肺腺癌，伴胸腔心包积液

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我不知道医生是不是接下来想弄胸膜粘合术来控制胸水。于是这两天在网上查找了相关知识。下面我将整理供大家参考。可是我还是不太明白，希望了解的相关朋友给予解答：
    1.有效率大概能持续多久，是不是做了这个就永远不会有胸水这个问题了。
    2.它的缺点是什么，有什么后遗症，或者说会引发哪些并发症，对病人以后的生活有什么影响。
   

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恶性胸水
采用胸穿抽液后注入化疗药或放射性核素来控制恶性胸腔积液，其有效率在60%~70%，适用于恶性胸腔积液中癌细胞阳性的病人，而不适用于因原发肿瘤或转移肿瘤压迫血管和淋巴管而引起的恶性胸腔积液。
1．        胸腔穿刺放液
只有对那些必须要局部处理的患者，才考虑做胸腔穿刺术。但单纯放液只能暂时缓解症状，很快又会复发，1~3天内胸腔积液又大量积聚，97%的病例在1月内出现重聚，因而达不到治疗的目的。频繁抽水还会造成患者体质急剧下降，因为胸水中含有丰富的蛋白质，反复放液会造成低蛋白血症（1L胸液含有40g蛋白）、全身衰竭，低蛋白血症亦可增加胸水积聚，操作不当还会引起气胸形成。肿瘤患者大多免疫功能差，操作过多难以避免局部感染的发生，还易致胸腔积液包裹，所以，单靠胸腔穿刺抽液不能解决恶性胸腔积液的聚集，效果很不理想。单纯放液一般只用在诊断和暂时缓解症状，还应作全身支持治疗。
胸腔穿刺技术：
（1）适应范围：①为明确诊断，检查积液的性质。②放液以减轻积液所引起的压迫症状，或用于积液难于吸收时。③为治疗需向胸腔内注入药物。
（2）操作方法：①病人反坐于靠背椅上，两手臂平放在椅背上，头部伏在前臂。不能起床的重病患者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。②定位方法：以胸部叩诊实音尽量靠近肺底部为穿刺点，一般常用肩胛角线第7~9肋间、腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。有条件时尽量做B超协助定位。③常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用1%~2%普鲁卡因在穿刺点的下一肋间上缘自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。④术者用左手食指和中指固定穿刺点皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘麻醉点缓慢刺入，待针锋感阻力突然消失时，即表示已穿入胸腔。将注射器与穿刺针相连，抽取胸腔积液。⑤诊断性抽液取50~100ml即可，胸水常规及生化检查以第2管胸水为佳，而病理检查则以留取穿刺结束前的液体为佳，因为此时胸水中所含细胞数更多，诊断阳性率相对较高。⑥操作过程中应仔细观察病人的面色与反应，一旦出现头晕、面色苍白、汗出、心悸等不良反应，或连续剧烈咳嗽时，应立即停止抽液，并作相应处理。放液不可过多、过快，首次放液不得超过600ml，防止出现纵隔摆位。放液过快除引起纵隔摆位外，还会因肺的过快膨胀而出现剧烈咳嗽，影响操作的继续进行。
2．        放射治疗
放射治疗普遍应用于恶性肿瘤的治疗，但放疗对恶性胸腔积液的疗效如何呢？临床实践表明，无论60钴或直线加速器对恶性胸腔积液的疗效都不满意，因此大多数恶性胸腔积液患者不采用放射治疗。但在下述情况下也可采用放疗：纵隔肿瘤或淋巴结肿大引起的上腔静脉综合征并胸腔积液者，即中心性胸水，尤其是对放疗较敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤、中心型肺癌等合并胸腔积液者。对化疗治疗失败的淋巴瘤并胸腔积液者，也可试用放射治疗。
3．        胸腔闭式引流
采用胸腔闭式引流治疗胸水具有引流彻底、用药后治疗效果好的特点，适宜于体质较好的患者。胸腔闭式引流有两种方法：肋间切开插管法和套管针置管法。前种方法需做较大切口，晚期患者常用后一种方法。套管针置管法的操作步骤如下：首先根据检查情况确定穿刺点，常规消毒，用1%~2%普鲁卡因做局部麻醉，做1~2cm皮肤切口，左手拇指及食指固定好切口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针，食指固定在距针尖4~6cm处，以防刺入过深，套管针紧贴肋骨上缘，用稳重而持续的力量来会回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进入胸腔时有突然落空感。此时，退出闭孔器，将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的侧孔插入，送入胸腔，一手固定引流管，另一手退出套管。当套管尖端露出皮肤时，用第2把止血钳靠近皮肤夹住引流管前端，拉开夹在管末端的第一把止血钳，以便套管完全退出。调整引流管深度，缝合皮肤切口，固定引流管，末端连接与水封瓶。通过闭式引流胸腔积液数天有可能使胸膜腔闭合，使渗液改善数周至数月。但单独应用常不如与胸腔内给药综合应用有效。胸水排净后将药注入胸腔，让患者改变体位以便药物在胸腔内充分接触，6小时再开放引流，一般引流4~5天。胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔出胸管。导管留置术为微创手术，组织损伤小，患者活动不受限制，提高了生存质量，且持续引流能迅速缓解胸腹水对组织器官的压迫，避免反复穿刺诱发感染的可能。

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4．        胸腔内用药
有效的全身治疗可根治产生胸腔积液的原因而达到治疗恶性胸水的目的，但是临床上能够单独应用全身治疗达到消除或控制胸水的病例并不多。由胸膜种植引起的胸腔积液大多需通过腔内用药产生胸膜粘连，使胸膜腔闭合，然后才有消除胸水再聚留的可能性。恶性胸腔积液的全身化疗加上腔内给药治疗的疗效比单独胸腔内用药治疗未见明显提高，因此，恶性胸腔积液的治疗更注重于胸腔内给药治疗。反复渗出的恶性胸腔积液局部处理的成功取决于肺的充分扩张和间皮纤维化而产生的闭塞胸膜腔。腔内用药的效果主要取决于药物产生间皮纤维化和胸膜硬化的能力，而非其抗肿瘤特性。为了减轻胸痛和发热，可同时注入少量利多卡因和地塞米松。

（1）        胸腔内注射化疗药
胸腔内用化疗药是一种有效的治疗方法，可以根据原发肿瘤的病理类型选用不同的化疗药，常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、足叶乙甙（VP-16）、博莱霉素（BLM）、阿霉素（ADM）、吡柔比星（THP）、环磷酰胺（CTX）、消卡芥（AT-1258）、长春新碱（VCR）等，对癌细胞有杀伤作用，并可引起胸膜粘连。由于所治疗的恶性肿瘤不同，患者病情轻重的差异，各药疗效也有差别，其有效率大约在40%~70%左右。在不能确定肿瘤来源及病理类型时，主张给予放射性核素腔内注射治疗，但这种方法目前已大多弃之不用。应用抗癌药物治疗恶性胸腔积液，希望通过杀灭侵犯浆膜腔表面的癌细胞，使浆膜腔恢复原来的功能，以达到消除恶性胸腔积液的目的。胸腔内给药的用量大体类似于全身化疗用药的剂量。目前常用的治疗方案是：腺癌可选用MMC、5-Fu，鳞癌选用DDP。缺点是这些药物会引起不同程度的骨髓抑制，同时有胸痛、恶心、呕吐、体质下降及发热等副作用，但均较全身用药轻，且发生率低。

DDP        目前应用较多的腔内给药治疗恶性胸腔积液的化疗药物是DDP。严密观察下，尽量抽取胸腔积液，如果患者积液量大，年老体弱，也要酌情抽液，然后将DDP 60~120mg溶于生理盐水60~120ml中灌注入胸腔，拔针后嘱患者卧床，反复变换体位，以使药物在胸腔内均匀分布。小剂量适应于初治的、胸腔积液量不是很大的、体质较衰弱的患者，大剂量用于胸腔积液量较大，用过其他方法治疗效果不好的，且体质尚可耐受者。为防治恶心呕吐，灌注前30分钟肌注灭吐灵20mg、地塞米松10mg、苯海拉明40mg，同时给予水化、利尿、补钾3天。灌注后如积液完全消失则暂不灌注，继续观察，如仍有胸腔积液可重复灌注1次，连续3次无效停用。也可每周灌注1次，连用3次为一疗程。由于所治疗病例病种不同，病情轻重不同，用药剂量也不完全相同，单药DDP胸腔内给药的疗效也有差别，总的有效率在60%~87.5%。胸腔内灌注DDP治疗恶性胸腔积液的毒副作用较轻，主要为恶心、呕吐等消化道症状，均以Ⅰ~Ⅱ度为多见，较静脉和动脉给药反应轻，持续时间也短，一般持续1~6小时，对症治疗后症状消失。骨髓抑制很轻微。应用该剂量胸腔灌注，一般不会发生肾毒性，偶尔发生的肾毒性也是可逆的，2~3周可以恢复。

DDP、硫代硫酸钠（STS）双途径化疗（TRC）        胸腔内灌注DDP双途径化疗的药代动力学及临床研究显示，DDP的疗效和毒性与其用量的大小密切相关。双途径化疗的目的在于提高药物在胸腔中的浓度，减少全身毒性。胸腔内灌注DDP后，胸腔积液中的DDP峰浓度为血浆中峰浓度的43倍多，在此情况下，DDP既有直接接触和表面渗透作用，又可通过毛细血管的运输使更多的药物进入胸膜腔内的微小癌灶，能起到更好的抗癌作用，抑制恶性胸腔积液的形成。应用双途径化疗常用药物STS时，患者血浆中DDP的消除和尿DDP的排泄都比不用STS明显增快。和单纯胸腔内灌注DDP比较，加用STS的双途径化疗方法有助于加快血浆中DDP的清除而不影响胸腔内DDP浓度和潴留时间，从而降低了DDP的全身毒性而不影响其疗效，为增加DDP的用量、提高疗效提供了可能性。方法是按常规的胸腔穿刺抽液，将DDP按80mg/m2体表面积加生理盐水100ml溶解后灌注胸腔内，然后将STS 10g加入5%葡萄糖液1000ml持续静滴，每2周1次，2~3次为1疗程。胸腔双途径化疗主要应用于肺癌，尤其是肺腺癌、肺鳞癌合并胸腔积液者，总缓解率可达70%~80%。由于应用STS解毒，避免了DDP严重肾毒性，而其他毒副作用也都比较轻微。

CBP        具有抗瘤谱广，抗癌作用强，水溶性强，胸腔内清除缓慢，不必水化利尿等特点，其临床疗效与DDP基本相同，但毒副反应较轻。常规抽取胸腔内的积液，并尽量抽净，将CBP按300mg/m2溶于生理盐水200ml内注入胸腔。如灌注CBP 300~400mg者，每周可用药2次；灌注500~600mg者，每周灌注1次。嘱患者平卧，间断变换体位，使药物与胸膜充分均匀接触。灌注后如胸水消失，不再灌注，继续观察；如仍有胸水可重复灌注，2周无效停用。还可在排空腔内积液后，将CBP加入生理盐水500~750ml中，加温至43℃，经输液管注入体腔，速度不限，以患者耐受为适度，同时让患者变动体位，以利药液与胸膜广泛接触，关闭输液管，胶布固定穿刺针，保留8小时后开放输液管，放出药液，每1~2周治疗1次，每例治疗不超过3次。实验结果证明，药液加温后，43℃温热环境不但能直接破坏细胞膜的结构，还能使细胞膜对CBP的通透性增加，加速了CBP与DNA发生绞联，干扰DNA的生物合成或损伤DNA结构，使之更有效地发挥其抗癌作用。文献报道，CBP注入体腔后15分钟，峰值浓度最高为721μmol/L，是体循环的139倍；8小时后，浓度仍为8.5μmol/L，而体循环浓度已极低，甚至测不出，这就使得腔内内容物能够长时间地完全浸泡在高浓度药液中，根据抗癌药物具有浓度依赖性和时间依赖性的原理，极大地提高了CBP对腔内业已存在的微小癌灶和游离癌细胞的杀伤力，以及对浆膜的硬化作用。由于体循环中吸收的药物量极低，因此，腔内给药全身毒性反应轻微患者能够耐受。8小时后放出药液，既能使CBP在高浓度时发挥最大效应，又降低了药物在体内的蓄积。CBP胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的病例远不如DDP多，这可能与CBP价钱较昂贵有关。CBP胸腔内灌注治疗恶性胸水的疗效报告也不完全一样。北京报告一组由肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌、食管癌并胸腔积液的患者，CBP胸腔内灌注的总有效率75%~83.3%，中位缓解期8个月。CBP的毒副作用较DDP轻，CBP胸腔灌注大多数患者无明显的骨髓抑制，胃肠反应也较轻，一般不需特殊处理。

ADM        是临床上常用的抗恶性肿瘤药物之一，ADM用于胸膜腔注射，可提高局部组织抗癌药物的浓度，使药物直接作用于胸膜腔表面和游离在胸腔积液中的癌细胞，增强了药物的杀伤能力。ADM还可作为一种强力浆膜硬化剂，覆盖于胸膜表面引起炎症反应，通过使胸膜增厚或粘连而抑制胸水的产生。由于ADM腔内用药后积液中浓度高而进入血中浓度低，因而全身反应轻。根据治疗结果及毒性反应，ADM既是高效抗恶性肿瘤药物，又是一种强力浆膜硬化剂，在治疗恶性胸腔积液方面具备双重治疗作用。治疗方法是抽胸水后将ADM 50mg按1：1生理盐水稀释后注入胸膜腔，注药后2小时内不断变换体位，以使药物充分分布于胸膜腔各处。胸腔注药后1~2周时作X线、B超检查，如胸腔积液减少或消失，症状缓解，勿需第二次注药。但症状加重，胸水明显，可再重复抽液注药1次，如胸腔积液仍未能控制，则更换其它药物。ADM胸腔注射治疗肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌等并胸腔积液的总有效率为70%~80%。ADM胸腔灌注治疗恶性胸腔积液，部分患者出现消化道反应，症状较轻，少数病人注药后胸痛，对症治疗后好转。ADM胸腔注射对初治者能使大多数患者胸腔积液得到较好的控制，既往使用其它抗肿瘤药物治疗失败时，再次应用ADM，也能使部分病人获得较满意的效果。ADM胸腔灌注一般情况下一个月内不要超过2次，因为灌注次数增多，ADM的剂量就要增大，其毒副反应也增加。如确系需要增加ADM用量时，应注意毒副反应，尤其是心脏毒性问题。

阿克拉霉素        是一种新的蒽环类抗肿瘤抗生素，优先抑制RNA合成，抗瘤谱广，作用较强，无致害变性，与阿霉素间无交叉耐药性，在日本等国正式推广应用，我国也已用于临床。国外有人已用于腔内给药治疗恶性胸水。用法为胸腔穿刺放液后，将阿克拉霉素100mg稀释在生理盐水40ml内，灌注胸腔。嘱患者卧床，变换体位数次，让药物在胸腔内均匀分布，充分发挥疗效。一般每周1次，3次为一疗程，有效率为70%~80%，未发现明显的毒副作用。

氮芥        10mg+生理盐水20ml，尽量抽尽胸水后，注入胸腔内，必要时5~7天再重复给药一次。国外有人应用氮芥胸腔内注射治疗恶性胸水，疗效报告不一。Weisberger报告30例恶性胸水患者，60%可防止胸水复发和减少积聚量。Fracchia治疗128例乳腺癌并胸腔积液的病人，有效率为25%。他们应用的剂量为15~20mg，稀释后灌注胸腔内。不良反应为恶心、呕吐、胸痛、发热、白细胞下降，对症治疗后一般都可恢复。应注意本品在打开安瓿后的8分钟内注入胸腔，否则就失去作用。

BLM        20ml +5%GS50ml，用法同DDP。本品毒性小，有效率达80%左右，不良反应包括注药时有不同程度的胸膜疼痛及发热。可视情况给予对症处理。

MMC        10~30mg+生理盐水50ml，胸腔内注射，必要时7天再重复给药一次。不良反应包括消化道反应及骨髓抑制。
羟基喜树碱（10-HCPT）        总有效率为87.5%

DDP+VP-16        协同治疗癌性胸水，其有效率达92%。少数患者在注射VP-16时可出现短暂胸痛，通过加生理盐水稀释或减慢推注速度后可缓解，不需特殊处理。

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（2）        胸腔内注射硬化剂
胸腔放液后注入硬化剂，使其产生化学性胸膜炎，胸膜粘连消灭胸膜腔，从而达到控制恶性胸腔积液的目的。其适应症为：恶性胸腔积液经全身或局部抗肿瘤治疗无效，仍有顽固的、不断增加的或反复的中等量及大量的胸膜腔渗出液；渗出液引起的各种症状；估计病人寿命超过1~2个月；能获得满意的肺膨胀；病人一般情况良好，能耐受此项治疗。注入各种硬化剂之前必须将胸腔积液排干。

四环素        最早在1974年被选作胸腔的闭合剂用来治疗恶性胸腔积液。四环素毒性小，还有抗菌作用，不影响抗癌药物的应用。Less认为，胸腔插管胸腔积液被完全引流后，以四环素作为胸膜粘着剂是长期控制胸腔积液的有效方法。胸腔滴注这些硬化剂在抽尽胸腔积液的基础上使硬化剂均匀分布方能获得较好的疗效。理想的方法是施行胸腔穿刺置管术，用引流管使胸腔抽吸无液体，然后滴注四环素，四环素常用量为500~1000mg，溶于30~50ml 0.9%生理盐水或5%葡萄糖液中，经胸引流管或穿刺针注入胸腔内，然后嘱病人15分钟变换一次体位以使四环素与胸膜均匀接触达1小时，每周1次，或根据病情需要决定，直到无胸水渗出时方可拔管。如连用4次无效则停止应用。胸腔灌注四环素之后，胸腔内注入地塞米松10mg，可提高四环素灌注治疗效果。四环素胸腔内灌注主要治疗小细胞肺癌、非小细胞肺癌、乳腺癌引起的恶性胸腔积液。本品安全、有效、经济，但大部分药厂均不生产注射剂，药品来源受限。国外现在常用强力霉素注射液代替四环素也取得同样疗效。缺点为给药后胸痛明显，给予双氯灭痛、消炎痛等对症治疗，疼痛一般都可缓解，个别胸痛较剧烈者，肌注复方氨基比林或度冷丁50~100mg，胸痛明显减轻。

强力霉素注射液        代替四环素也取得同样疗效。缺点为给药后胸痛明显，给予双氯灭痛、消炎痛等对症治疗，疼痛一般都可缓解，个别胸痛较剧烈者，肌注复方氨基比林或度冷丁50~100mg，胸痛明显减轻。

阿的平        阿的平量从50mg逐渐增至500mg，有效率在90%左右。

滑石粉        本品比博莱霉素或四环素更为有效，但不良反应也较大，主要为肺膨胀不全和剧烈的胸痛。通常在局部或全身麻醉后，将本品以颗粒悬液的形式注入胸腔内。必要时再给麻醉镇痛药物至疼痛缓解。重症患者难以承受，应用受到限制。只有在其它方法均无效的情况下，才考虑使用该方法。

亚甲兰：对癌细胞有抑制作用，同时局部又有刺激粘连效果，相当于胸膜硬化剂的作用，因此，亚甲兰可用来胸腔内注射治疗恶性胸腔积液。临床应用也证实亚甲兰胸腔内注射治疗恶性胸水有一定的效果。胸腔穿刺放液后注入亚甲兰，首次剂量为140~200mg，以后每次60~100mg，每周1次，最多可连续应用7次。胸腔注射后，变换体位，促使药液在胸腔内均匀分布。应用过程中如胸水消失或显著减少，则暂停应用，继续观察。亚甲兰主要应用于肺癌合并胸水的患者，有效率60%。亚甲兰治疗期间部分病人发热和胸痛，对症治疗症状可缓解。

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（3）        胸腔内用生物反应调节剂
该疗法的有效率在75%左右，具有全身反应及毒副作用小的优点。

重组人白细胞介素-2（rhIL-2）        是二十世纪八十年代开始应用于临床的肿瘤生物治疗药物。经研究认为，rhIL-2能够显著地增强T细胞、B细胞、巨噬细胞、NK细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞LAK细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL），rhIL-2有与其他多种细胞因子之间协同增强免疫功能的作用，因此，肿瘤是rhIL-2治疗的绝对适应证。动物实验也证实，静脉注射rhIL-2能够抑制荷瘤小鼠的多种免疫原性和非免疫原性肿瘤的转移。1987年国外学者Yasumoto等应用rhIL-2胸腔内注射治疗晚期肺癌并胸腔积液一组病例获得成功，其中大多数患者胸水和胸腔中的肿瘤细胞消失。随后，我国也有一些胸水病例通过胸腔灌注rhIL-2胸水消失、减少的报告，还有原来胸腔内灌注化疗药无效，改用灌注rhIL-2胸水消失的报告。rhIL-2初次用量在50万IU左右，可逐次加量，至200万~500万IU，溶入生理盐水20ml中，间隔3~5天做一次，连用3次。若灌注1次后胸水消失或明显减少，可暂时不再应用。如灌注3次无效，也不再应用，可换其它药物。还有在尽量抽去胸水后胸腔内灌注rhIL-2 40~60万IU/m2体表面积，每周1~2次，连续4周，同时进行全身化疗。rhIL-2主要治疗肺癌、乳腺癌、卵巢癌引起的恶性胸腔积液，总有效率60%~87.5%，不良反应主要为一过性发热、胸痛等。发热时体温一般在38~39℃，可有畏寒或寒战、疲乏，对症处理后症状缓解，未见明显消化道反应及骨髓抑制现象。

康赛宁（冻干A群链球菌）        日本学者报道用OK432做腔内注射，可使80%的患者液体量减少。康赛宁是一种用于医治恶性肿瘤的生物反应调节剂，与日本的OK432相仿，它具有对肿瘤细胞的直接杀伤作用，能提高血中干扰素、肿瘤坏死因子、IL-2的水平，从而抑制癌细胞的增殖。它还能激活并增强T淋巴细胞、NK细胞功能。因此，康赛宁是一种有效的免疫增强剂。康赛宁胸腔注射后，引起广泛胸膜粘连，或形成多房性包裹性积液，在积液被逐渐吸收后，形成肥厚的机化性胸膜，此为主要的病理改变和消除胸水的机制。有报道治疗恶性胸水有效率为95.77%。由于康赛宁胸腔内注射应用的病例不是太多，治疗剂量也在探索中，有效率报告的差别也较大，因此，可在应用中进一步研究。由于该药是一种生物反应调节剂，不良反应较轻，偶有发热、注射部位红肿、胸痛，一般都能耐受，可对症治疗，不影响治疗。因此，是年老、病情较重的肺癌等合并胸水患者可以接受的治疗方法。腔内注射前，先皮内或皮下注射0.1mg/日，逐日递增至0.5mg/日以后，腔内注射0.5~1.0mg/次，可用10~20ml稀释液，每周1~2次，腔内注射后应让病人变换体位，以增加药液与病灶接触面积。4周为一疗程，腔内注射间隔期继续皮内或皮下注射0.5mg/次/日。有青霉素过敏史者禁用。

短小棒状杆菌（CP）        用于胸腔积液较IL-2更早，经动物实验表明，短小棒状杆菌具有抗肿瘤活性。短小棒状杆菌是厌氧的革兰氏阳性细菌，具有明显的免疫刺激、细胞毒素作用。一些报告表现，短小棒状杆菌的抗恶性作用主要与刺激巨噬细胞及杀伤淋巴细胞的能力有关。标记荧光研究表明，短小棒状杆菌被胸膜巨噬细胞的吞噬作用吞食而产生细胞毒素活性，受刺激的胸膜细胞溶解活性为短时间，而抑制细胞活性持续较久。细胞溶解和抑制活性均有抗癌作用，允许巨噬细胞和短小棒状杆菌活化而起到杀伤作用。在尽量抽净胸腔积液后，将短小棒状杆菌5~10mg悬浮在20ml生理盐水中，然后将药物注入胸腔内，让病人平卧，变换体位，以使药物均匀地与胸膜腔接触，每周1次，胸腔积液消失暂停使用，3次无效也不再应用。短小棒状杆菌胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液不宜与化疗或放疗同时进行，因为化疗或放疗时机体免疫功能降低，疗效受到影响。短小棒状杆菌胸腔内给药最好选在化疗或放疗之后开始；但也不能太晚，因为癌细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时，胸腔内给药的疗效也会受到影响。短小棒状杆菌胸腔内灌注对于消除和控制恶性胸腔积液的疗效为67~81%。不良反应为发热，有时可持续数天以上，少数患者有胸痛及消化道反应。注药前半小时给消炎痛栓50mg塞肛或口服扑热息痛0.5可减轻发热反应。通常在注药前半小时给解热镇痛药，然后每8小时重复一次×6次。治疗恶性胸腔积液，尤其是最近发生胸腔积液较好的方法。

济南假单胞菌注射液（PVI）        是由一株新假单胞菌制成的死菌苗，每支2ml，内含死菌苗120亿。经动物实验证实，假单胞菌对机体的免疫系统有促进作用，使巨噬细胞功能增强，对转移瘤有明显的抑制作用，假单胞菌除激活机体免疫功能外，还可以使胸膜肥厚粘连，从而抑制胸水的产生。临床治疗时，尽量抽净胸水后，将假单胞菌2~4ml+生理盐水20ml注入胸腔。为防止发热及胸膜刺激，应用地塞米松5~10mg一并注入。给药后嘱患者平卧，多次变动体位以使药物在胸腔内均匀分布。一周后胸部X线和B型超声检查，如胸水增加，重复上述用法再给药，最多应用3次，如无效不再应用。假单胞菌与化疗药不同，它没有通常一般化疗药常见的消化道反应及骨髓抑制现象。胸腔灌注假单胞菌后有时发烧、胸痛，发生率不是太高，症状较轻，对症治疗后症状消失。

多抗甲素        是一种具有免疫活性的多糖类物质，有助于促使细胞分裂并诱导淋巴细胞产生活性物质，增加并释放入血循环而增强细胞免疫功能。研究证明，巨噬细胞被激活后具有特异性或非特异性肿瘤免疫作用，有细胞毒作用。巨噬细胞的吞噬功能是观察肿瘤免疫功能的一项指标。动物实验表明，多抗甲素有一定的抑瘤作用，它能明显提高网状内皮系统的吞噬功能，改善和增强机体的应激状态，并对其生长代谢，癌细胞DNA合成有明显抑制及阻断作用。有人认为，多抗甲素能够增强和调节机体的免疫功能。胸腔内灌注时，尽量抽取胸水后，将多抗甲素15~20mg稀释于生理盐水40~60ml内，注入胸腔，嘱病人平卧稍休息后，变换体位数次，让药物在胸腔内均匀分布，以增加疗效。灌注药液后，如胸腔积液明显减少，可暂停灌注，继续观察。如胸水减少不满意或有增加，可每周注药1次，最多应用4次，无效不再应用。多抗甲素胸腔内注射主要治疗肺癌引起的胸腔积液，有效率60%，未见明显的消化道反应，骨髓抑制等毒性作用，适用于年纪较大、体制稍差的肺癌并胸水患者。

        胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液卡介苗、β-干扰素等也有使用。二十世纪八十年代国外有学者开始应用干扰素胸腔内注射治疗由肺癌、乳腺癌引起的恶性胸腔积液，治疗剂量由数万至数十万单位，也有应用上百万单位的，有效率60%，未发现明显的毒副反应。
        癌性胸水中除含有大量蛋白质外，还含有淋巴细胞，这类淋巴细胞在一定意义上属于肿瘤浸润性淋巴细胞，它对肿瘤细胞有一定的特异性，在体外经IL-2激活后，会有较强的杀伤力，再回输给患者，取得满意的疗效。但由于所需设备及技术要求较高，临床尚未普遍应用。国内有学者对晚期肺癌并胸腔积液的患者进行免疫学研究治疗，提取胸水中的淋巴细胞作为LAK细胞的前体细胞，在基因重组IL-2存在下，进行体外扩增培养及LAK诱导，尽量抽取胸水后，将诱导的LAK细胞与IL-2联合注入胸腔，治疗10例病人，全部有效，未出现不良反应。有报道rhIL-2加LAK治疗有效率达90.0%，加化疗的治疗有效率可达100.0%。
胞必佳 冻干红色诺卡氏菌细胞壁骨架（N-CWS），规格为200μg/支。显效作用快，副作用少，疗效较好。先行胸腔或腹腔穿刺，取积液后，将N-CWS 800μg（4支）溶于20~30ml生理盐水中注入胸腔或腹腔，为预防疼痛，可同时注入2%利多卡因5ml，注药后嘱患者缓慢变换体位，以使药液均匀分布于胸腔，每周重复1次，直至胸水消失或无效。近期有效率可达82.14%，而且显效作用快，多数患者用药1~2次即达明显效果。N-CWS是由红色诺卡氏菌菌体经破碎、蛋白酶处理、溶酶提取的含枝菌酸、多糖和粘肽的免疫活性物质，动物实验和Ⅱ期临床试验证明，N-CWS有较显著的抑制肿瘤生长和增强免疫机能的作用。其治疗恶性积液的机制，文献认为是由于N-CWS的成分刺激T细胞，释放出成纤维细胞增殖因子，使两层胸膜得到粘连。

        还有用厌氧棒状杆菌、沙培林、高聚生、香菇多糖、PJV、BM-828等药物者，均取得一定的临床疗效。

        另外，生物反应调节剂也可与化疗药物同时胸膜腔注射治疗恶性胸腔积液，疗效较单一应用效果更好。

        应用微创置管技术引流恶性胸膜水以导管内灌注恩格菲2400IU+ DDP 40mg，治疗28例患者，总有效率(CR+PR) 82% (23/28)，其中CR 18例，PR 5例，SD3例，PD 2例。表明这种生物制剂可抑制和杀灭肿瘤细胞，和DDP等化疗药物有协同作用，联合应用更能促进对肿瘤细胞的杀伤性。
       
（4）        放射性核素
放射性核素198Au、32P等也可腔内用药，但需一定技术条件及妥善做好放射性废弃物的处理。

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5．        胸水腹腔引流术
该疗法适合于晚期肿瘤患者，通过手术将胸水引入腹膜腔。具体方法是在病人身上埋一个胸腹腔分流器，病人只需每日挤压分流器泵4次，每次10分钟，胸水便会自动地从胸腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。同时口服健脾利湿、宽胸理气的中药，可增加治疗效果。常用的中药有苡米、泽泻、茯苓、猪苓、白术、瓜蒌皮、石韦、泽漆、萹蓄等。放置胸腹腔分流器，病人的痛苦较少，延续时间短，因此认为胸腹腔分流器分流可作为治疗恶性胸腔积液的可供选择的一种治疗方法，并且当肺复张不可能达到时，胸腹腔分流术是唯一有效的治疗方法。
在应用胸腹腔分流器治疗恶性胸腔积液时应注意几点：①选择病例要恰当，病人必须有一定的寿命时间。②病人必须是愿意并有能力挤压胸腹腔分流器。

6．        胸膜切除术
胸膜切除术对恶性胸腔积液是有效的治疗，可以说是所有治疗方法中最可靠的一种。然而对多数病人来说，这种方法不被用来作为最初的治疗。胸膜切除术适应于：病人一般情况很好，病情平稳，肿瘤生长缓慢，除胸腔积液外，几乎没有其它症状。尤其适合于治疗那些不能胸腔导管引流的多小腔性渗出液的病人。

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7．        中医治疗

中医中药治疗恶性胸腔积液是我国治疗恶性肿瘤的一大特色。恶性胸腔积液属中医的悬饮范围。虽然中医对恶性胸腔积液早有较深的认识，但中医药对恶性胸腔积液的治疗基本上仍是口服中药煎成的汤剂行全身治疗，成药少见。经常服用中药可以减慢胸水增长的速度。中药治疗恶性胸腔积液不论内服或外敷均有效。据报道采用中西医结合方法治疗恶性胸水疗效优于单用西医胸穿术及腔内用药。
临床上根据恶性胸腔积液的不同因素，采用不同的治疗方法：

（5）        扶正抗癌，保肺逐饮
此法主要用于肺癌引起的恶性胸腔积液。分别病因病机的不同，施以补肺健脾与养阴益气的药物，并加以抗癌和保肺逐饮的药物。抗癌药可用龙葵、瓜蒌、白花蛇舌草、胆南星、守宫。保肺逐饮药可用葶苈子、白芥子、十枣丸（一次吞服3g）。十枣汤合葶苈大枣泻肺汤：甘遂、大戟、芫花各9g，大枣10枚，葶苈子15g，姜半夏10g，黄芪40g。

（6）        化痰散节，疏凿蠲饮
对于乳腺癌或恶性淋巴瘤引起的恶性胸腔积液，运用化痰散节，疏凿蠲饮之法以逐胸腔积液。方如：姜半夏9g，王不留行9g，槟榔、商陆、茯苓、泽泻各9g，控涎丹3g（吞服）。每日一剂煎服。对于恶性肿瘤手术后而引起的恶性胸腔积液，可用益气健脾、利湿化饮之法进行治疗。

（7）        内病外治
中医内病外治具有悠久的历史，用中药外敷治疗悬饮，古书中多有记载。在恶性胸腔积液的治疗中，国外尚未见有药物外敷治疗的报道。中药外敷治疗恶性胸腔积液是我国独有的治疗方法，虽然应用不是十分广泛，但通过长期观察，确有一定疗效。
举一例方供临床参考选用：取生大黄、白芷、枳实、山豆根、石见穿等芳香开窍、破瘀消癥中药，研成细粉，过80目筛，作为基质密封包装待用。再取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等为主药，并可随证加减，如气急胸闷加沉香、瓜蒌；咳嗽加苏子、桑白皮；胸痛甚可加莪术、元胡、川楝子。煎浓汁为溶剂。每次应用时取基质药粉60~80g，加入溶剂50~100ml，两者混合调匀成膏，做成饼状，厚1cm左右，5cm×10cm大小。上撒少量冰片。每日外敷背部肺俞、膏肓俞和胸腔积液病变部位，2~4小时换药一次。该方法见效时间1~4天，临床症状缓解十分明显，总有效率86%。治疗期间除个别患者出现皮疹、肌肤搔痒外，未发现严重毒副反应，对肝肾等主要脏器无影响。
中日友好医院制成实脾消：元胡、乳香、没药、芫花、桃仁、血竭、冰片。每日外敷背部肺俞和胸腔积液部位，为保持温度以利于吸收，药液外覆盖保鲜膜，每日换药1~2次。
临床应用中药外敷治疗恶性胸腔积液对改善症状，特别是对缓解气急、胸痛十分明显。中药外敷疗法属非创伤性治疗手段，容易接受。治疗机理可能是通过改善因肿瘤本身或转移灶引起的有关血管和淋巴管的压迫情况，使引流通畅，利于胸腔积液的吸收。同时中药外敷疗法，对改善肺功能，对肺部通气的好转，亦有一定的作用。对包裹性胸腔积液效果较差，但能改善一些临床症状。

（8）        近年来新问世的抗癌静脉注射剂
康莱特、榄香烯乳剂等用于胸腔注射，也取得良好疗效，对控制癌性胸水起到一定作用。
（1）榄香烯乳：是我国自行开发研制的抗癌新药，它是从中药温莪术中提取的抗癌活性成分，主要是β-榄香烯。根据大量的榄香烯抗肿瘤的作用机理基础研究表明，该药对肿瘤细胞的DNA、RNA及蛋白质合成均呈抑制作用，可使肿瘤细胞的核酸含量降低，DNA融点下降及荧光强度增加，从而影响DNA功能。从形态学改变及使肿瘤细胞破裂的过程看，该药还直接作用于细胞膜，使癌细胞破裂死亡。实验研究显示，榄香烯乳的作用特点是药液直接与癌细胞接触，药效发挥快，因此，可被用来作腔内灌注治疗恶性胸水。抽净胸水，将0.5%榄香烯乳(每安瓿20ml)按200mg/m2体表面积用量注入胸腔。嘱患者平卧2小时内变换体位5~6次，以便药液与胸膜腔充分接触，发挥更好的疗效。灌注次数一般视以下情况而定：1次灌注后胸腔积液消失，可暂停灌注，继续观察；也可每周灌注1次，连用1~2周，无效不再应用。对于胸水量不是太多，且首次进行腔内治疗者，一般1次灌注后胸腔积液可消失。对于胸腔积液量过大，既往进行过腔内治疗效果欠佳者，可采用每周灌注1次，连用3周的方法。不良反应为发热、胸痛及轻度消化道反应。为防止或减轻注药后胸痛，灌注榄香烯乳之前，胸腔内先注入2%利多卡因50~100mg。如仍有胸痛者，可对症处理。少部分患者胸腔灌注后发热，但发热反应较生物制剂轻，在用药后6小时内发生，体温一般不超过38℃，个别可达39℃以上，对症治疗后可缓解。榄香烯乳胸腔灌注后消化道反应的发生率很低，且症状较轻，一般病人可耐受，不需特殊处理。榄香烯乳治疗数百例的恶性胸水患者，总有效率为77.6%。该药治疗肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌引起的胸水疗效较好，对原因不明的恶性胸水也有一定的疗效。

（2）我国昆明有人应用中药鱼腥草注射液胸腔内注射治疗肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤等并恶性胸腔积液者，有一定的临床效果，1/3的病人胸腔内注射1疗程鱼腥草后，胸腔积液完全消失，部分患者胸腔积液减少，症状改善。治疗方法为常规抽取胸腔积液后，将鱼腥草注射液（每毫升含生药1g）20ml注入胸腔，嘱患者平卧后变换体位数次，让药液充分接触胸膜腔，利于药物均匀分布。隔日1次，7次为1疗程。治疗过程中未发现明显的副作用。该方法由于给药次数较多，临床应用上宜用胸腔穿刺置管的方法。

（三）体会
1．有血性胸水者，胸腔内注射凝血酶效果很好。
2．对于病理诊断尚不明确的患者，在抽取胸水后，应腔内注入地塞米松以防止出现分隔，直至明确诊断。
3．将单腔中心静脉导管行胸穿置入胸腔，外接引流袋以行胸水持续引流，是方便、快捷、人性化的治疗方法，可以替代传统的胸腔闭式引流。
4. rhIL-2腔内注射用量宜大，最好每次400万单位，每周用2次。

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下面是我在奇迹网和一些论坛上收集的一些治疗胸水的方子和经历：
        白花蛇舌草，半枝莲，灵芝，苍耳子。打成粉，每天取两勺泡水
灵芝与其它几味药比例为  2：1  ，即灵芝若2两，其他全为1两。   
混合后的药，每次取10克，每日三次，泡水喝，像喝茶那样喝。

        2011年8月下旬开始紫杉醇加阿瓦斯汀的联合化疗，紫杉醇每三周一次，休息一周，阿瓦斯汀是每二周一次，三个疗程结束后，11月底CT检查，结果很好。肝上的肿瘤二个都缩小了50%，胸水消失，其余的都没有变化。说明方案是正确的。决定再继续一个疗程的联合方案，然后只用阿瓦斯汀单药维持。

        臌症丸

        瓜蒌25g 白术10g 葶苈子15g 大枣7枚 商陆10g 龙葵15g 泽泻20g 陈皮15g 茯苓20g
功能:宽胸利水,用于肺癌伴有胸水者
用法:水煎服,每日1剂

        中药治疗胸水的经验——
北京中日友好医院中西医结合肿瘤内科黄金昶
心包积液的治疗：明朝赵献可之前中医学一致认为心为大阳、太阳，心肾相交、水火既济中的火即是心脏，心脏为水所蒙主要为心阳不足、寒水上凌，治疗心包积液用桂枝甘草汤加附片水煎服，单纯大剂温阳即可。如为大量心包积液应该配合心包穿刺引流，如见血性心包积液要心包注射凝血酶等。外科往往予心包切开引流。

        恶性胸腔积液的治疗：大多数中医同仁治疗胸水用葶苈大枣泻肺汤、十枣汤，也有用瓜蒌椒目汤的。有人会认为十枣汤药猛力大，对胸水疗效会很好，其实不然，大家用过之后就会明白，十枣汤对恶性胸水很难奏效。恶性肿瘤患者胸水很常见，最主要原因为肿瘤侵犯胸膜所致。在临床中慢慢体会到，外用药治疗胸水效果会更好一些，原因是胸壁外用药离病灶更近、更直接、更持久，国内有专家用补气温阳逐水的药物，如黄芪、桂枝、老鹳草、莪术、牵牛子等药物配合透皮药物治疗胸水取得较好疗效，但是要拿它来治疗原发胸膜病变如胸膜间皮瘤效果不理想，因为这些药物抑瘤作用不强，我用川乌、草乌、海浮石、海藻、毛爪草、胆南星、龙葵、丝瓜络、川椒目、壁虎、麝香、肉桂等药，外用治疗胸膜间皮瘤不仅瘤体缩小、而且胸水消失，从此我认为治疗胸水要大剂重剂温阳，用干姜、桂枝力量是不够的，要用川乌、草乌、川椒目大辛大温之品；要用海浮石、海藻、毛爪草、胆南星、丝瓜络、壁虎化痰抗癌，癌瘤被控制胸水容易消失，而且消失的会彻底；加龙葵、川椒目利尿，以助胸水消退；麝香、肉桂透皮帮助药物吸收。中小量的胸水单纯中药即可，但如出现大量胸水必须配合胸水引流，胸腔注射白细胞介素-Ⅱ、高聚生、化疗药物等。

        “一切平安” 网友的经验——
胸水在短期内不断增长，肿瘤科的主任还坚持不抽，这是一个退休反聘的老胸外科主任说：“必须得抽了，我治疗胸水是一绝”。
经过如下：
第一天：抽胸水后，注射顺铂。
第三天：抽胸水后，注射顺铂。
第四天：抽胸水后，注射白介素二60。
第五天：抽胸水后，注射白介素二80。
第六天：抽胸水后，注射白介素二100。
第七天：抽胸水后，注射白介素二120。
第八天：抽胸水后，注射白介素二100。
变成蜂格，又打了一次化格药。
据老主任说：1、关键是每次抽完胸水后马上注射药物，不能向现在有的医生说的，等胸水没有了再注射。2、当发现一种药控制不好时，及时换药。3、抽的越及时越好，最好一天一抽。4、注射顺铂时要隔一天一抽。5、因抽胸水的上面都是营养，必须注射白蛋白，否则人就趴下了。6、一般抽胸水后都需要及时调理，补充营养。