易瑞沙部分耐药后缓慢进展的方案—易瑞沙联合化疗？ [复制链接]

javacoder

我家人肺腺IV,双肺、淋巴结转移，21外线因子突变，CEA不敏感。

    一线治疗是培美+顺铂，评估为稳定SD,
    二线治疗易瑞沙 目前ct显示右肺主病灶略有增大，个别小结节略有增大


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本来想立即停掉易瑞沙换化疗或者2992，但是研究了下发现不同的耐药程度应该有不同的对策。对于缓慢进展的，继续易瑞沙联合化疗是目前比较好的方案(另外的可能就是2992)。直接停药换其他方案病情进展导致治疗失控的风险大。有资料说在缓慢进展期，TKI联合化疗的效果要好于单纯化疗。
另外一个考虑是如果病人身体条件还好，应该是个上全身化疗的好时机，把靶向药比如2992留在以后。否则后面如果病人身体不耐受了，就没有在化疗的机会了。

有几个问题想请教下坛子里的各位高手：
1.        这种情况下具体联合培美曲塞好呢还是健泽好呢？
家人所在的医院给出的方案是联合培美。
培美似乎可以入脑，这方面有点小优势。但之前是个稳定，又想换换健泽，纠结。。

2.        接下来是一直易瑞沙联合化疗 还是应该 在1或者2个疗程后停掉易改为单药或者加上铂类的方案？
主要是担心一直用下去会把易瑞沙用到完全耐药以后没有机会再用，再就是效果好不知道是谁的功劳，效果不好也不知道化疗是否耐药还是单药的效果差些。
之前咨询过潘家园肿瘤医院的一位副主任，她的建议是联合化疗一个月后停掉易。
这个思路似乎之前没在论坛上看到过，请大家多多指教。

收集了一些资料在下面供大家参考。

javacoder

耐药后，要分清耐药发生性质非常重要。

1、如果仅是原发灶、肺内转移灶、淋巴结增大，而且增大尺度非常小，这时候，建议不要全部停用易瑞沙，因为仅是部分耐药。这时候可以继续服易瑞沙，配合其他治疗。比如，一般主张患者处于这种状态时用单药“力比泰”，配合易瑞沙。如果完全停用易瑞沙而采取化疗前提是必须这个患者曾进行有效化疗或者患者从来没有化疗过，这种情况下才可以考虑停用易瑞沙进行化疗。如果患者有过化疗病史，而且效果不好，这种情况一定要慎重完全停用易瑞沙。即使，有化疗有效病史，也要注意患者用过什么样方案，如果化疗药都用差不多了，一线二线化疗方案都用过了，这时也要慎重完全停用靶向药。因为癌细胞对靶向药有耐药性，同样对化疗药有耐药性。

2、仅是肿瘤标志物升高，并不是停用易瑞沙标准。不赞成有一些病友在CEA上升后，影像学没有证实耐药，就急于停易瑞沙而采取化疗。但也有特殊的。比如某病人在起病时，就是直接服易瑞沙，一年半后出现CEA上升。当时让病友再服易瑞沙一个月，并跟踪CEA+胸部CT，结果胸部CT没有多少变化，CEA直线上升，有耐药迹象。因为病友没有化疗过，所以才建议停用易瑞沙而直接化疗，通过四次标准化疗后，CEA下降了一大半，胸部CT影像稳定。后来继续服易瑞沙，状态还是非常不错。虽然后来CEA上升了一些，但是可以接受的范围，关键是状态好+影像学稳定。

3、如果出现了新的转移灶，何时应该停用易瑞沙？

1）如果出现肺内新转移灶，而没有出现远处转移，如骨、肝、脑等，这时建议化疗。化疗方案铂类+力比泰，整体效果稳定。治疗后，患者可继续服易瑞沙或特罗凯，往往仍有效。

2）如果出现了远处转移，尤其是肝，骨，脑转移，特罗凯可以考虑，因为特罗凯在剂量上是易瑞沙三倍，可以通过加强剂量达到效果。同时，靶向药对这些部位转移灶有效。但是，还要配合其他抗耐药措施处理。重要器官转移，尤其是肝转移，化疗要慎重，因为化疗本身就伤肝，这种情况化疗对肝毒性更强，对病友伤害就会大。如果脑转移，可以服替莫唑胺，如果脑水肿重，配合脱水处理外，还要考虑全脑放疗。如果上面器官出现转移，又不得不使用化疗时，建议选择毒性小一些的化疗药，如力比泰、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇等。一般主张上面这些化疗药要单药使用，联合铂类化疗一定要慎重.

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在2012年非小治疗规范中，有如下修订：
维持治疗又添生力军——吉西他滨
　　肺癌的维持治疗已经得到广泛的关注。随着培美曲塞、吉非替尼、厄洛替尼、多西他赛等药物批准用于维持治疗，在2012版NCCN指南中吉西他滨也被作为2A类推荐用于继续维持治疗。
　　2010年M. Perol等在《J ournal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果。这是一项随机Ⅲ期临床研究，肺癌患者一线给予顺铂+吉西他滨方案化疗4周期后 按1:1:1随机分为吉西他滨维持、厄洛替尼维持或观察三组。结果显示，维持治疗组的PFS都明显较观察组延长，其中吉西他滨维持治疗组的PFS延长尤为 突出（3.8个月），而厄洛替尼维持治疗组的PFS为2.9个月，观察组的PFS为1.9个月。Brodowicz于2006年在 《Lung Cancer》上发表的Ⅲ期随机临床研究，对比一线应用吉西他滨+顺铂方案后吉西他滨继续维持治疗组与最佳支持治疗组的疗效，结果显示两组PFS略有差 异，但OS无差异。因此，2012版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。
　　2012版NCCN指南对维持治疗的推荐级别也做了提升。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC 患者，继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除了多西他赛（3类）。对于鳞癌患者， 换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，多西他赛从3类推荐改为2B类。