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发表于 2012-12-15 22:11:16
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来自： 中国黑龙江绥化
看到你好象在找这个
一、 PICC与留置针的封管
封管液可选用肝素液或生理盐水,12500单位肝素加入250毫升盐水,血、输液、输注TPN 或高粘滞性药物后应立即用生理盐水冲管,每次10—20ml封管；留置针3-5ML封管。以脉冲正压式注入,当最后剩余0. 5～1ml 液体时,边推注注射器的活塞边撤出注射器,即正压封管.
二、 PICC在操作和巡视期间应该注意观察
1) 注意观察穿刺部位有无渗血 可能与患者的凝血功能以及穿刺后压迫的方法不正确，压迫时间较短；穿刺肢体活动过度，血管选择不当或重复穿刺2次以上有关，多见于穿刺后24-48h内，因此置管前应评估患者，了解患者血常规检查结果，穿刺后穿刺点覆盖一块无菌小纱布，再用透明敷贴覆盖，24h内换药，以便观察穿刺部位有无红肿渗血情况，同时嘱患者24h内限制关节活动，可用500g盐袋压迫穿刺点1-2h，术侧上肘垫高，卧床时避免压迫置管手臂。第一次换药后，穿刺点出仍需覆盖一块无菌小纱布，以免渗出导致敷贴不能紧贴穿刺点，使导管移位。以后每周更换1～2次，更换贴膜时，护士应严格执行无菌操作技术，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷贴。
2) 注意观察有无导管堵塞 封管不正确，冲管不及时或不彻底；肝素帽松动致血液返流后凝固；剧烈咳嗽；用力大便后上腔静脉压力过高；未进行常规维护；患者自身血液粘度高等都可以导致导管堵塞。封管有其特殊性，要求每次输液后，封管时不要抽回血，要用10ml以上注射器抽吸生理盐水10～20ml脉冲式进行冲管，并正压封管，以免压力过大。出现导管堵塞时，切忌用力推注或冲管，可采用以下方法处理，去除肝素帽，接一肝素盐水预冲好的三通，先用20ml空注射器用力回抽5～10ml使管腔成负压，然后关闭通道，将盛有125U∕ml肝素钠的5ml注射器迅速开通，借助负压作用使肝素液进入，20分钟后回抽，如此反复，若仍不通畅，可改用5000U∕ml的尿激酶[3]，若仍不通畅可考虑拔管。注意不能用力向管腔内强行推注溶栓剂，以防血栓脱落后形成血块堵塞。
3) 观察有无感染 一种情况是穿刺点感染，另一种是管道感染。除护理人员加强无菌操作外，换药频率是预防感染的一个重要因素，敷料选择也是预防感染的一个因素，出汗少的患者可以选择单纯透明贴，出汗多的患者可选择棉质敷料，若出现伤口红肿，可用50%MgSO4湿热敷或红外线照射，加速血液循环，使肿胀消退；或使用碘伏消毒管口皮肤，因碘伏对防止细菌经皮下隧道进入血液有肯定作用[4]。另外就是患者自身抵抗力低下，患者遵医行为低，因此操作时严格遵守无菌操作原则。告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换，避免使用带有PICC一侧手臂过度活动，避免置管部位污染；本组患者中有一例对透明敷贴过敏，穿刺周围皮肤出现红斑，更换服帖后症状缓解，未发生感染。
4) 观察有无发生静脉炎 包括机械性静脉炎、血栓性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎；其中，机械性静脉炎通常发生在穿刺后48-72h，主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适应、导管材料过硬、穿刺肢体活动过度、穿刺者技巧、导管尖端位置、病人状况；血栓性静脉炎原因有导管外周形成血栓，穿刺时损伤血管内膜、封管不规范、导管头端或导管内形成血栓为常见；细菌性静脉炎，主要是不正确洗手、皮肤消毒、未遵循无菌技术、穿刺时污染导管、辅料护理不良；一旦发生机械性静脉炎，可给与抬高手臂并制动、导管处用38～40℃左右的3%硼酸沿静脉走向热敷，外用消炎止痛膏包扎。这些症状一般发生在置管1周左右，表现为沿置管血管出现线状发红、肿胀、疼痛。
5) 观察有无手臂肿胀 为了预防手臂肿胀，首先分析原因考虑置管的深度是否合适，是否有发生深静脉血栓的可能，穿刺侧肢体放置是否正确，指导患者穿刺侧肢体抬高30°，并尽量保持平卧位不要使穿刺侧肢体受压[4]，同时应每天输液前测量臂围，本组患者发生一例手臂肿胀，主要是由于低蛋白血症引起的，经过纠正低蛋白血症，抬高穿刺侧肢体，减少受压，手臂肿胀逐渐消失。
6) 观察有无心律失常 发生心律失常，因为外测量长度不准确，导管头端进入上腔静脉下端，刺激上腔静脉丛引起，也于病人有心脏病史有关。在置管的过程中，若发现病人心率加快应及时拔除PICC管2～3cm，症状即可减轻
7) 导管异位、破裂、断裂 如发现体外导管增长或敷料不再原处，则可行胸透导管定位，导管异位主要是固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉所致。导管异位一般都走向颈内静脉，可拔导管5～6cm后用5～10ml生理盐水冲管，细软管可随回心血液流入上腔静脉，或将导管拔出到胸锁关节处的锁骨下静脉输液，如导管异位距离大，则应拔管；导管破裂可在绝对无菌操作下自断裂处剪断远端的导管，重新接上肝素帽或正压接头；若血管内发生断裂则用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。
三、 并发症的处理
1 局部渗血 局部外敷云南白药加压包扎，并嘱病人健侧卧位，术侧肢体避免剧烈活动，2天后出血停止。
2 静脉炎 PICC置管后，由于导管在血管内造成异物刺激，有2例患者穿刺侧肢体沿血管走向出现红肿、硬结、疼痛。由于中药金黄散有清热解毒、除湿化浊、行气散瘀、活血消肿的功效[1]，因此与蜂蜜调和成稠糊状，沿红肿部位外敷，每日换药1次，5天后症状消失。
3 穿刺点感染 由于夏季气温高，出汗多，局部潮湿，皮肤不清洁，透明敷贴透气性、穿刺点周围出现红肿、硬结、且活动后有疼痛感。给予管口严格消毒后，每日滴庆大霉素5滴抗炎处理，并更换透气性好的棉质无菌敷贴，每日换药1次，保持局部干燥，穿刺点敷贴潮湿及时更换。3天后治愈。
4 导管阻塞 由于大量高浓度液体如20%甘露醇、脂肪乳、鸭胆子油的输注，可能出现不同程度的部分导管阻塞现象，导致输液不畅。经肝素液抽吸，然后放松，借负压使肝素液与血栓充分接触，边抽边推，如此反复多次，阻塞的管腔均已通畅。
5 导管异位和脱出 误入颈外静脉，将导管撤出6cm左右，重新固定。导管不慎脱出4～6cm，在未影响置管用途时，固定后继续使用。但脱出的导管不可再送入血管内，以防感染。
四、 留置针在操作和巡视期间应该注意观察
1) 护理
(1)在行留置针前应对患者和家属说明置管的目的、重要性及必要性，做好解释工作，取得患者合作。(2)操作技术要熟练，使用套管针进行输液时，穿刺前检查好套管针，严格执行无菌技术操作。(3)留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。(4)套管针在血管内留置时间我国尚没有统一标准，一般以3～4天为宜，有的报道认为只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。(5)使用静脉留置针连接输液器或输血器务必压住针前端，以防止静脉因吸气产生负压引起气栓，也可避免将管带出静脉。(6)凡留置套管针的患者应加强巡视，进行床头交接班，每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位的皮肤，更换无菌贴膜，注意观察局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎的发生。注意观察患者体温有无变化，询问患者有无不适，如有异常疼痛及时拔管。(7)留置针再启用时必须先抽回血，见到回血后才可接上液体，不宜用注射器用力将血凝块推入血管内，以免发生堵塞。(8)告知患者不输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞血管
静脉留置针常见的不良反应
2) 常见不良反应：置管后局部渗血、穿刺部位发红、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出等。
3) 主要预防措施
(1)严格无菌操作、掌握穿刺技术、选择好穿刺血管的部位。(2)根据患者血管情况或液体滴速要求，适当选择留置针。(3)及时更换无菌敷料，若渗血不止给予拔管，局部按压。(4)控制输液速度、合理正确封管;发生堵管的时候，谨记不能用注射器推注，正确方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。预防导管堵塞的关键是正压封管，正确使用封管液浓度及掌握封管液的维持时间。(5)加强患者营养，增强机体抵抗力，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。(6)应加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动;神志不清者，应加约束带约束另一侧上肢，以免把针头拔出。
4) 观察
（1）观察局部反应静脉留置针置管期间，要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等，一旦出现局部红、肿、热、痛、静脉硬化等症状，应立即拔管，并根据情况及时给予相应处理，早期0～48h采取50%硫酸镁湿敷。48h后可用热毛巾敷或进行理疗。以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻炎症反应。（2）观察输液是否顺畅。血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、患者躁动不安、外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大医学教.育网搜集整理等原因均可导致液体渗漏，导致输液不畅。为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功训练外，应妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧，并加强观察及护理。导管堵塞也可导致输液不畅，造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，封管液种类、用量以及推注速度选择不当，患者的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。有研究表明，缓慢推注堵管率明显低于快速推注。
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发表于 2012-12-14 21:32:57
