黄煌教授运用五苓散的经验——附98例病案分析
作者：吕永斌 作者单位：南京中医药大学2005级博士研究生，江苏南京 210046 【关键词】 五苓散；《伤寒论》；《金匮要略》；名医经验
五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。《伤寒论》涉及原文共计11条，其中描述的症状主要有消渴、小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等。历代医家皆有应用五苓散的经验记载，且应用范围逐渐扩大。黄煌教授是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省名中医，临床工作30余年，擅用经方，对五苓散的应用亦颇有心得。笔者有幸侍诊于侧，受益良多。现将黄教授运用五苓散的经验，通过门诊收集的98个病例介绍如下。 1 资料统计及分析
本组98例均为黄教授门诊患者，资料为电脑实时记录。时间从2004-04-10—2007-02-27。 1.1 发病特点 98例中，男61例，女39例。年龄最小17岁，最大85岁，平均50.17岁，主要年龄段为：31～40岁（13例）、41～50岁（27例）、51～60岁（24例）、61～70岁（17例），共81例，占病例总数的82.65%。本组疾病按照中医病因分类，以内伤为主，没有单纯的外感病；按照病程分类，多为慢性病。致病因素中，以饮食不节、过食肥甘、嗜酒为多。 1.2 病种分布 见表1。 表1 病种分布病种分类（略） 由表1可见，本组98例患者，涉及疾病60种。病种涉及内、外、妇、儿、五官各科，以内科为主。按系统分类，涉及循环、消化、呼吸、血液、内分泌、神经、皮肤、生殖等各个系统，其中又以消化（24例）及内分泌和代谢（21例）系统为主。按照是否肿瘤划分，肿瘤共有37例。可见五苓散的应用广泛。 1.3 症状、舌脉特点及分析 1.3.1 症状特点 本组98 例，出现症状80个，出现总频次257次。根据症状出现的频次高低排列如下。 1.3.1.1 主要症状 指在98例中出现次数＞20次者：腹泻或大便不成形（35次）、水肿（34次）、口干渴（27次）。 1.3.1.2 次要症状 指98例中出现次数在10次以上，20次以下者：多汗（18次）、疲乏（14次）。 1.3.2 舌脉特点 1.3.2.1 舌象 舌质描述65频次，其中正常（舌淡红）7次,异常58次：舌淡16次，舌淡嫩2次，舌黯23次，舌黯紫8次，舌红9次。舌苔描述42频次，其中正常（薄白）23次、异常19次：腻14次（白腻12次，黄腻2次），白滑1次，苔干1次，少苔1次，白厚苔1次，薄黄苔1。舌体描述胖大15次，无瘦小舌记录。舌象特点归纳为：舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大。 1.3.2.2 脉象 本组病例脉象记录6次，其中脉滑数、脉虚、脉中空、脉数、脉沉、脉缓各1次。脉象描述不多，无明显规律，不能作为方证的主要内容。 1.4 方证归纳及比较 根据以上对98例患者的统计，以主要症状和舌象特点作为主要内容，归纳五苓散方证如下：腹泻或大便不成形，水肿，口渴，舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大。
将以上的方证特点与张仲景原文相对照，发现共有的症状仅有口渴，舌象、腹泻便溏及水肿等张仲景原文没有描述。同时，张仲景原文记载有小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等症状，而本组病例出现较少。分析其原因，考虑为本组病例病种、病情与张仲景所治疗不同。张仲景原文治疗疾病多为外感疾病，发热性疾病较多，故而可有发热、脉浮、多汗、小便不利、渴欲饮水、水入则吐等症状。《金匮要略》中“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一条才是对内伤杂病的描述与治疗。本组病例全是内伤杂病，故而主症不同。原文治疗霍乱，暗含腹泻症状。水肿和舌象表现为张仲景所未描述，可以补充。 1.5 用药特点 本组98个病例，全部使用了汤剂。使用原方5例。常用合方取＞6次者，按频次高低排列如下：小柴胡汤（29次），桂枝茯苓丸（6次），芍药甘草汤（6次）。常用加味＞6次者，按频次高低排列如下：生姜、大枣同用（55次），牛膝（40次），白芍药（30次），葛根（16次），连翘（13次），茵陈（6次）。常用药物剂量：桂枝10～20 g或者肉桂6～12 g，茯苓15～30 g，猪苓15～30 g，泽泻20～40 g，白术15～30 g。通常分为3个剂量段：小量，桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻25 g，白术15 g；中量，桂枝12g，茯苓20 g，猪苓20 g，泽泻30 g，白术20 g；大量，桂枝15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻40 g，白术30 g。 2 诊治特色
黄教授深研经方，提出“方—病—人”的诊疗模式，强调方（证）、疾病、人（体质）三者之间的对应，并把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样，对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说明。 2.1 着重机制 五苓散临床应用广泛，因此掌握本方的机制尤为重要。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄教授主张，对于古代的理论，应该尽量用现代语言进行阐释。因此，首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。 2.2 明判体质 体质的识别，有助于快速选方和保证选方准确、用药安全。五苓散的体质特征，按照体型分为2型：体胖者，面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；体瘦者，面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿。以上2型，舌质多淡或黯紫；舌苔多薄白或白腻，甚者水滑，体胖者舌苔多厚腻；舌体多胖，常有齿痕，或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。 2.3 方证归纳及说明 方证归纳，可以理解典型的方证特点，有助于理解方证和扩大应用。根据以上统计的主要症状、舌象、张仲景原文描述的症状及黄教授的经验，归纳五苓散方证为：①渴欲饮水，水入即吐，腹泻或便溏；②小便不利，水肿或有水肿倾向；③或头晕头痛，或悸，或自汗等；④舌多淡红或黯紫，苔多白腻或水滑，舌体多胖大或有齿痕。
准确理解方证，还必须能够对主要症状进行解释，掌握其涵义。五苓散主治的口渴，是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者；腹泻，包括大便次数增多或仅质地略稀溏，一般是水泻，量较多，相反也有便秘者；小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，通常小便量少、次数少，也有次数增加甚至尿崩者；水肿，包括轻度的水肿，如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀，以及明显的肢体水肿或体腔积液，如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等。 2.4 适应病谱 黄煌教授对于方证的研究，强调要弄清方剂的疾病谱，探索方剂与疾病之间的对应关系。上述病种范围即是黄煌教授临床应用的大部分病种。当出现上述疾病，同时具有五苓散证或五苓散体质者，就可考虑使用五苓散。 2.5 合方、加味经验 对于病情单纯或方证典型者多使用原方，病情复杂或方证不典型时常合方或加味。合小柴胡汤，作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方；合桂枝茯苓丸，用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候。加生姜和大枣，主要是考虑矫味的作用，便于服用；加牛膝，用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者；加葛根，用于头痛、颈项、肩背不适，或血压高、嗜酒者；加连翘，主治淋巴结肿大或烦热汗出者；加茵陈，多用于胆红素增高或者出现黄疸时。 2.6 用方说明 ①关于方中桂枝的使用，黄煌教授认为张仲景所用者应该是肉桂，临床实际中有肉桂、桂枝2种情况，或单用或合用，热象明显时多用桂枝，寒象不明显时多用肉桂。②本方用汤剂有大、中、小3个剂量段：一般用中量，大量用于严重水肿时，小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况。③本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水，避风。 | 
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E 性别：女 年龄及体型: 65岁 瘦小 来诊日期：2008/08/22