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续前——癌症疼痛得分类（之三）
疼痛根据发生情况和持续时间分为急性和慢性疼痛
１．急性疼痛(acute pain) 它的特征是有明确的开始时间，持续时间短，它是通过新脊-丘束，经丘脑后外侧核直接投射到大脑皮层，其传导具有精确的定位。急性发作时常伴有主观和客观的体征，剧烈疼痛时可以伴有恶心、呕吐、出汗、血压升高和心率增快等明显的自主神经反应。常用的止疼方法可以控制疼痛，即自身缓解或用药解决。此种疼痛是直接与癌肿诊断和治疗有关的急性疼痛或者是由癌肿生长迅速而突发的急性疼痛。如果几天后痛又出现并有逐渐加重，不到3个月者称为亚急性痛。另外一种间歇痛也包括在急性痛中。这种痛在一定时间内，有规则或无规则的发生。所有属急性痛范围的都具有自主神经系统亢进的表现。
２．慢性痛（chronic pain ）是指疼痛时间持续３个月以上，并由于心理因素干忧使病情复杂化。临床上较难控制。疼痛多指慢性痛。多是有癌肿进展压迫脏器或脏器包膜膨胀、压迫、侵犯神经而引起的疼痛。早、中期癌症患者３０％～５０％有中度到重度疼痛，而晚期患者中75%伴疼痛.。
３．突发性痛（breakthrough pain）是指疼痛病人在应用吗啡治疗过程中，由于剂量不足或病情进展（肿瘤浸润）出现的强痛，此时增加吗啡剂量即可缓解。
根据疼痛的生理机制可分为躯体痛、内脏痛和神经痛。
１躯体痛（somatic pain）：疼痛部位明确，表现为刺痛、酸痛。可以急性或慢性出现。多是由于癌肿压迫、浸润或转移损伤神经纤维，肿瘤细胞梗塞实质内脏管道系统及阻塞血管所致，即为伤害性刺激，激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼等深部组织中特异感受器。如肿瘤骨转移和手术后伤口痛、急性创伤痛等。
２内脏痛(visceral pain)：疼痛的部位不明确，变化多，产生强烈的自主神经系统功能紊乱如恶心、呕吐、出汗等。可以急性或慢性发作。伤害性刺激来自于腹腔、胸腔和盆腔内脏器。因肿瘤引起的扩张、牵拉、挤压、或浸润产生痛，如胃、肠、肝、胰腺等癌广泛腹腔内转移或腹膜后淋巴结等组织浸润或转移。他还有一个特点，即离开病变远处局部体表出现的”痛”称之为“牵扯痛”，如肝癌引起右肩痛，胃癌引起左肩痛。
3.神经痛(neuropathic pain)：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经手损伤所致。表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛也有感觉压迫，或像金属链套紧的感觉也有的如戳或刀切样的感觉，多伴有感觉或运动功能丧失。
这三种痛可在同一病人身上出现，有纯躯体痛或纯内脏痛，也有混合内脏和神经痛，或躯体伴神经或躯体伴内脏痛。治疗必须根据每种类型制定计划。一般镇痛药对非神经痛有效，相反对神经痛则不能奏效（包括吗啡在内的镇痛药）有时加用抗抑郁、抗痉挛等神经类药物往往奏效。
国际癌疼的分类
1 癌肿本身引起的疼痛，约占78.2%，包括癌肿的浸润、和压迫；浸润血管、神经、内脏、骨骼；皮肤和远组织的转移；颅内压升高等。
2于癌肿有关的疼痛，约占6%，如癌性膀胱炎 病理性骨折，空腔脏器的穿孔、梗阻，长期衰弱不活动，褥疮等。
3与癌症治疗有关的疼痛约占8.2%包括外科手术后的脏器粘连、瘢痕、神经损伤、患肢痛；化疗后引起的黏膜损伤、阻塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎；放疗后的局部损伤、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。
4与癌症无关的疼痛 约占7.2%。如痛风、骨关节炎、脊柱关节强直、糖尿病末梢神经痛动脉瘤等。
5癌痛伴药瘾的疼痛 如长期使用美散痛或大量服用非甾体类药物及滥用药物者。
6晚期癌症临终疼痛 是持续时间最长的顽固性疼痛。
癌症患者存在多源性、多部位及多种性质的疼痛。有调查显示，81%的癌症患者有两种或两种以上的不同性质疼痛，34%的患者有三种性质的疼痛。
未完待续
好贴，想问下，胸水能不能造成疼痛？
这篇帖子很长，到现在为止还有16000多字，主要是与癌症相关的疼痛，好像没有专门涉及胸水引起的疼痛，本想一次多发一些字节，但由于文章过长可能会给阅读者产生一种压力，再加上论坛字节的限制，下面准备再分四篇发出。
第二节 癌症疼痛原因，诊断和评价
一. 常见的癌症疼痛综合征
癌症患者的疼痛75%是由癌症本身引起。15%~20%是治疗后的并发症。另有一小部分与癌症无直接关系。
㈠与癌症直接侵犯有关的疼痛综合征
1. 骨骼的肿瘤浸润
（1）颅骨综合征：①颈静脉孔转移；②斜坡转移；③蝶骨窦转移。
（2）椎体综合征：①C2转移 ；②C7~T1转移；③L1转移
（3）骶骨综合征。
2 肿瘤浸润神经
⑴外周神经：外周神经痛。
⑵神经丛：① 臂从神经痛；② 腰神经痛；③ 骶神经丛病
⑶神经根：软脑膜转移。
⑷脊髓：硬膜外脊髓压迫。
㈡与癌症治疗有关的疼痛
1.术后综合征：①胸廓切开术后综合征；② 乳房切开术后综合征；③ 颈部根治术后综合征；④ 幻肢综合征⑤ 手术切口瘢痕痛；⑥ 神经损伤。
2.化疗后综合征：① 中毒性外周神经病变；② 股骨头无菌性坏死；③ 栓塞性静脉炎；④ 类固醇性假风湿病；⑤疱疹性神经痛。
3.放疗后综合征：①臂丛和腰丛放射性纤维化；②放射性脊髓病；③局部损伤；④周围神经损伤；⑤放疗引起的第二原发肿瘤；⑥放射性骨坏死。
㈢与癌症和癌症治疗无关的疼痛 ① 骨关节炎 ② 褥疮③ 糖尿性末梢神经痛 ④各种炎性病变。
二. 有效治疗癌症疼痛的障碍
㈠来自医务人员方面的有关问题 ① 缺乏癌症疼痛治疗的教育及知；② 对疼痛评价不；③ 顾虑麻醉品的管理条例；④害怕病人成瘾；⑤ 顾虑病人对止疼药产生耐药性；⑥ 给药剂量不足。
㈡来自病人方面的有关问题 不愿报告疼痛，原因是：① 担心分散医生治疗肿瘤的注意力；② 害怕疼痛意味着病情恶化；③ 担心不是“好”病人。不愿使用止痛药，原因是：① 害怕药物成瘾② 怕产生耐药性，越用越多；③ 担心药物副作用；④ 担心药费超出支付能力。
㈢来自医疗卫生管理部门的有关问题 ① 不重视癌症疼痛的治疗② 不能全部报销；③ 对麻醉药品管理过严；④ 药物供应不足
三. 癌症疼痛的评估
医生对癌症病人应该首先给与正确的疼痛评估。这是控制癌症疼痛的第一步。1993年，897名肿瘤学家收集了6个月来的70，000多名癌症患者资料进行了研究，结果充分说明了癌症疼痛评估的重要性。针具这些医生的经验，疼痛评估不足，是有效治疗癌症疼痛的最大障碍。引起疼痛的原因很多，因此需要仔细的评估。对癌症的评估一般分为为两个阶段：①初次评估；②治疗后评估。
㈠癌症疼痛评价的步骤
1. 相信病人的主诉
2. 采取疼痛病史：
包括了解疼痛的程度、特征（如：部位、性质、类型及分布范围），是持续性还是间歇性的，疼痛加剧或缓解的有关因素，对每天日常活动的影响。有否其他伴随症状，以及既往治疗的效果等。
⑴痛的部位 要求病人用手指出疼痛的位置易辨别与癌的关系。是原发还是继发，是缘于躯体、内脏、神经、还是牵扯痛；可易辨别与原发癌以往诊断和治疗的关系。
⑵痛的性质 病人对痛的描述是确诊疼痛类型的重要因素。神经痛的描述和躯体、内脏痛是不一样的。有时病人同时存在几种类型的疼痛，应加以分析，进行针对性治疗。
⑶痛的类型 癌症病人突然发生痛，要区分是癌引起或其他伴发症，如常见的关节痛、腰背痛或其他损伤引起的痛。病人突然剧烈疼痛而就医者，如胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、小肝癌破裂等。癌病人已经手术、化疗或放疗继之而来的痛，根据痛的性质区分肿瘤复发或治疗后的并发症，如乳腺癌扩大手术后放疗造成的损伤性臂丛神经痛伴顽固性的上肢痛；在用吗啡治疗过程中突然剧痛，应考虑吗啡用量不足或肿瘤的进展、转移等。
⑷疼痛加重或减轻的原因 询问做某一种动作、取某一种体位在某一种天气下、一天中某几个时辰疼痛加剧或减轻，这些对有效预防合理用药非常有用。如胃肠病人食刺激性食物后痛；胰头癌平卧时加剧；肝癌病人平卧时减轻，活动时加剧；骨转移的痛有时只要用小剂量非激素类抗炎药即可在平卧状态下达到止痛的目的，但从床上起身活动时就会发生剧痛。了解这些情况可以避免不利因素发生，或给药预防发生。
⑸以往用药经历及效应 就诊者一般因用过各种止痛药物或其他措施，因效果不好来诊治。医生必须根据明确的诊断，分析无效的原因，如治疗的方法选择、药物的选择、给药途径、24h剂量分配、给药方法（按时或按需）***治疗情况等。目前常见止痛效果欠佳的原因是对疼痛原因诊断不明，一开始选药不当，如病人来时已是剧痛，但用药仍按三阶梯方案中第一级开始，以至疼痛不能控制，有的选用了强阿片类药物但剂量太小，或不按时给药。其他还有心理因素和病人及其家属对应用阿片类药物不理解等。
评价疼痛的强度：因为疼痛强度是选择药物的依据，在通过对痛的类型、部位以及疼痛及重或减轻的原因的同时应该正确的估计疼痛的强度，它关系到在我们选用正确的治疗手段和用药剂量以及用药间隔等一系列问题。评价疼痛的轻度，就需要对病人疼痛进行强度的评估。总之，准确评价很重要。
3. 了解病人的心理状态：大多数癌症病人伴有明显的心理情绪变化。有精神障碍癌症病人中39%是癌症疼痛患者。其主要表现为伴有抑郁和焦虑混合的调节障碍。如果不控制，及时给病人足够的止痛药，仍不能解除病人的痛苦。
4.详细的体格检查：进行全面和神经系统的检查对诊断非常重要。医生根据病史所获信息进行针对性的痛区局部检查以及皮肤、肌肉骨骼、神经系统的检查，重点检查引起痛的再现、病人的表情和整体情况，这也是对痛的来源一种重要的确证。仔细寻找发病机制相当重要。例如，关节的肿胀和压痛可提示急、慢性过程，与肿瘤发胀不无关系。脊柱活动受限和压迫常提示肿瘤骨转移。神经系统是肿瘤最常影响的系统之一。特异性的神经缺损有助于诊断难以确定的转移病灶。
5.实验室和影像检查：必须的生化、物理和影像学检查，血液的常规和生化（肝、肾功能）检查可反映主要器官系统的功能状况，对选择方法和用药（如镇痛药、各种辅助药）有重要作用。在诊断癌痛病人时，CT和MRI是最重要的检测手段。两者均为无损伤性检查，能提供相对清晰的脏器影像，可以分辨正常和异常的解剖结构。但对于剧烈疼痛的病人必须在有效镇痛的基础上再进行复杂的检查，对晚期整体情况极差的病人则避免复杂的检查。胃探查疼痛原因或确定肿瘤部位均需作相关的检查，但检查时不应停止止痛治疗。
6.根据评价制定一个治疗方案。
7.观察治疗效果及再次评价：病人每次报告新的疼痛出现时还应进行疼痛评价。重点找出疼痛的原因并修订疼痛治疗计划。如果疼痛未得到缓解，应确定疼痛的原因是否与病情恶化有关，是否有新的疼痛起因，或是否与癌症治疗有关。
通过疼痛评价，医师能全面了解疼痛的特点、影响程度，疼痛的原因，是否伴有严重的心理障碍，对病人家属及陪伴人员是否产生负面影响。
估计患者的疼痛程度 由于疼痛程度没有明显的客观指标，每个患者度疼痛的程度描述存在差异，因此目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度的最好的标准。
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目前临床上常用的疼痛评估方法有如下几种
(一)疼痛强度简易描述量表（verbal rating scale，VRS）
VRS键疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合构成，特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易使病人理解和使用（图2-1）
无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧烈痛 最痛
图2 -1 疼痛强度简易描述表（VRS）
本方法试图过病人口述描绘评分，让病人根据自身的疼痛强度选择相应关键词，由于病人的文化素养和理解能力的差异，需要医务人员对表达疼痛强度的关键词语加以理解和描述，使病人能够正确理解和使用口述描绘评分的方法表达自身的疼痛强度
(二)视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）
VAS方法是在白纸上画一条10cm的粗直线，一端为无疼痛，另一端为难以忍受的剧烈疼痛（图2-2）病人根据自己感受到的疼痛程度，在直线上的某一点上表达出来，然后用直尺测量从起点到病人确定点的距离，用测量到的数字表达疼痛的强度。另外，也可以使用疼痛测量尺，正面是无刻度的10cm长的滑道，上面有一个可以滑动的标志物，病人根据疼痛的强度滑动标志物至相应的位置，疼痛测量尺的背面设有具体的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。有些学者把全线段划为树立的形式，如同体温计一样，便于病人的理解，这在儿童病人中使用较多。
无痛 难以忍受的剧烈疼痛
图2-2 视觉模拟评分表（VAS）
VAS方法也可以用于评价疼痛缓解的情况，在线的一端标上“疼痛无缓解”，另一端标上“疼痛完全缓解”。疼痛的缓解评分是初次疼痛评分减去治疗后的评分，此方法称为疼痛缓解的视觉模拟评分法（图2-3）
疼痛无缓解 疼痛完全缓解
图2-3 疼痛缓解视觉模拟评分表（VAP）
(三)0~10数字疼痛强度量表（numericial rating scale NRS）
NRS是VAS方法的一种数字直观的表达方法，其优点是较VAS方法更为直观，病人被要求用数字（0~10）表达出感受疼痛的强度，由于病人易于理解和表达，明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法（图2-4）。不足之处是病人容易受到数字和描述子的干扰，降低灵敏度和准确性。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 中度痛 最痛
图2-4 数字疼痛强度量表
NRS方法可以以口述或书面的形式使用，此外，在临床上也用于生活质量的评价。NRS方法可以教会病人和家属使用，在评价疼痛治疗效果时，病人在家中能够详细记录每日的动态变化，为治疗提供参考依据
(四)疼痛简明记录表（brief pain inventory,BPI）
疼痛简明记录表是威斯康星大学神经科疼痛研究小组为研究目的而研制的。当用这个调查量表时，病人对疼痛的强度和干扰活动均要记分。记分参数的等级为0~10。虽然它产生大量的临床资料，但做为临床常规应用显得过于麻烦。在此基础上简化，得到疼痛简明记录。另外，在此量表的基础上，加入身体图便于记录疼痛的部位，产生疼痛简明记录
(五)疼痛面容几分尺（图2-5）
如果病人理解这些量表并有能力回答，并能仔细选择，上述每一种方法都是有效和可靠的。近年来国际上多在推行应用数字分级法，适用于成年人。面容记分法适用于儿童、文盲半文盲或因语言文化背景不同而不能读写交流的病人。
无痛 稍有不适 微痛 轻度痛 中度痛 重痛
评价疼痛强度不仅包括目前疼痛强度，也包括疼痛最轻和最重时的强度。了解疼痛加重或减轻因素有助于医师制定疼痛治疗计划。首次疼痛评价应该反映出病人生活的各个方面的变化，包括：工作、文艺活动、睡眠情况、活动程度、食欲、性功能以及情绪等。评价疼痛并给予止疼治疗后仍需要详细记录疼痛情况，其记录方法如下：
（1）开始执行治疗方案后，定时评价并记录疼痛
（2）在每一次新的疼痛出现时评价并记录疼痛
（3）每一次药物或非药物治疗后以及适当间隔评价并记录疼痛。例如：每次静脉给药15~30分钟后，口服药一小时后。
(六)还有McGillpain questionnaire,MPQ疼痛问卷，简化的McGill疼痛问卷，SF—MPQ也已广泛应用于疼痛评价（略）。临床上还可以通过生理测定或生化测定法实现临床疼痛评估。
四、疼痛治疗效果的评价
治疗后疼痛缓解的程度是评价目前治疗效果和决定下一步的治疗参数的指标。因此及时评价治疗效果对疼痛治疗是非常重要的内容。
疼痛治疗效果的评价方法有几种，医生可以根据治疗的需要采用。在此介绍：
1.疼痛缓解的四级法
（1）完全缓解（CR）：疼痛完全消失
（2）部分缓解（PR）：疼痛明显缓解，睡眠基本不受干扰，能正常生活。
（3）轻度缓解（MR）：疼痛有些缓轻，但仍然有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。
（4）无效（NR）：疼痛无减轻感。
2.根据主诉疼痛程度的分级，疼痛缓解效果可按以下分类
（1）显效：疼痛减轻2度以上
（2）中效：疼痛减轻约1度。
（3）微效：疼痛稍有减轻，远不到1度
（4）无效：疼痛无缓解。
此外还有疼痛缓解五级分类法，百分数标明治疗后疼痛减轻的程度等方法。
癌痛治疗
痛治疗的主要目的
正如中国科学院院士韩济生教授所言：“为民除疼乃神圣事业”作为每一位肿瘤医务工作者都应清楚自己所肩负的历史使命，为了病人的利益，病人自己乃至病人家属都应积极配合。首先应了解癌症治疗的主要目的。
癌症除少数为早、中期患者外，大多数（60%以上）属晚期病人。晚期癌症止疼治疗属于姑息治疗的主要内容。目的主要是止疼，改善生活质量和延长生存时间。因此，晚期癌痛治疗首先要尽快解决患者的疼痛并以此为综合治疗的出发点。在治疗之前，医务工作者应该取得病人与家属的支持。即要尊重病人的人格，耐心并相信病人的主诉，并在止痛的基础上制定进一步检查和治疗计划，并向病人及家属表示同情与关心，用事实消除病人和家属的各种疑虑；表示有信心解决有关疼痛问题，得到病人和家属的信任。这是医务工作者制定有效的综合治疗法案的前提。
癌痛的治疗原则
1.了解疼痛是一个躯体和精神的经历
2.应明确诊断，仔细评价癌症疼痛的原因。为此，治疗前应详细询问病史并进行比较全面的检查。
3.采用多种方式的处理，联合应用药物和非药物疗法
（1）以镇痛三阶梯疗法中提到的镇痛药物为起点，首先单独用或联合使用非阿片类药物。如果镇痛效果较好，可继续使用这类药物治疗
（2）如果镇痛药物不能控制患者的持续性剧痛，或者患者不能耐受药物的副作用，则应考虑更换镇痛药物；改变给药途径（从口服改为皮下注射）;对局部疼痛性脊髓前侧柱切断术；尝试将强阿片类药物与辅助药物同时使用。
（3）如果疼痛定位明确（如因肿瘤浸润胸部引起肋间痛），可选用神经封闭。如果疼痛在单侧并在腰部以下，可考虑行脊髓前侧柱切断术。
（4）对弥漫性疼痛，可尝试给予N2O吸入疗法。
（5）认知疗法应在治疗之初即使用，并一直与药物和外科方法配合使用。
4.在正确的时间间隔应用正确的药物，给予正确的剂量，同时认识到强阿片类药物不同个体的有效剂量差别很大。
5.密切监视应用阿片类药物的病人，对药物的不良反应作出相应的预防与治疗措施。
（1）如果患者有明显的嗜睡和精神错乱，硬是用神经激动剂或氟哌啶醇以充分控制阿片类药物的副作用，并在明显降低副反应的同时维持镇痛效果。
（2）如果系统给药产生嗜睡、精神错乱等副作用，也可考虑进行神经阻滞治疗
6.医师、护士和其他护理人员应密切合作，并倾听他们的意见。
7.不管是用何种方法，都应进行持续的治疗并不断重新评价诊断和治疗方案，以使患者和家庭的痛苦达到最佳的缓解程度
癌痛的综合治疗
癌痛治疗作为整个癌症治疗的一个环节，毋庸置疑，同样需要进行综合治疗。癌痛的治疗应将原发病的治疗与镇痛药、麻醉、神经外科手术、康复、心理治疗（如认知行为）及精神病方法结合起来。综合治疗的内容主要包括以下几点。
(一)抗肿瘤治疗
1.手术 早、中期患者根治性手术加术后放疗或化疗，在某些恶性肿瘤不及能取得长期的生存的疗效，同时可以消除肿瘤本身引起的疼痛。中晚期肿瘤姑息手术包括肿瘤切除、病理性骨折固定、肠梗阻解除等，对解除疼痛有一定的效果。
2. 放疗及核医学治疗 不仅可以治疗和控制恶性肿瘤，读骨转移和神经受肿瘤浸润一起疼痛也有较好的效果。
3. 化疗 对化疗敏感的恶性肿瘤如淋巴瘤、卵巢癌、骨髓瘤、小细胞肺癌或白血病的疼痛有显著的疗效
(二)药物治疗
药物治疗是控制癌痛的主要方法。1982年世界卫生组织提出的一套简单有效、公认的可合理安排的三阶梯止痛方法，经不断的讨论完善，1986年正式推出。此方法是最重要的，它是随着镇痛药经验的积累和对疼痛发病机制研究的深入，最终制定的使用镇痛剂的标准化治疗。在下面将详细介绍。
(三)抗感染治疗
恶性肿瘤患者全身抵抗力降低可合并感染，成为引起或加重疼痛的因素，此时应予抗感染治疗，个体化治疗方案及对疼痛的有效缓解精确监控是这种方法的特点。
(四)神经阻滞或化学毁损疗法
对重度疼痛、无故性疼痛，或对止痛药物治疗产生副作用而不宜继续使用时，神经阻滞是一种有效的方法。
药物治疗
世界卫生组织提出的三阶梯止痛方法(图)，可以使90%癌症病人的疼痛得到有效的缓解，使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除。
(一)推荐的药物治疗 其要点有五个方面：①口服；②按时；③按阶梯：④个体化给药；⑤注意具体细节
(二)给药的方法
1.按阶梯给药（by the ladder ）：这套方法的基础是使用止痛药的阶梯概念。这是指止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。第一阶梯时使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻度到中度疼痛。入果疼痛持续或加剧，就应在非甾体类抗炎药中增加（或取代）弱阿片类药物，如可待因，即第二阶梯。如果非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效的控制疼痛，或疼痛初起时即表现为中度至重度者，应使用强阿片类药物，代表药物是吗啡，即第三阶梯。（表3-1 ）
2.按时给药（by the clock）：按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是患者要求时才给。一种止痛药必须先经观察能够控制患者的疼痛，下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前。这样就能连续不断的解除疼痛。
3.口服给药：是最方便的给药途径，患者不必依赖医务人员，也不必注意引起不适。如病人不能口服，可以选择直肠或芬太尼透皮贴剂等无创性给药途径。只是在以上方法无效时，再考虑常带外给药途径，如静脉、肌肉或皮下注射等。
4.个体化给药：是指药物剂量必须根据患者的具体情况决定。患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大，因此阿片类药物没有标准剂量。能使患者疼痛控制而又没有严重副反应发生的剂量就是正确的剂量。
5.注意具体细节：对用止痛患者应注意监控，密切观察其反应，既要使患者获得最佳疗效又要使副作用最小。
表 3-1 WHO药物治疗癌痛主要原则
⑴按时
⑵按阶梯
轻——非阿片类止痛药+/-辅助药
中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药
重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药
⑶以口服为主
⑷剂量由小到大，根据止痛疗效确定
⑸个体化给药
(三)止痛药物
1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）： NSAIDs是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中疼痛病人身上。这类药物主要抑制由于癌灶浸润或转移导致的病理性性化学物质的产生，如使缓激肽、前列腺素（PGD2，PGE2等）等化学物质。这些炎症介质能使神经对疼痛刺激更敏感。NSAIDAs使用的特异性指征是疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如皮肤转移结节或浸润。另一个指征是骨转移引起的疼痛。
NSAIDs不激活阿片受体，与阿片受体有不同的镇痛机制。因此，同时使用阿片类药物和NSAIDs，其镇痛作用比单用各药的效果强。或者说，用阿片类药物镇痛时，加用非甾体类抗炎药物可以产生“节省剂量”的效果，即用较低剂量的阿片类药物就可以缓解疼痛，而副作用较少。
NSAIDs不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。单独使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此使用剂量不能超过包装说明上的极限剂量。
NSAIDs主要的毒性作用发生于肾或胃肠道。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的病人应慎用。严重副作用一般发生在轻度副作用之后，因此要向病人强调及时报告任何胃肠道不适。在使用NSAIDs治疗中，随时可发生肝、肾功能障碍及毒性。对于老年病人，有肾功能不全、心衰、肝功能不全、低血容量的患者，以及伴用其他具有肾毒性药物，如利尿剂、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，NSAIDs诱发肾功能障碍的危险性更大。此外，应注意NSAIDs非甾体类药物的解热、消炎作用可能掩盖感染的征象。
最近，不良反应较小的第四代缓释产品萘丁美酮（萘普酮）、布洛芬缓释片（芬必得）等以及含胃和十二肠粘膜保护剂的非激素类消炎镇痛药问世。但此类药物不宜长期应用（不超过2周）一般30mg早晚各一次。应用小剂量吲哚美辛（消炎痛）50~100mg肛塞栓剂，每天1~2次对中度躯体痛（深部软组织及固酮）效果较好，对晚期癌痛多处疼痛的病人，根据病情配合其他药物也有很好的疗效。实验发现吲哚美辛不仅有外周镇痛作用，同时还有中枢镇痛作用。
许多NSAIDs可供选择，但临床证明没有一种NSAIDs可对所有病人达到持续的止痛，因此可按经验用药。但用一种药达不到理想效果时就换另一药物。最理想的选择要参考它的药理特性，如半衰期较长、一天只用一次药者较为方便，易于病人接受。又如正在接受化疗、血小板有影响或出血的病人部应选含乙烯化水杨酸的药。
非癌症病人所用的剂量不一定适合癌症病人。必须考虑癌症病人的年龄，或有些病人存在单个或多个脏器不健全或衰竭，有的正在接受细胞毒素或其他化疗药物，且这些药物与NSAIDs是不能互补的，因此在这种情况下用药剂量应小于说明书的推荐剂量或采用交替用药。
阿司匹林物美价廉，问世最早的，且有许多优点的NSAIDs，能为大多癌症患者接受，在此作介绍，使病人了解它的药理特性，特别是注意他的不良反应和注意事项。
阿司匹林（乙酰水杨酸，醋柳酸，Aspirin）
【药理特性】 阿司匹林的主要作用机制是抑制前列腺的生物合成和从细胞的释放，使局部前列腺素生成减少，因而有镇痛作用。阿司匹林的镇痛作用属外周性，适用于躯体的轻、中度钝痛。具有解热、抗炎、抗风湿以及抗血小板凝集的作用。口服吸收迅速，生物利用度68%±3%,与两小时血药浓度达峰值，在体内水解为水杨酸和乙酸。阿司匹林的血浆半衰期约为15分钟。
【适应症 】用于发热、头痛、神经痛、肌肉痛、癌性痛；风湿热、急性风湿及类风湿性关节炎；预防短暂性脑缺血发作、心肌梗死、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后血栓形成。
【用法与剂量】口服。成人0.3-0.6g/次，3次/d.小儿每次5-10mg/kg,或每岁0.06g/次，3次/d
【不良反应和注意事项】阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道紊乱，如恶心、呕吐、消化不良、上腹不适或疼痛等严重者可以导致胃肠粘膜糜烂、溃疡，甚至出血；少数人用药后出现过敏反应如皮疹、哮喘；用量过大（每日5g以上）可导致慢性水杨酸中毒，表现为头痛、头晕、耳鸣、视力减退，重者可有精神紊乱、呼吸加快、酸碱失衡、皮疹、出血、高热及昏迷等，此时应立即停药，并应静脉滴入碳酸氢钠，以加速水杨酸从尿中排出；可导致肝肾损害，出现黄疸、转氨酶升高、血尿素氮及血清肌酐升高，损害是可逆性，停药后可以恢复；每日用量3g以上时，能抑制血小板粘连，使凝血因子不易释出，使出血时间延长，长期使用，还可以抑制骨髓造血功能；严重肝损伤、低酶原血症、维生素K缺乏、血友病、胃及十二指肠溃疡、哮喘患者以及孕妇禁用。
2. 阿片类药物
（1） 作用原理及分类：阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物，此药物通过与中枢神经系统内外的特异性受体结合而产生镇痛效果。阿片类药物分为完全激动剂、部分激动剂和激动—拮抗剂混合剂药物。这种分类主要是依据要结合的特异性受体以及在此受体的内在活性。
完全激动剂包括吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧可酮、氢可酮、美沙酮、羟甲左吗喃及芬太尼。这些药物的镇痛下作用没有极限，也不能逆转或者拮抗同时使用的其他同类药物的镇痛作用。
部分激动剂如丁丙诺啡，与完全激动剂相比，在阿片类受体的内在活性相对要低，因此其镇痛作用存在一个极限。
激动—拮抗混合型阿片类药物包括镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡。他们的镇痛作用也有一个极限。与完全激动剂不同的是，这类药物作用于一类阿片受体（μ）来阻断阿片类药物的镇痛作用，或者在激动另一种阿片受体（κ）是不同于 μ 受体
这种分类的实际意义与治疗时更换药物有关：患者在接受完全激动剂治疗时不能再服用激动—拮抗混合性药物治疗。因为这样会促发戒断综合征，使疼痛加剧。而先用激动—拮抗混合型药物治疗或部分激动剂治疗可换用完全激动剂，不会发生戒断综合征。
根据半衰期的长短，阿片类药物分为两类：短半衰期者作用时间3~4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮、度冷丁、芬太尼、羟考酮；长半衰期者作用8~12小时，如口服控释吗啡片，透皮芬太尼贴剂作用可达72小时。
根据止痛效果分为两类：弱阿片类，用于轻至中度疼痛，如可待因、羟考酮；强阿片类用语中至重度疼痛，如吗啡、美沙酮、芬太尼等。
（2）临床常用的阿片类药物：
吗啡（morphine):吗啡是治疗中至重度疼痛最常用的阿片类药物。国外对吗啡及吗啡衍生物的研究时间较长，出现了许多吗啡衍生物，但尚未找到一种比吗啡更好、不良作用更少的新药。因此吗啡可以说仍是治疗重度痛（酷痛）的首选药物。按照WHO癌痛三阶梯治疗方法对大多癌痛病人（87%左右）有效，且极少数（<1%）产生精神依赖性。因为吗啡的有效性高，对所有疼痛均有效，对持续性钝痛较好；临床药理研究还发现，吗啡在体内的吸收程度个体差异很大，所以即使是癌痛程度相同的病人，用量也不同。据报道一天用量范围在60~3000mg之间，此剂量不代表吗啡剂量的范围，只表示解决个体化的痛缓解的剂量范围很大。应用吗啡最常见的错误是剂量太小，对严重疼痛病人达不到止痛目的。吗啡应用没有上限剂量，只要增加剂量（逐渐按原剂量25%~50%）增加），总会产生相应的痛缓解，但神经痛例外。总之，吗啡有如下特点：剂量宜与调整，剂量大小无极限，即使剂量达到每12小时1500mg也不妨碍患者的生活；药物代谢及药效特征明确；可多种途径给药（口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内给药）；价格相对较低。快释吗啡每4小时一次给药，控释吗啡片则每12小时给药一次。
双氢埃托啡（dihydroetorphin）,它是我国自己开发的新药。其镇痛作用比吗啡强600倍，每次剂量只需20μg舌下含用，每2~4小时一次，15~20分钟起效，对急性痛效果较好。但极易产生耐受并有成瘾性，故只适合短期应用，或在应用控释吗啡制剂时间歇地用于消除急性或突发痛。
可待因（codeine)：弱阿片受体激动剂，并可直接抑制延脑的咳嗽中枢。口服吸收快，直通时间4~6小时。可用30~120mg, q4h,在加大剂量，副作用增加。
芬太尼透皮贴剂（transdermal fentanyl）：芬太尼是强效激动剂，其效能是吗啡的75~100倍。因其高效、低分子量和高脂溶性使之适合于透皮给药。透皮系统的转运类似于静脉注射。大多数病人该系统可持续72小时，个别病人仅为48小时。使用芬太尼透皮贴剂≥12小时才能达到需要的血药浓度，因此在开始的12小时内，仍需要快作用的阿片来予以充分止痛。口服吗啡换用芬太尼透皮贴剂时，按100：1换算。其副作用与吗啡类似，但便秘、恶心、呕吐、头昏比吗啡明显减轻。
度冷丁（dolantin,,pethidine）：常用于治疗急性疼痛。对于慢性癌痛不宜使用度冷丁，其原因一是由于度冷丁比吗啡止痛效果弱，度冷丁72~100mg,肌注才相当于吗啡的10mg止痛效果;二是度冷丁作用时间短，仅2.5~3.5小时，需要经常给药；三是度冷丁的代谢产物去甲酸冷丁具有毒性。这一代谢储积，特别对肾功能不全者，会引起中枢神经系统的刺激症状，导致振颤、肌肉抽搐和癫痫发作。因此，如果需要连续使用阿片类药物，不要选用度冷丁。
（3）副作用的处理：处理阿片类药物的副作用很重要，部分病人因未及时控制阿片类药物的副作用而拒绝增加剂量或停药。阿片药物最常见最持久的副作用是便秘，应预防性使用缓泻剂，常用的药物番茄叶、麻仁丸、西沙必利等。
恶心、呕吐常出现在开始用药的第一周，可以给于胃复安、吗丁啉，必要时给于盐酸恩丹西酮。病人对恶心、呕吐易产生耐受性，一两周后症状消失，可停用止吐药。
镇静、嗜睡常常发生在阿片类药物初次治疗时或剂量大幅度增加时。大多数病人数天后对此产生耐受性。如病人出现持续嗜睡状态，应停用其他镇静催眠剂；或脊髓内阿片给药±局部麻醉等。
呼吸抑制是最严重的副作用。如果从小剂量开始逐渐增加阿片类药物剂量。很少会出现呼吸抑制，因为疼痛是阿片类药物的生理拮抗剂。偶有发生呼吸抑制者，使用纳络酮0.2~0.4mg静脉注射可以立即解除呼吸抑制。使用长半衰期药物（如美沙酮、左吗喃），纳络酮需每2~3小时给药。也可用纳络酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中静脉点滴。纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整，以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的。
在此提一下吗啡有些副作用是对治疗有益的，如吗啡的便秘不良作用可以有效的治疗疼痛伴腹泻的病人；咳嗽的痛病人用吗啡不但止痛又止咳；利用吗啡的镇静作用可以解除病人的焦虑和失眠，因为用了吗啡可使因痛而长期丧失睡眠的病人得到控制。但是睡眠增加这要与过量吗啡所致的过度镇静区分。
(4)长期用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐药性及生理依赖性。不能把它与精神依赖性（“成瘾”）相混淆。
阿片类药物耐药性的概念是：为维持镇痛效果，需不断提高药物剂量。患者出现耐药性的最初表现是一定剂量镇痛作用时间缩短。实际上多数病人所需止痛药物增加是由于疾病的进展、疼痛加重所致，而不是耐药性的产生。阿片类药物的生理依赖是正常的药理学现象，一般在停阿片类药物或者同时服用纳络酮时才出现，其症状有焦虑、易怒、寒战、热斑、关节痛、流泪、流涕、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻。最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性流感样综合征相混淆。半衰期较短的阿片类药物如吗啡、可待因、氢可酮等停药后6~12小时内会出现戒断症状，24~72小时达到高峰。半衰期较长的阿片类药物如美沙酮、羟甲左吗喃、经皮芬太尼，其戒断症状可在停药后24小时后更久才会出现，而且程度较轻。这种戒断综合征被称为阿片类药物的生理依赖性。可在用药两周后出现，但他并不意味着出现精神依赖性。当病人疼痛缓解，可减少或停用阿片类药物。为避免出现戒断综合征，在停药的最初两天每天用前一天的一半剂量，以后每两天减少25%剂量，直至每日总量为30%（以吗啡的相等剂量计算）.维持30mg/d两天后停药。
心理依赖性亦称精神依赖，即所谓“成瘾”，是一种心理及行为上的异常，表现为病人渴求阿片类药物，不为镇痛而是寻求精神欲望，以追求精神心理上的享受，并表现为不择手段，不顾一切的觅药性为。国内外大量临床实践表明使用阿片类药物治疗癌症疼痛不会发生成瘾。
3. 辅助药物：辅助药物用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛效果，因此可以用于联合止痛阶段。如抗惊厥药对针刺样（枪击样）疼痛有效，阿米替林对浅表烧灼痛有效。皮质激素对颅内高压、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛，肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用。精神安定药、抗焦虑药和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状
二、其他止痛方法
晚期癌痛病人大部分经药物治疗可以得到缓解。不能控制时应给其他止痛方法
1)针灸、经皮神经电刺激、物理疗法 这种方法对于局部神经受刺激，疼痛神经在脊髓背角导致发射性的肌肉紧张、血管痉挛、缺血加重疼痛的反复，成恶性循环等尚未为转移的病人。由专业人员予以针对性治疗。这些方法激活感觉神经粗纤维，通过脊髓背角闸门系统对痛信号进行调整，他破坏脊髓中躯体和自主神经两个恶性循环，疗效良好。如果失败，应考虑神经阻断。骨转移可用放射治疗。
2)放射治疗止痛 常规放疗和外科相同，用于局部或区域性的原发癌或转移灶的治疗。广泛性转移不宜使用，但对表浅淋巴结癌转移灶和骨转移灶进行放疗效果较好。癌浸润或压迫神经引起的头颅痛、腰背痛，放疗也有一定的疗效。神经根同伴脊髓压迫、神经丛压迫（臂丛和腰骶神经丛）的癌症浸润灶对放疗有部分疗效。放疗时应权衡效果及放疗后的并发症。内脏局限性疼痛也可用放疗止痛，但要仔细，以防脏器之间形成瘘管的危险。放疗化疗和激素治疗，对癌痛的环节都有一定的作用，关键在于掌握其适应证，如估计不足，会给病人带来更大的痛苦和危害。
3)神经阻滞 部位有：①局部痛点；②外周神经如三叉、颈臂丛、肋间、坐骨神经等；③自主神经系统如星状神经节、腹腔内脏神经丛、腰骶神经节等：④硬膜外和蛛网膜下隙；⑤癌灶中注入酒精或石炭酸等。阻断痛的传导通路可能无法满意地得到痛缓解，因影响慢性癌痛病人的总体因素持续存在，在癌灶中注入酒精石炭酸，掌握好适应证，不但可止痛，还有利于控制癌的发展。
4)神经外科 此法对于极少数晚期恶痛病人，仍有可能解除临终前的痛苦。方法有：①硬膜外、鞘内或脑室内放置导管用药或电刺激；②脊髓前侧柱切断术，可解除其他疗法无效的顽固性单侧下肢痛；③选择性切断或刺激脑内于痛有关的神经核团。此方法有一定的局限性，仅可用于皮层功能紊乱的晚期癌痛病人。
5)心理治疗 慢性癌痛或非癌痛病人都存在着大量的心理问题，如果不能解决其心理问题，慢痛病人很难得到痛缓解。大量文献报道，应用心理学方法可以使某些疼痛从难以忍受的程度减轻到可以忍受的程度。目前已知的方法有：①操作性条件技术，通过行为治疗引导病人恢复正常行为模式；②教会病人利用自身生理指标进行生理反馈，使病人树立克服疼痛的精神状态；③催眠暗示技术，医者向病人表示同情，强烈暗示他们的疼痛一定能够缓解；④松弛术，中国气功中的放松功技术与此法，在放松中伴随出现宁静、安逸、和幸福的主观体验。
6)癌手术后腹痛、腹胀的防治 发现癌手术后病人在关闭抚摸前，硬膜外给吗啡2mg，术后24小时给病人两侧耳穴（心、肺、神门）予以刺激加中药调理气血的复方，术后3~5d，不但可以止痛，而且可以克服吗啡引起的尿潴留、便秘等不良反应。
总而言之，癌症疼痛的治疗是一个和复杂的过程，面对不同的病人，需要采取不同的方法，因人而异，具体情况具体对待。现对各种不同的方法的优缺点总结如下：
各种止痛疗法的优缺点
附：还有最后一段“各种止痛药物的优、缺点”因原帖太乱，且很难读通，故不转帖。