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5、几种严重的化疗毒性反应：
(1)肾脏毒性：对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾衰的。目前对于DDP的肾毒性没有更好的检测方法，因为没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管受损程度。现在常用的检测手段按参考价值排列分别为是肾血流图、肌酐清除率、血肌酐。但是由于目前化疗期间不可能很正规的检测肌酐清除率，所以，一般情况下血肌酐水平似乎比肌酐清除率更有参考价值。目前保护肾功能减轻肾毒性的最有效的措施是阿米福丁，但是价格昂贵是其主要的缺点。相对目前应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。为了更好的检测肾功能，应该每三个月检查一次肾血流图，对于肾脏的功能能够有个整体的评价，每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%时化疗需要慎重。
(2) 出血性膀胱炎：出血性膀胱炎是异环磷酰胺引起的最严重的副反应，是停止化疗的指征。化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）。Mesna对于防止发生出血性膀胱炎方面非常有效。Mesna的应用方法是异环磷酰胺每日量的20%，ivdrip,每4小时用一次，共三次/每日。
(3) 心脏毒性
蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）：阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且这种影响很久不会消失，是剂量限制性毒性反应。终身剂量：阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2，我国没有进行过此药物的毒性研究，但是目前暂且定位总量400mg.。表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2，我国也没有相关毒性的研究，目前我们采用的标准和国际上相同。心脏的检测方法：超声心动图检查：左室射血分数不应该低于60%-------绝对标准，和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-------相对标准。自我检测：化疗期间的自我检测非常重要，就是注意活动后是否表现憋气和心悸，如果有这种现象，应该及时回来行超声心动图检查。
紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）：对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。检测手段：心电图检查非常重要。化疗期间定要心电监测。 6、易引起腹泻的药物及处理
易引起腹泻的药物：5-Fu，CPT-11
发生腹泻的处理：急查大便常规，必要时急查大便的普通培养和厌氧培养：留取厌氧培养时，应该将大便尽量放满试管，这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种。治疗给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量，整肠生 0.5, tid，表飞鸣 3.0, tid。高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状，可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服，或灭滴灵口服，注意维持水电解质平衡。CPT11腹泻处理比较特殊，见下题。
chscncom 2007-6-30 13:00
7、 CPT11腹泻处理：腹泻发生率80-90%
早期腹泻（Early Diarrhea）：发生于用药24小时内。.通常与胆碱能综合征（chloinergic syndrome）同时或稍早发生，肠內容物突然排空，可自行緩解消失或需要阿托品（Atropine）治疗。
延迟性腹泻（Late Diarrhea）：发生于用药24小時后到下一治疗周期开始之前。70%发生于CPT11用药后4-6天。其发生的几率变异很大，同一病人每次治疗不一定都发生。治疗：一旦出現水样性排泄物，立即服用2片易孟停（Loperamide，Imodine），随后q2h服用1片，持续至最后一次水样性排泄物出现后12小時。如轻微至中等程度之腹泻（每日≦6次，中等痉挛腹痛）在48小時內沒有緩解，应立即使用预防性的口服广谱抗生素。所有患者服用易孟停一方面不得少于12小时，但也不得连续用药超过48小时。除抗腹泻治疗外，当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症（粒细胞计数<500/mm3）时，应用广谱抗菌素预防性治疗。除用抗菌素治疗外，当出现以下症状时应住院治疗腹泻： -腹泻同时伴有发热； -严重腹泻（需静脉补液）；易孟停不应用于预防给药，即使前一周期出现过迟发性腹泻的患者也不应如此。出现严重腹泻的患者，在下个周期用药应减量。
8、引起肺纤维化的药物及检测：
容易引起肺纤维化的药物：博莱霉素，平阳霉素，MTX（大剂量），CTX（大剂量）。
检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。一般CO弥散功能不能低于70%，或者和上次相比较下降不超过20%。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来。自我检测：让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象，如果有应该立即停药，检测肺功能。很多研究发现激素对于BLM引起的肺纤维化无效，研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害。
10、泰索帝应用前如何应用激素？
为减轻体液潴溜，所有病人在接受泰索帝â治疗前均必须预服药物。此类药物只能包括口服糖皮质激素类，如地塞米松，在泰索帝â注射一天前服用，每天16 mg（例如：每日2次，每次8 mg），持续3天。 泰索帝â预注射液应于配制后立即使用。然而其理化特性表明不论是在2—8°C或室温保存，预注射液的稳定性为8小时。 11、药物外渗处理
药物外渗易引起皮肤损害的化疗药物有：各种植物类化疗药，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan；抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D；抗代谢药物，5-FU、MTX。最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），当然也是最严重的。为了防止发生药物外渗引起的皮肤坏死，应用这些药物时应该注意：尽量选择较好的血管，尽量避开关节部位，尽量避开组织少的部位，用该化疗药前应该首先检查血管的通畅性，即将水止完全放开一段时间，了解有无外渗，用完该化疗药时也应该进行冲管。
一旦发生药物外渗处理：即刻停止应用该化疗药物，局部封闭：普鲁卡因+生理盐水，局部封闭；普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭。冰袋冷敷局部，激素药膏均不应用也有帮助，密切观察局部皮肤的变化。
12、口腔溃疡处理
口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式，标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡，用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重。常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、VP-16次之。
处理：口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈。注意体温变化。注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础。及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生
13、脱发处理
脱发是化疗期间最常见的副反应，目前没有更好的处理脱发的方法，对于患者更加重要的是心理治疗。开始化疗前应该和患者进行交流，让患者知道托法是非常自然的现象，让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，至少不比以前差的头发，化疗开始前最好使患者理发，当然短发最好。化疗期间尽量减少梳头的次数。最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素，另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR等。
14、粒细胞减少性发热抗生素的应用原则：
广谱抗生素（二代、三代头孢或广谱青霉素，如安灭菌和氧哌嗪）：III度时，如果没有发热，不需要应用抗生素；III度时，如果伴有发热，应该预防应用抗生素； IV度时，无论是否伴有发烧，均应该应用抗生素。同时寻找隐匿的感染灶：咽拭子，血培养，痰培养，尿培养，胸片B超
三、 常见肿瘤诊断和治疗
（一）肺癌
1、肺癌组织类型及意义？
肺癌组织类型分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类。SCLC占全部肺癌的20%-25%，故大多数患者为NSCLC。NSCLC又可进一步分为腺癌（占36%），鳞状细胞癌（占29%），大细胞未分化癌（占9%），支气管肺泡癌（占3%）及其他（占27%）。肺癌治疗主要根据患者是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌进行选择。小细胞肺癌以化疗为主，而NSCLC则行手术、放疗和/或化疗。
2、肺癌常见转移部位有哪些？
NSCLC向支气管周围、肺门和纵隔淋巴结播散，可转移至对侧肺、肝脏、骨骼、脑及肾上腺，半数患者有胸腔外转移。2/3的SCLC患者有胸腔外广泛转移（肝脏，脑，骨，骨髓）。
chscncom 2007-6-30 13:00
四肿瘤治疗疗效评价：
RICIST（Response evaluation criteria in solid tumors RECIST,NCI,2000）
患者必须具有可测量病灶作为判定客观疗效的起始依据，准确测量至少有一个最长径以常用方法≥20mm，或螺旋CT测量≥10mm，以上测量数据距开始治疗时间不应超过4周，判效时必须以同样测量方法评估，如治疗前用CT测量病灶大小，治疗完成后仍用CT测量。
在具体测量病灶时取最长径（longest diameter, LD），如果有多个病灶应测每个病灶LD，相加为所有病灶的总合，以此为治疗前的数据，与治疗完成后测的LD之和相比，得出缩小百分率。
疗效标准
（1） 完全缓解（complete response, CR）：所有病灶完全消失。
（2） 部分缓解（partial response, PR）：可测病灶（LD的总和）缩小程度为30%以上。
（3） 疾病稳定（stable disease, SD）：未达到PR（缩小30%）又未增大到PD（>20%）的标准。
（4） 疾病进展（progressive disease, PD）：病灶LD总和至少增大20%以上，或出现一个或一个以上的新发病灶。
（5） CR，PR，SD均不得出现新发病灶。
（6） 对于评定为PR或CR者，不少于4周后进行病灶测量变化的确认，方法与判效时相同，未确认者不能作为有效病例，应予删除。
五、癌痛治疗
1、癌痛分类及治疗：
不同性质的癌痛，处理方法不同。
1）、神经性疼痛：
（1） 神经压迫：阿片类＋皮质类固醇；
（2） 传入神经阻滞痛：三环类抗抑郁药或抗惊厥药＋阿片类和非阿片类药物；
（3） 交感神经性疼痛：交感神经阻滞。
2）、内脏痛：轻度疼痛用非阿片类，中重度疼痛用阿片类＋非阿片类。
3）、骨、软组织疼痛：轻中度用非阿片类，重度用阿片类＋非阿片类。
4）、其他：颅内压增高用皮质类固醇；肌肉痉挛予肌肉松弛剂。
2、 WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则：
三阶梯止痛是指按患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选用第一、二、三阶梯的止痛药物。具体原则为：
1） 口服给药：能口服尽量口服，提倡无创的给药方式。
2） 按时给药，而不是按需给药。如吗啡10mg q4h口服，或美施康定30mg q12h口服，多瑞吉2.5mg q72h
3） 按阶梯给药：按照疼痛的程度和性质选用不同阶梯的止痛药物。
a) 第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应。当疼痛得不到缓解时，不宜换用另一种NSAID类药物，而应该直接升到第二阶梯。
b) 第二阶梯：弱阿片类药物，如可待因、二氢可待因、曲马多等。首次使用弱阿片类药物加NSAID有良好效果，目前有很多弱阿片类与NSAID药物的复合剂，弱阿片类药物的安全使用剂量往往被复合制剂中有封顶效应的NSAID剂量所限。
c) 第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，药物种类及剂型多，合理使用将使90％以上的中重度疼痛患者免除疼痛。无封顶效应，即无天花板效应。主要药物有吗啡（有多种剂型，如注射剂，即释、缓释口服吗啡）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮。
4） 用药个体化。
5） 注意具体细节。
3、常用阿片类止痛药物的换算关系：
1、 口服吗啡剂量×1/3＝吗啡注射剂剂量。
2、 口服吗啡日剂量（mg/d）×1/2=多瑞吉剂量（μg/h）。
3、 吗啡注射剂日剂量（mg/d）×3/2=多瑞吉剂量（μg/h）。
4、 多瑞吉25μg/h=奥施康定10 mgQ12h
4、爆发痛的处理：
1、 长期用量：美施康定（缓释硫酸吗啡）30mg q12h；爆发痛：口服吗啡30×1/3＝10mg，皮下吗啡10×1/3＝3.3mg；即皮下吗啡使用量＝美施康定半日量×1/9。
2、长期医嘱：多瑞吉25μg/h(即2.5mg)，相当于口服美施康定25mg q12h；爆发痛：口服吗啡:25×1/3=8.3mg，皮下吗啡:8.3×1/3=2.8mg。
六、外周中心静脉置管和动脉置管
1、为什麽化疗患者需要外周中心静脉置管：
抗癌药物多为化学制剂或生物制剂，作用于细胞代谢周期各阶段，影响蛋白质和DNA的合成，使血管内上皮细胞坏死，而大剂量的药物综合化疗的应用及反复多次静脉穿刺，易损伤血管，直接造成机械性静脉炎，同时由于药物的高浓度所引起的化学性静脉炎，给病人带来了很多痛苦。运用PICC有效地避免了因反复穿刺给病人带来的机械损伤和静脉炎的发生及药物的渗漏现象。
2、 PICC穿刺方法的优点：
PICC的穿刺置管无需麻醉，就如同外周静脉穿刺一样，是在可见的血管穿刺，成功率高，而导管质地柔软，不影响病人活动，使病人感觉较舒适。此种穿刺方法简单、易操作、保留时间长、留置管通畅无回血及血栓形成，既能保证病人按时化疗，又可减少化疗导致的静脉炎及渗漏性损伤的发生，是减轻病人痛苦提高护理质量的好方法。与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺比较，PICC操作方便、易于掌握、不是盲穿而是直视，护士可独立完成。大大降低了护理人员因反复穿刺产生的无效工作量，提高了工作效率。
3、 PICC管护理注意事项：
正确封管，用可来福帽封管抽0.9%生理盐水0.5-1ml，针筒顺时针扭转90度即可注入，注入后逆时针旋转90度退出即可。.穿刺后第一个24小时更换敷料，以后每周按常规更换敷料3次，揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕，以免将导管拔出。
4、动脉插管注意事项 与家属谈话签字，拔管后局部加压包扎24小时。应注意观察下肢皮温、足背动脉搏动、禁止下地活动。病人回病房后应立即开始水化。
5、 动脉插管医嘱：常规准备明日上午行血管造影术；备皮；碘过敏试验（ ）；5% GNS 1000 ml iv drip （明6 Am）；5% G S 1000ml 带血管造影室；N S 1000ml，3号绷带×3，手套 ×4，安 定 10mg im （去造影前），苯海拉明 20mg （去造影前）
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