后事料理好了，此贴也要封了，谢谢大家

步行者

胸水的问题,因为没有影响生活质量而且成包裹,所以暂时不管
现在全心全意对付脑的问题
主任也没有说要处理一下
生活质量是很高,可以去菜地,做家务,逗小孙子玩
跟邻居亲戚聊天
几乎与常人一般

legenddad

步行者大哥，应该上全脑放疗了。辅作用可以耐受

步行者

是啊,我已经决定如果特二十几天后无效
就上全脑放
我一直不上的原因是想目前还很小
而且不是在重要功能区,一直都没有症状
而且前一段是四次化疗一次手术,一次纵隔放疗
连续不段,也确实伤身
所以想靶向如果能够控制,先给身体一段休息时间

步行者

吗啡是治疗中重度癌痛的主要药物。自1982年WH0提出三阶梯镇痛原则后，通过20余年的努力，全球吗啡的消耗量快速增长。我国癌痛患者的用药情况也大大改善，吗啡年消耗量在20年内增长了10余倍。尽管如此，与西方发达国家相比，我国还相差甚远。由于受到多种因素的影响，我国的癌痛患者仅有40%能得到有效的缓解，70%以上的晚期癌症患者仍有疼痛，其中一半以上忍受着重度疼痛的折磨。这些因素包括医务人员对癌痛治疗原则和阿片类药物剂量的个体化特点了解不足。广大医务人员，应从以下三方面入手，提高对癌痛规范化治疗的认识。

    正确评估癌痛

    评估癌痛是治疗癌痛的关键。通过评估了解疼痛的部位、性质和程度等。通过定期再评估调整阿片类药物剂量：疼痛程度≥7分，剂量增加50%～100%；疼痛程度5～6分，剂量增加25%～50%；疼痛程度≤4分，剂量增加25%。

    对疼痛强度进行评估的同时，还要区分疼痛性质。对于神经病理性疼痛，在常规止痛药物的基础上，辅助应用加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药会进一步提高疗效（博主按：读者可参见后面附录内容以了解）。

    及时防治止痛药副作用

    用于癌痛治疗的阿片类药物以控缓释剂型为主，其恒定的释药速度能控制药物在体内的有效浓度相对稳定和持续时间，不良反应较即释型药物明显减少，且“成瘾性”低到可以忽略，已成为癌痛治疗的主流。阿片类药物较常见且不易耐受的不良反应是便秘，可预防性或治疗性给予乳果糖或酚酞（参见文后附录2）干预。其次为恶心、呕吐，在初始治疗的患者更易出现，这种反应通常在一周内耐受，给予甲氧氯普胺预防或治疗，会增加患者依从性。

    规范滴定重视个体化给药

    阿片类药物存在着明显的个体差异。例如，同样程度的疼痛，所需硫酸吗啡控释片的剂量可能波动在10～600 mg之间。由于阿片类药物没有天花板效应，只要患者需要，按照剂量滴定原则，应给予足剂量的药物，以达到最佳镇痛效果和镇痛时间。在恒定给药期间，如每天出现3次以上的爆发痛，或镇痛时间短于常规时间，应按递增原则增加恒定给药剂量（通常是控缓释阿片类药物），而非增加给药次数。

    中重度癌痛患者应用大剂量阿片类药物的安全性已有很多报告。以色列的贝尔科维奇（Bercovitch）等回顾性分析了1996-1997年453例癌痛患者资料，发现12.14%的患者所需吗啡的剂量超过300 mg/d，8%的患者需要600 mg/d以上的吗啡才能有效控制癌痛。安全性分析结果证实，大剂量吗啡对患者生存期无影响，患者未发生呼吸抑制等危及生命的不良反应，也未出现精神依赖。我国方容和王兵等分别报告了口服硫酸吗啡控释片用量超过1000 mg/d的病例，在较好控制疼痛的同时，未引起嗜睡、呼吸抑制等不良反应。

    因此，不必对大剂量吗啡有恐惧感。卫生部于2007年发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡）无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。”只要患者需要，临床医生应按管理原则为其开具足量的药物，包括控缓释吗啡制剂和控制爆发痛的即释吗啡以及预防或治疗副作用的药物，在良好控制疼痛的同时，降低药物副作用，提高患者的生活质量。

附录：

1、不同性质的神经病理性疼痛使用药物不同

    神经病理性疼痛是周围（或）中枢神经原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。我们曾遇到多位重症类风湿关节炎合并周围神经病疼痛难忍及长期用激素和免疫抑制剂并发带状疱疹遗留神经痛的患者，他们均属于神经病理性疼痛，其处理不仅仅是治疗原发病或用非甾类抗炎药等，还需要积极的对症止痛处理，否则患者非常痛苦，以下介绍这方面的治疗选择：

        1.   三叉神经痛：首选卡马西平或奥卡西平，次选巴氯酚或拉莫三嗪。

        2.  带状疱疹遗留神经痛：首选加巴喷丁或普瑞巴林或局部用利多卡因或用三环类抗抑郁药。次选辣椒碱、阿片类（羟考酮等）、曲马多、丙戊酸盐。

        3.  中枢性疼痛：首选阿米替林、加巴喷丁或普加巴林，次选大麻素、拉莫三嗪或者阿片类。

        4.  痛性多神经病：首选加巴喷丁、普瑞巴林或者三环类抗抑郁药，次选拉莫三嗪、阿片类、文拉法辛或曲马多。

        5. 灼性神经痛：加巴喷丁、三环类抗抑郁药，苯妥英静脉注射。

        6.  放射性刀刺样疼痛：加巴喷丁，卡马西平，三环类抗抑郁药，丙咪嗪，拉莫三嗪，苯妥英（静脉注射），文拉法辛。

        7. 痛觉过敏: 加巴喷丁，恩纳乳膏（EMLA，xylocain），利多卡因（静脉注射）

        8.  痛觉超敏：加巴喷丁，吗啡（静脉注射）,利多卡因（静脉注射），曲马多，氯胺酮（静脉注射或肌肉注射）

        参考： Neurologist, 2005,11(2):111-122 ; Eur J Neurol,2006,13(11):1153-1169


2、酚酞片能治便秘的原理是什么？

    果导片[非]的主要成分是酚酞，是一种刺激性泻药，口服后在肠内与碱性肠液相遇形成一种可溶性盐，刺激结肠壁，使肠的蠕动增加，促使粪便排出，它的作用温和持久，服药后4～8小时排出软便，一次服药作用可维持3～4天之久，适用于习惯性顽固性便秘。所谓习惯性便秘是由于直肠粘膜的排便感受器敏感性减弱或因老年人的肠蠕动无力，不能将粪便排出，长期持续，则形成习惯性便秘。但习惯性便秘的人，应养成定期定时排便的习惯，注意饮食调节，多吃一些富含纤维素的蔬菜或水果，如苹果、香蕉、青菜，还要加强运动，增强肠道的蠕动能力，切不可长期依赖泻药，长期依赖泻药只能使便秘越来越严重，因果导是通过刺激肠粘膜促进肠蠕动而排便，长期用药会使肠粘膜的敏感性越来越低，即使药物刺激也不能促使其蠕动增强，结果反而加重了便秘。
    果导片口服每次1～2片，睡前服为宜，因白天服后造成夜间排便而影响睡眠。另外，口服吸收后的药物大部分由尿排出，在碱性尿液中，酚酞成为红色，会使尿液变红，应注意与血尿鉴别。婴禁用，幼儿孕妇慎用。



3、酚酞、甘油、开塞露各用于哪种便秘？
    酚酞、甘油、开塞露均为泻下药，因三者作用机制有一定区别，不良反应亦不一样，故临床使用时有一定选择性。

    1.酚酞：口服后在肠内遇胆汁及碱性液形成可溶性钠盐，刺激结肠粘膜促进其蠕动，并阻止肠液被肠壁吸收而起缓泻作用。由于小量吸收后(约15%)进行肠肝循环的结果，其作用可持续3～4日，适用于习惯性顽固便秘的泻下，注意婴儿禁用，幼儿及孕妇慎用。



    2.甘油：本品能润滑并刺激肠壁，软化大便，使易于排出，便秘时可用本品栓剂或50%溶液灌肠。又由于本品可提高血浆渗透压，可作为脱水剂，用于降低颅内压和眼压。栓剂对小儿及年老体弱者便秘较适宜。



    3.开塞露：本品为治疗便秘的直肠用溶液剂。每支20ml，系将含山梨醇、硫酸镁或甘油的溶液装入特制塑料容器内制成。用时将容器顶端刺破，外面涂油脂少许，徐徐插入肛门，然后将药液挤入直肠内，引起排便。适用于各个年龄的便秘患者使用，但注意便秘患者大便距离直肠及肛门较近时才有效。使用时注意避免损伤肛门及直肠。

步行者

北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院胸部肿瘤内科      王志杰 安彤同 王洁



  第15届欧洲癌症大会暨第34届欧洲肿瘤内科学会年会（ECCO15-ESMO34）上，肺癌相关的研究报告乏善可陈，缺乏令人振奋、耳目一新的报告。但在一片沉寂中仍有亮色，那就是对组织和外周血表皮生长因子受体（EGFR）突变的检测及其意义的关注。


    西班牙研究中组织和血清mEGFR检测分析

    在本次会议上，肺癌专题报告的第一部分内容即是关于外周血检测EGFR突变与EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效关系的报告。该研究利用的是西班牙一项对于存在EGFR突变（mEGFR）者给予厄洛替尼治疗的前瞻性、Ⅱ期、多中心、单臂临床研究（SLOG）的标本。

    在2105例筛选的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，存在组织mEGFR者有350例（16%）。其中217例接受了厄洛替尼治疗，164例有配对的血清标本。

    结果显示，全组总有效率（ORR）为70%，疾病进展时间（TTP）为14个月，中位生存（MS）期为27个月。血清和组织mEGFR检测的一致率为59.1%（97/164例），且与体能状态（PS）评分相关。PS评分为0、1、2时，两种标本的一致率分别为44.1%、57.4%和78.0%。在无血清mEGFR的患者中，厄洛替尼治疗的ORR为69.8%，而存在mEGFR者的ORR为71.7%。仅有组织mEGFR者的TTP和MS期分别为19个月和31个月，组织和血清均有mEGFR者则分别为12个月和28个月（P=0.14，P=0.21）。进一步分析显示，仅有组织19外显子突变者的TTP为22个月，组织和血清均有19外显子突变者的TTP为13个月（P=0.36）。同样的情况亦见于21外显子突变者（16个月对11个月，P=0.13）。

    多因素分析显示，男性、21外显子突变和血清mEGFR是独立的预后差的因素。在97例组织和血清均有mEGFR者中，19外显子突变者较21外显子突变者具有更高的有效率（78.3%对59.4%，P=0.05）以及更长的TTP（13个月对11个月，P=0.07）和MST期（31个月对18个月，P=0.01）。

    该研究的引人注目之处在于以下两点：①组织与血清中mEGFR检测的一致性与PS评分相关。这是否因PS评分差者可能瘤负荷更大、病期更晚、释放至血中的游离DNA更多，故检测到突变的几率更大？②两种标本均有mEGFR者的TTP和MST期低于单一组织突变者，其原因扑朔迷离。这是否表明血清mEGFR检测中的假阴性者（67例）是PS评分更好、生存时间更长者？

    博主评论：以上两点都不是问题的主要，我们更关注哪个跟预后生存相关。即然符合率50%~，本研究就不该把重点放在去分析突变与什么基线指标如PS的关系，而应分析哪种突变更与预后生存相关。作者提到“在无血清mEGFR的患者中，厄洛替尼治疗的ORR为69.8%，而存在mEGFR者的ORR为71.7%”。却不提当患者组织mEGFR时，厄洛替尼治疗的ORR、TTP和MST等指标。无血清mEGFR vs 有血清mEGFR（69.8% vs 71.7%），其实已经基本否定单独以血清mEGFR来预测EGFR-TKI的有效率），作者一再提及不紧要的其他结论“仅有组织mEGFR者的TTP和MST期分别为19个月和31个月，组织和血清均有mEGFR者则分别为12个月和28个月（P=0.14，P=0.21）”。我们想知道的不是单纯组织mEGFR者生存，而是不管是不是单纯还是同时血清mEGFR他的生存；我们想知道哪个跟预后更相关，然后再联合起来看看是否比单一的更能预测生存。可见本文作者对该文原著者的解释有失方向！！
    对血清mEGFR检测意义的深度剖析

    笔者所在单位利用变性高效液相色谱法（DHPLC）对230例晚期NSCLC患者的配对组织和血浆EGFR突变的检测结果进行了分析，其中102例接受了吉非替尼治疗。两种标本的一致性为78%，且无论组织还是血中EGFR突变，均与总生存时间无关，但与疗效和无进展生存时间相关。这提示外周血检测对预测TKI疗效和无进展生存具有潜在的意义。该研究今年6月发表于《临床肿瘤学杂志》[J Clin Oncol 2009, 27(16): 2653]。

    这是迄今两组有关外周血与配对组织检测mEGFR的最大人群的报道。在西班牙研究中，除在PS=2患者中两种标本的一致性为78%，与我们的全组患者两种标本的一致性相同以外，其他结果，尤其是外周血mEGFR的预测作用不尽相同。对于这些“雾里看花”的研究结果，人们不禁要问：既然肿瘤组织和外周血mEGFR检测的一致率仅为60%～90%，那么10%～40%的不一致率的原因何在？外周血mEGFR检测究竟是组织的替代抑或只是一种假象，甚至是陷阱？

     剖析1 无论何种检测方法，最终的检测底物均为DNA，而外周血中的肿瘤DNA主要来自治疗后肿瘤细胞崩解释放的游离DNA及循环肿瘤细胞内含的DNA。药物起效后肿瘤细胞被破坏，大量游离DNA进入外周血，其中大部分会在数天内被清除。因此获取外周血标本的最佳时间窗应在药物起效与游离DNA清除之间，错过这一时间窗则可能会因为DNA量少而检测不到突变，从而导致假阴性。此外，对于晚期患者，外周血中的循环肿瘤细胞主要包括两类，一是具有转移潜能、主动入血的肿瘤细胞，二是自母体脱落的肿瘤细胞。无论哪类细胞均只是代表了肿瘤的一部分，是否能代替整个肿瘤的信息尚须证实。

    剖析2 对于未经治疗的患者，外周血中检测到EGFR突变提示循环中存在肿瘤细胞，而这些细胞可能多半是具有转移潜能的所谓“肿瘤干细胞”，提示疾病处于侵袭状态，预后会更差。这一假说在西班牙研究中也得到一定的支持。该研究的多因素分析发现，血清中检测到EGFR突变预示着更高的进展风险（HR=1.63，P=0.03），TTP可能更短（12个月对19个月）。

    剖析3 组织标本大多在药物治疗前获得，而外周血的检测则可动态获得。经过一系列治疗后，肿瘤的生物学信息可能已经发生改变，化疗药物有可能选择性杀伤突变阳性的细胞，使检测结果发生改变。因此，如果组织标本和外周血的获取时间点不一致，那么检测结果亦可能不尽相同，这或许是大部分研究发现二者检测异质性的原因之一。对此，须进一步研究。

    剖析4 临床上获得的组织标本只是肿瘤的一部分，而这部分细胞所承载的生物学信息与外周血中的基因信息可能是不一致的。例如，在肿瘤实体中并非所有细胞均存在突变，若获取的肿瘤组织标本细胞恰好无突变，而释放到外周血中的游离DNA却是来自存在突变的一群肿瘤细胞，则势必会导致组织标本和外周血检测一致率的下降。

    剖析5 目前，外周血和组织标本EGFR突变的检测多采用相同的方法，但组织的肿瘤细胞DNA量明显多于外周血，而且同一方法针对不同的标本可能得到完全不同的检测结果，尤其对于敏感性不太高的检测方法如测序法等，因此外周血EGFR突变检测可能需要更敏感的检测方法。

    剖析6 测序法是目前EGFR突变检测的“金标准”，但其敏感性并不高。各种新的检测方法的敏感性和特异性迥异，势必在一定程度上导致各研究结论的不一致，使得可信度大打折扣。

    可见，目前认定外周血可以作为组织标本的替代为时尚早，众多悬而未决的问题成为“庐山真面目”显相的羁绊。但我们大可不必为此黯然失神，只要理清思路，找出问题的关键，真相必会显现。因此，进一步验证（validation）二者的一致性成为研究的焦点。

    展望

    今后，血清mEGFR检测的相关研究可以针对以下几个方面开展。首先，减少采样误差。明确最佳的采血时机，尤其在验证过程中最好与组织标本的获得处于同一时间窗，而使用组织标本进行对比检测时最好多点采样，如显微切割等方法。其次，优化和标化检测方法。各种检测都有其相对公认的“金标准”，但其特异性和敏感性并不一定最理想，随着认识的深化，势必会被更佳方法所取代。目前新检测方法种类繁多，究竟哪种最优尚须证实，另外，对检测方法进行标化亦是研究中重要的一环。再其次，循证医学证据的建立。血清mEGFR检测仍需大样本、前瞻性随机对照研究加以证实。最后，应加强转化性研究的开展，以了解肿瘤细胞在组织和外周血两个载体中的共性和差异。

    以上几方面问题看似容易，但实践起来可能有一定难度，尚需较长一段时间。因此，在问题解决之前，我们可以一方面开展相关的验证研究，一方面应通过联合检测多种标志物来尽可能地减少单一检测带来的偏差，以便更好地指导临床治疗。

    虽然外周血能否成为组织标本的最佳替代者目前尚不明确，但至少曙光初现。只要“咬定青山”，不轻言放弃，进行深度的思考和研究，即使最终出现相悖的结论，研究过程中证实的现象也会成为未来研究的基石。相信凤凰终会涅磐，也必将在欲火中重生。



    博主评论：现在的证据还不能证明外周血标本可替代肿瘤组织检测EGFR突变以判定患者对EGFR-TKI的反应性！亦即，组织标本检测尚存争议，况乎外周血！

与爱同行

我忽然想到是不是你的易瑞沙买到假的了？我家老公现在和你老妈状况差不多。能吃能睡能玩，每天打乓乒球。现在他不肯吃药，不肯去检查，一提去医院就跟我耍驴。也许他用自身免疫力能顶一阵子？放疗完毕后我试着和他一起喝了核桃汁水煮鸡蛋加仙人掌，他喝了一个月，我喝了一个半月结果我也不想吃东西了，肠胃差了。啥药也不吃后我俩都爱吃饭了。所以，是不是应该给病人几天休息期？

dorry

我爸爸尽管吃的挺多，但是他说也不是特别爱吃饭。
周三回家，他问我是否可以停停易瑞沙，他说停了药，肯定就爱吃饭了，我坚决反对了。
这次回家，我爸爸告诉我他又胖了（以前就220斤，现在230斤了），我让他锻炼，他说乏力。其实，他是听别人说，如果人开始变瘦，说明病就变的很严重了，近期他又胖了10斤，所以他自己不担心，很高兴的告诉我。他不锻炼也是因为他怕自己因锻炼而变瘦。

步行者

当然人一瘦就麻烦
因为一瘦说明基本进入恶性循环了,病败如山倒
与爱同行,药不会是假
易会不会入脑是不好说的
而且目前看易对肺控制还算可以
主任的建议一个是不停易,然后全脑放
我是想多争取点时间休息
毕竟这前五个月,密集的治疗