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李小样

专访 | 李琳教授：小细胞肺癌的治疗已开辟路径，未来可期
原创： 医脉通  医脉通肿瘤科  前天

美国当地时间2019年2月28日，ASCO-SITC临床免疫肿瘤学研讨会在美国旧金山召开。在会议现场，医脉通邀请北京医院肿瘤内科的李琳教授为我们解析本次会议的亮点。

专家简介


李琳教授

北京肿瘤学会副理事长

北京医学奖励基金会肺癌青年委员会副主任委员内科学组组长

北京肿瘤防治研究会肺癌分委会常务委员

中国老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会肺癌控制与预防分会常务委员

CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员

中国抗癌协会肿瘤科普防治专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤肿瘤转移专业委员会委员

北京医学会肿瘤分会青年委员

中央保健会诊专家







医脉通：ASCO-SITC会议上关于小细胞肺癌免疫治疗有哪些亮点？

李琳教授：大家好，我是北京医院肿瘤内科的李琳，非常高兴能够参加这次ASCO-SITC会议。本次会议学术内容非常丰富，涵盖了非常多的瘤种，从肺癌、乳腺癌到泌尿系统肿瘤，为我们展示了一系列研究进展、系统回顾以及对未来的展望。同时本次会议既有大型临床研究，也包括了一些基础研究、探索性研究以及正在进行的小样本研究的介绍。



在这个过程中我们也学习到了很多新内容，印象比较深刻是在小细胞肺癌（SCLC）方面ASCO-SITC给我们做一个很好的梳理。长期以来小细胞肺癌的研究进展鲜有突破，免疫治疗的出现给广泛期小细胞肺癌的治疗带来了新的希望。



首先，CheckMate 032研究的SCLC队列将PD-1抑制剂（Nivolumab）单药或联合CTLA-4抑制剂（Ipilimumab）用于复发性SCLC的治疗，2017年 ASCO会议上首次报道了CheckMate 032研究SCLC队列的疗效和安全性数据以及亚组分析结果。



从研究结果我们最终看到相比nivolumab单药，nivolumab联合ipilimumab方案获得了更高的有效率和os获益，尤其是高TMB患者临床获益更高。因而CheckMate 032研究在2017年ASCO会议报道之后，免疫治疗很快写入了小细胞肺癌后线治疗的NCCN指南。



CheckMate 032研究让nivolumab成为20年来SCLC药物治疗史上首个新药，让人们对O药从后线推进到二线的CheckMate331研究也充满期待。CheckMate331研究为开放、随机的III期临床研究，nivolumab对比标准化疗治疗一线含铂化疗后复发的SCLC患者，但是最终结果为阴性。



2018年ASCO会议上公布的KEYNOTE-158研究一项单臂、开放标签的II期篮式研究，采用了CPS评分衡量PD-L1表达水平，结果显示，PD-L1高表达的患者有效率达到了35.7%，让我们重新看到了免疫治疗在后线SCLC治疗的潜力。



随着免疫治疗的进展，SCLC领域的研究也在不断推进，IMpower133是一项全球、双盲、随机、安慰剂对照的I/III期研究，旨在评估在EP方案的基础上联合抗PD-L1单抗atezolizumab (atezo)或安慰剂用于晚期SCLC一线治疗。研究显示，在EP方案的基础上联合atezo显著改善了患者的PFS和OS，并且os突破了一年，给晚期SCLC患者带来了一个新的治疗选择。



所以围绕SCLC的免疫治疗，未来还有很多问题值得我们探索。第一，未来我们可以考虑免疫与抗血管生成药物的联合，例如安罗替尼已经在中国用于SCLC的后线治疗，安罗替尼联合免疫治疗是否更有前景？第二，目前的研究主要针对广泛期SCLC患者，那么对于局限期SCLC，标准同步放化疗联合免疫治疗结果又将如何？其实这样的研究也都在设计进行当中，未来希望我们有更多的治疗方法，能够让SCLC患者有更大的获益。





医脉通：随着免疫治疗在临床中的逐渐深入，有哪些问题亟待解决？

李琳教授：从临床角度来看，其实从前面我谈到的这些研究中也发现了都是先从单药免疫治疗开始，逐渐看到免疫治疗明确的获益之后，再考虑扩大获益人群，如何才能让更多的患者获益？联合治疗也许可行，随后便开始了免疫联合治疗的探索，那么如何联合更好，在联合过程中药物的剂量又该如何选择？在未来这些都是我们需要进一步探索解决的问题。



另外从人群临床研究探索来看，我们也希望免疫治疗能够更加精准化，探寻免疫治疗疗效预测标志物，精准选择获益人群，能够更加体现精准治疗的理念。



那么在基础层面，我们更需要从基础到临床的转化,架起从实验室通往临床应用的桥梁。这次ASCO-SITC会议上也提到了Biomarker的检测，但是可能还停留在基础层面，希望在未来能够给大家带来更多的提示。同时一些新的免疫治疗方法，例如CAR-T疗法在实体瘤中的探索，也让我们看到了肿瘤免疫治疗的前景。

李小样

吴一龙教授：围手术期的精准治疗任重而道远
原创： 肿瘤资讯  肿瘤资讯  前天
整理：肿瘤资讯
来源：肿瘤资讯
2019年3月1日，由中国临床肿瘤学会和中国抗癌协会肺癌专业委员会主办，中国胸部肿瘤研究协作组、广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省医学科学院、广东省人民医院和广东省肺癌研究所承办，美国礼来公司协办的第16届中国肺癌高峰论坛在广州保利洲际酒店完美收官！肺癌各领域专家围绕“围手术期的精准治疗”这一主题进行了全面总结和深入讨论，最终达成六点专家共识。【肿瘤资讯】特邀大会执行主席、广东省人民医院吴一龙教授接受采访，对专家共识进行解读。

               
吴一龙教授
肿瘤学教授、博士生导师、IASLC杰出科学奖获得者
广东省人民医院（GGH）终身主任
广东省肺癌研究所（GLCI）名誉所长
国家肺癌质控中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）前任理事长
吴阶平基金会肿瘤医学部会长
中国医师协会精准医学专委会副主任委员
广东省临床试验协会（GACT）会长
中国胸部肿瘤协作组（CTONG）主席
国际肺癌研究会(IASLC)理事会（BOD）核心成员
国际分期委员会前委员      
欧洲肿瘤学会（ESMO）中国区总代表
亚洲临床肿瘤学会（FACO）主席
美国临床肿瘤学会（ASCO）国际事务部前委员



今年中国肺癌高峰论坛的主题为“围手术期的精准治疗”，围手术期的精准治疗主要包括哪些内容？在肺癌治疗中的地位如何？为什么要在治疗中强调围手术期的精准治疗？

吴一龙教授：今天第16届中国肺癌高峰论坛隆重召开，经过一天的讨论争辩，中国抗癌协会肺癌专业委员会最后达成了六个共识。第一个共识，我们对过去做了一个总结，其中特别强调，肺癌患者手术之后，存在着复发的风险，而且复发风险随着分期增加而增高，所以我们认为目前单纯的手术治疗是不够的，需要增加一些治疗来使患者的获益更大。过去我们采用的方法是辅助化疗或者新辅助化疗，但是这两个围手术期的化疗方法，它的疗效是有限的，经过几十年的临床实践，只能提高患者5%的生存率，这样的治疗效果是不能让人满意的，因此我们探索能不能有更好的综合治疗的方法。今年在围手术期的治疗上涌现一些新的治疗方法，靶向治疗和免疫治疗，在初期的研究里表现出非常好的疗效。靶向治疗的特点是高效低毒，可以长期使用。免疫治疗能够让部分患者长期生存，而这两点恰恰就是我们在手术前后给患者做治疗所追求的目标。因为有了这两种治疗方法的出现，我们开始将其运用到围手术期的治疗。然而靶向治疗并不是所有患者都能使用，围手术期精准治疗的提出就是源于这一原因。总而言之，要做围手术期的治疗，我们需要行基因检测，根据检测结果制定治疗方案，基因检测阳性的患者可以考虑靶向治疗，阴性的患者可以采用免疫治疗，这也是我们今年会议主题围手术期精准治疗最精髓的地方。

在今年的6个共识中，哪些是重中之重，值得我们重点关注？

吴一龙教授：我觉得每一个共识都是至关重要的，其中最值得大家重点关注的，第一点是关于术后靶向治疗的运用。术后靶向治疗的运用，是基于2项中国研究者发起的临床试验所取得的成果，ADJUVANT研究和EVAN研究，这2项研究目前发表了3篇高影响力的文章，从不同的角度告诉我们，术后凡是有EGFR突变，又相对已经出现淋巴结转移的患者，术后靶向治疗可以延迟复发和转移，达到10个月左右的时间，具有显著的统计学意义。第二点，这类患者术后复发转移的模式跟化疗是不一样的，靶向治疗在延迟复发转移的同时，能够更好地预防脑转移的发生和延缓进展速度，使之缓慢发生，不像以往的化疗，在短时间内出现第一批高峰的脑转移。综合这两方面，我们强调的，也是要让医生和患者知道的，术后要做基因检测，同时只有基因检测结果是阳性的，而且有淋巴结转移的患者，才适合做靶向治疗，并且一旦行靶向治疗，患者用药需要的时间为2年，同时目前阶段，靶向治疗单药就足够了，不建议联合治疗。

哪些患者需要接受围手术期治疗，该如何选择治疗方案？

吴一龙教授：我们今天达成的共识，其实就是围绕着谁能够获益、什么时候给患者治疗、怎么治疗这三个问题。首选谁能够接受治疗，刚才我们提到新的治疗措施的出现，已经超越了过去的辅助和新辅助化疗，因此从未来探索的角度，我们觉得凡是接受手术的患者都有可能从靶向治疗或者免疫治疗中获益，这就是我们高度重视的原因，它比过去辅助化疗跟新辅助化疗覆盖的面更加宽广。但是我们今天只获得了初步的数据，虽然很激动人心，但是如何规范化，如何真正选取好的患者，在什么时候用，用多长时间……这些都需要我们今后进一步的评价，特别是我们用什么方法评价我们治疗的效果，这当中还有很多工作需要去做，这就是我们在共识里面第二点、第三点里面所强调的，我们要规范评价的方法、用药的方法、用药的周期等等。

免疫疗法对于围手术期的辅助治疗和新辅助治疗有哪些意义？免疫疗法又为肺癌的围手术期治疗开拓了哪些新的局面？

吴一龙教授：2017年公布了两个辅助治疗研究结果，其中一项研究编号是1103。1103是什么意思呢？是2011年启动的临床研究，这项研究直到2017年才公布结果，从头到尾花了8年的时间。我们再看看国外的一个临床试验，辅助的抗血管生成研究总共花了10年的时间。这两项研究都告诉我们，要进行在手术后加一个药物进行治疗的研究，确实需要很长的时间。然而，一个临床医生，他作为医生的生命周期、创造力周期也就二三十年，在他的一生之中最多只能看到3次这样的情况出现。显然在今天科学发展非常快速的情况下，这种现状不是我们希望看到的，必须去追求更好的方法。因此，我们今天达成了很多共识，目标就是想把辅助治疗转向新辅助治疗。那么新辅助治疗有什么意义？第一点，我们可以在患者接受新辅助治疗之后，通过手术，获得患者的组织标本来进一步地评价，观察患者经过治疗之后出现的反应、评价的结果，能否预示着这些患者可以活得更长，如果能活得最长，我们就可以在很短的时间内完成这些临床实验，加快药物上市，这对大家都是好事情。第二点，从临床实践来讲，新辅助治疗有非常大的意义。 首选通过新辅助治疗可以使肿瘤缩小、降期，把原来很多不能做手术或者比较难做的手术变成比较容易做的。其次，新辅助治疗能够把有可能发生的微转移提前消灭掉。更为重要的，新辅助治疗的治疗周期一般为2～3个月，在这期间，我们可以去观察，那些已经出现转移、有严重并发症的患者是否会在这期间表现出来，其实这类患者，很早就给他们做手术并没有很大的益处，通过新辅助治疗的时间窗，能够让我们更好地把握好手术适应证，这也是这几年新辅助治疗为何如此火热，因为它的好处已经超过了辅助治疗。

围手术期患者精准个体化治疗的策略有哪些？未来肺癌精准治疗的发展和可能碰到的困境在哪？

吴一龙教授：今天形成的共识其实是有两层的精准治疗，一层的精准治疗是根据现有的数据，我们可以做到什么样的精准。在共识达成之后，我们知道，PET-CT对于新辅助治疗疗效的评估优于普通CT，所以精准治疗的疗效评价我们可能必须要用PET-CT进行，这是第一点。第二点，用手术后的标本去检测肿瘤细胞坏死的数量，这也是非常好的个体化的指标。第三点，我们发现，如果把肿瘤完全切除之后，在患者的血液中未检出ctDNA，这样的患者活得最长，可能不需要接受任何的治疗。但如果在患者血液中检测到肿瘤的ctDNA，那么这些患者可能比较容易复发，这也是最有可能需要做新辅助治疗的人群。这3个指标在一个层次上可以达到精准，但是到今天这3个指标仍然没有标准化，因此在短时间内，当务之急是要把术后病理学缓急、CT与PET-CT的使用，以及检验学中肿瘤残留的DNA这3个指标规范化，届时才能做到第一个层次的精准治疗。第二个层次的精准治疗，我们今天已经涉及非常多，但是它还处在一个萌芽的状态，对患者的肿瘤组织、血液进行提取，一开始就能够告诉医生接下来该做什么治疗，但这项工作需要很长的时间，至少需要5～6年的时间才有可能达到这个地位和层次。

肺部肿瘤临床试验中目前存在的问题和困难是什么？为了攻克这些问题需要做怎样的调整？

吴一龙教授：单纯从学术的角度来讲，我们存在的困难还是很多的，第一个是时间的周期，第二个是研究的质量，第三个是评价指标。在围手术期中，远远比不上在晚期患者中所采用的指标，这是一个很大的制约因素。第二个大的因素是，如果从事围手术期治疗，在中国显然应该是以外科医生或者放疗科医生为主体，因为这类患者主要是掌握在他们的手里，但是目前对于外科医生和放疗科医生，他们所接受的临床试验的培训、规范化是不如内科医生的。而如何提高医生的素质是第二个问题。第三个问题是监管的问题，在围手术期治疗中，包括判断的指标、药物上市前或上市后能否使用，都存在很多问题，这不但是中国，也是全球的问题。所以2018年美国FDA提出了两个新的研究终点指标，无转移生存率和微小残留病灶的评价，从目前来看，只有美国FDA才能拿出这些数据，其他它国家要拿出来很困难，因此在监管上还存在着很多问题。从各个层面来讲，我们需要学习的东西还很多。

责任编辑：肿瘤资讯-Zack

神真神

五个点也不是说你这种啊，五个点指的是影像学难以三明确判断的

李小样

做了病理就没跑了？还有切完再做病理跟之前判断不一样的啊

李小样

今天查CT，据说缩小一半。还以为全都会消失。有点贪心吧

愿岁月静好

李小样 发表于 2019-2-26 16:49
指标解释

ki67/90意味着什么呢？

李小样

据说是表示进展速度

愿岁月静好

李小样 发表于 2019-3-8 20:42
据说是表示进展速度

小细胞都是阳性指数这么高吗？