝脲类药物外的多种化疗药物来治疗脑转移瘤，并显示出良好的抗瘤活性。从当前研究结果看，化疗对SCLC和乳腺癌脑转移的有效率相对较高，对NSCLC脑转移的有效率中等，对恶性黑色素瘤脑转移已获疗效肯定，但总体有效率还是偏低。临床上可根据原发肿瘤的化疗敏感性，选择脑转移的化疗药物。目前对于复发的局限性（病灶数为1～3个）或多发性（病灶数＞3个）脑转移患者，NCCN指南推荐的标准化疗药物包括：替莫唑胺（TMZ，各类脑转移）、卡培他滨和大剂量甲氨蝶呤以及环磷酰胺（乳腺癌和淋巴瘤脑转移）、顺铂和依托泊苷（乳腺癌脑转移）及托泊替康（肺癌脑转移）等。

    研究显示，TMZ联合放疗能够延长恶性黑色素瘤脑转移患者的生存期，而且患者耐受性良好。在2009年的ASCO年会上的一项研究认为，尽管全身其他系统进展仍是非小细胞肺癌（NSCLC）的主要死亡原因，但TMZ联合WBRT对NSCLC伴脑转移治疗有一定的效果，而且除淋巴细胞减少稍显突出外，对于其他副作用患者均可耐受。此外，之前还有多项研究将TMZ联合沙利度胺用于治疗恶性黑色素瘤脑转移，一度获得肯定的疗效，但最终由于血栓事件的发生而不得不中止试验，因此近年来TMZ联合沙利度胺的研究又趋于冷静。

    除TMZ以外的其他化疗药物在脑转移治疗中也获得了肯定疗效。在2009年ASCO年会上，一项探讨顺铂和福莫司汀治疗NSCLC脑转移的Ⅱ期研究再次证明，化疗在控制脑转移灶方面有效。此外，还有研究采用卡培他滨单药治疗前期化疗失败的乳腺癌脑转移，虽然入组病例数少，但也获得了显著的脑转移控制效果。

    靶向治疗联合化疗

    近年来，许多研究开始尝试靶向药物治疗脑转移瘤，但多为靶向治疗联合化疗。在2009年ASCO年会上，一项回顾性分析显示，乳腺癌脑转移患者接受WBRT后全身化疗可改善生存，尤其是化疗联合靶向治疗。而在三阴性乳腺癌[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和HER2均为阴性]患者中并未看到这一趋势，而且研究分层发现，这类患者的KPS评分明显更差，这可能是其治疗失败的主要原因。研究提示，今后可根据患者一般状态评分、受体表达水平等因素来决定下一步治疗，正如其他报道所述的Ki-67或MGMT表达水平可能预测原发性脑肿瘤或脑转移瘤的疗效一样，都为个体化治疗带来了一定参照，但还须进一步证实。

    在2009年ASCO上报告的几项研究虽然肯定了靶向药物单药或联合应用对脑转移瘤的安全性，但仍需进一步证据的支持。

    《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》（2009年第2版）摘选

     局限性（病灶数1～3个）脑转移瘤的初始治疗：

     当广泛转移并无较好的系统治疗方法时，推荐WBRT，考虑化疗；

     当疾病稳定或有适合的系统治疗方法时，推荐对其中可切除病例的病灶予手术切除后，行WBRT±SRS或SRS+WBRT或单独SRS，对不可切除病例推荐予WBRT和（或）SRS。

     局限性（病灶数1～3个）脑转移瘤的初次复发治疗：

     对于局部复发病例，若之前接受过手术，推荐手术，或者单次/分割立体定向放疗或WBRT或考虑化疗；若之前接受过WBRT或SRS，推荐手术，或者单次/分割立体定向放疗或考虑化疗；

     对于远处复发伴或不伴局部复发病例，若复发病灶数为1～3个，推荐手术，或者单次/分割立体定向放疗或WBRT或考虑化疗，若复发病灶数＞3个，推荐WBRT或考虑化疗。

     局限性（病灶数1～3个）脑转移瘤的二次复发治疗：

     当系统治疗选择有限时，若之前未接受过WBRT，推荐WBRT或最佳支持治疗；若之前接受过WBRT，推荐最佳支持治疗或再照射（之前对放疗反应较好）。

     多发性（病灶数＞3个）脑转移瘤的复发治疗：

     当疾病进展且系统治疗选择有限时，推荐最佳支持治疗或再照射；

     当疾病稳定或有适合的系统治疗选择时，推荐手术或再照射或化疗。

sequen

记个事

癌症病人到晚期，很多都会有胸水，腹水，下肢水肿等。为了解决这个问题，我研究了十年，中间用了数不清的治疗方案，最后才终于定型。
   某男，63岁，长垣人。肺癌合并胸腔积液，抽水多次，还胸腔注射化疗药物，始终控制不了。水越长越旺。来找我时，不能平躺，咳嗽，胸闷，不想吃饭。我就在自拟的扶正活命汤基础上加了两样药，以仁和益母草。结果三天见效，十二天就能平躺睡觉
，拍片胸水已消失。于是以仁和益母草减为各20克又服10天后去掉。此后服扶正活命汤三个月。五年了，这个病人还健在，胸水再未出现。
    某女也是63岁，淇县人。肝癌未治疗，仅仅是输 白蛋白，抽胸水以减轻症状，已抽多次，由于费用太高，出 院找中医治疗。这个病人处方同上，效果也 很好。病人断续服药一年，腹水没有再出现过。
    某男，68岁，江西省人。肺癌脑转移，伴下肢浮肿。也用上方治疗，并加用了抗脑转移的专用方剂，这个方剂抗癌记四要专门介绍。共服用八个月中药，肺部脑部全消。现今已三年多了，病人很好，水肿一直未发。
     自从发现了以仁和益母草对胸腹水的特殊疗效后，我的抗癌疗效显著提高，胸腹水十个里面好九个是有把握的，一般不超半月就能消退。另外对癌性的心包积液同样有效。失败的例子很少，印象中有三个病人。一个是上海的宫颈癌，吃我的药效果 很好，但病人怕不保险，一定要化疗，我怎么也劝不了。结果化疗后出现腹水，我让她往中药里加薏仁和益母草，病人的女儿查电脑后说益母草对心脏有轻微毒性，只同意加薏仁，结果最后腹水没见效，病人也不相信我了，另找地方治疗了。我不明白，化疗药那么巨大的毒性她女儿不怕，偏偏怕不知道从哪里得知的益母草的轻微毒性？另一个安阳的肺癌，心包积液，治好的病人介绍的，非要化疗中药一起用，说是中西医结合，最后没治好。还有一个濮阳的男病人，肝癌腹水，肚胀的厉害，吃我的中药后大便十几次，都是稀水，病人老婆打电话给我，我问病人难受吗？说不难受。我说没事，那在排水呢。谁知病人老婆破口大骂，说狗屁医生，把病人治的大便象水管子了等等，语言极其恶毒难听，我迅速挂断电话，此后病人再无消息。让上帝保佑她的老公吧。
     实践证明，治疗癌症的胸腹水，下肢水肿，就用薏仁30克益母草30克，不过半月水就没了，绝大部分不再复发。个别再发的，再用仍然有效。注意1必须二者同时用，单用效差。2开始时量各用30克。量小了效果不好，量大了也不增加疗效。这是试验得来的。3水消后，二药各减为20克，再吃十天就可停用。不能一直吃。薏仁有两种，大的和小的，效果一样。4这两个药我只治过癌性的水肿，对肝硬化腹水、肾病水肿、心性水肿都没用过，不知道对癌性之外的水肿疗效如何。希望大家试过后告诉我。

sequen

楼主，我这几天用 大青龙汤 消病患右上肢的水肿，效果还可。

       大青龙汤，我用的剂量如下：
       麻黄12克，桂枝6克，甘草6克，杏仁6克，生石膏6克，生姜9克，大枣3粒。
       用法：3碗水煮出2碗汤药。2次分服。1天一剂。

       因为病人素来脾胃虚寒，生石膏不敢放太多。服大青龙汤前，病患已有1~2天大便不解，服完第一剂后，大便下了些，水肿主观感觉消了一点。服完第二剂，白天没出汗，晚上睡觉时，出汗出了好几阵(夜晚汗出醒来时口渴就喝水)，次日清晨醒来，患者自己说水肿消了一半左右，整个人舒服不少。
       病患此次水肿前，感冒过一次，打完西药点滴就开始水肿。
      《金匮要略》说大小青龙汤可消溢饮，鉴于患者当时躺着的时候也没喘，我就选择了大青龙汤。
       对于麻黄，我素来忌惮，加之患者之前的化疗用了不少阿霉素和表阿霉素(这两样西药都有心脏机毒性)，用麻黄我比较恐惧，打算中病即止，让患者再服2剂就停。之前给病患治久咳时，用射干麻黄汤时，麻黄只用了9克。

sequen

另，对于腰际的水肿，用五苓汤，效果也不错，用了几次，都是3~4剂，腰际的水肿都消了。
    《伤寒论》里，原来是散剂即五苓散，我改成汤剂。
    剂量如下：
    猪苓9克，泽泻15克，白术9克，茯苓9克，桂枝6克。
    用法：3碗水煮2碗汤药，2次分服，1次一碗，1天一剂。

sequen

记个事
1  如果长期头颈部放疗后出现了大范围的口腔溃疡和炎症，而且打了很多消炎针都不见效果，还是很痛苦很难受怎么办呢？

    其实放疗引起的炎症和我们平时所说的炎症是不一样的，溃疡并不完全是细菌感染所至，你在怎么打抗菌药（你们所说的消炎药）也是没什么作用的，所以能直接减轻病人痛苦的方法有两个：一是  如果已经出现溃疡直接给病人买 医用高分子口腔溃疡保护摸 叫“欧柏宁”（外用的，在患处涂一层保护摸，使用期间自由进食不会疼痛） 二是 给病人可以掉一点 地塞米松 （抗炎症的，可配到生理盐水或葡萄糖溶液里静脉点滴） 因为是激素类药物  不适合长期使用，只是用来缓解当时的炎症。

     2  脖子皮肤烧伤厉害疼痛怎么办？

   穿无领的衣服，减少衣服与烧伤皮肤的摩擦，用点外用膏剂 （如：比亚芬，最好在放疗之前就用药做好对皮肤的保护，这点是很重要，可以减轻病人后期的痛苦，我会发份关于这些药物的介绍的）

     3  鼻烟癌患者放疗后鼻腔的分泌物很多，要保持鼻腔和口腔卫生，每天要坚持至少两次的鼻烟冲洗，鼻烟冲洗器 院和一些药房都有卖的

口腔溃疡用西瓜霜喷剂，+加服锌促进创口愈合。

sequen

刚电话回家，说爸爸早上眼泡肿，又睡了半上午才好。不知道怎么回事。与化疗有关？还是化疗效果不好肿瘤导致的浮肿？
爸爸有点感冒了，天又冷又下雨，咳嗽得也厉害了。唉，担心。