关于止痛的一些经验

bg2qhq

首先说下我父亲的病情，2009年5月左右开始腰疼右下肢疼痛，去医院检查为腰间盘脱出，治疗半年没任何效果，严重影响生活，于2009年11月去大连市第三人民医院全面检查，在骨盆平扫CT发现骶髂关节上有一个巨大肿瘤破坏骶髂关节同时侵犯脊椎神经，经穿刺病理诊断为转移性低分化腺癌，原发病灶在右肺上部大约1CM的占位，肝胆肾脑前列腺胃肠均无问题，ECT显示 骶髂骨关节，肋骨均有高浓度异常浓聚，综合在诊断为：肺癌Ⅳ期 多发骨转移T1NxM1  低分化腺癌 ，建议全身化疗或者靶向治疗，同时对症做姑息性治疗。此时每6小时要注射20毫克的吗啡针剂都无法控制疼痛，随即搬了住院手续，注射伊班磷酸盐抑制骨破坏，服用易瑞沙控制做全身靶向治疗，对骶骨髂关节进行放疗，大约15天左右，疼痛缓解，每12小时口服10毫克美施康定即可控制疼痛，行动睡觉等都均受影响，然后出院回家维持治疗，每个月注射一次伊班磷酸，每天一片易瑞沙，到2010年2月底发现声音嘶哑，去复查结果是非内多发小结节，纵隔淋巴结肿大，可见是易瑞沙耐药，淋巴结压迫喉返神经造成说话声音嘶哑，与3月12日进行培美曲塞单药化疗。

hua1425

为什么医生给我爸爸开的都是30毫克∠片（紫色的）美斯康定？也有10毫克的么？
爸爸初始阿类止痛药用量就这么大 那以后还怎么了得。。。

[ 本帖最后由 hua1425 于 2010-3-13 01:42 编辑 ]

bg2qhq

首先要以世界卫生组提出的三阶段只疼法为原则，从普通的止疼药到弱阿片类只疼药到强阿片类止疼药，最后就是增加强阿片止疼要的剂量，这是大部分医院的做法，可是我认为这个做法一点也不人性化，大剂量使用吗啡造成的副作用是很大的，例如便秘，记忆衰退等，目前我们中国的医院对癌症的化疗都参照NCCN来做，可是对于止痛根本就不去研究NCCN，大家看看NCCN2009的癌痛止痛方案：
09版成人癌痛指南的镇痛策略
癌痛评估
　　癌痛评估是镇痛治疗的首要步骤，临床医生诊治肿瘤患者时要关注患者有无疼痛。评估癌性疼痛时应遵循慢性疾病的诊断、评估程序。目的是对疼痛的性质和程度做出诊断。除了详细询问患者的疼痛病史及既往的治疗情况外，还要了解肿瘤治疗史、进行详细的体格检查、阅读影像学资料等。NCCN成人癌痛指南把癌性疼痛的性质分为三类：内脏痛、躯体痛及神经病理性疼痛；癌痛的程度也分为三类，即轻、中及重度疼痛。
　　疼痛程度评估是阿片药物治疗的依据。中、重度疼痛的患者首选阿片类药物治疗；轻度疼痛可选NSAIDs或对乙酰氨基酚（几乎无抗炎作用，不适于炎性疼痛），如第一阶梯药物治疗无效、对第一阶梯药物过敏或有禁忌证时，可考虑使用阿片类药物止痛。
　　疼痛原因及性质评估是制定联合治疗方案的关键。肿瘤骨转移或浸润压迫神经导致神经病理性疼痛是常见的两类癌痛综合征，都存在炎性痛的成分，可选择NSAIDs或糖皮质激素作为辅助抗炎镇痛药物。骨转移疼痛还可根据患者的具体情况考虑全身及局部治疗，有效的抗肿瘤治疗不仅可控制肿瘤进展，也是有效的镇痛措施。神经病理性疼痛是常见的难治性疼痛，单药很难达到满意镇痛效果，可联合抗惊厥、抗抑郁药物等。
以阿片类药物为核心的镇痛治疗
    镇痛治疗前要首先明确患者是否存在肿瘤急症，因肿瘤急症所致的疼痛应先行有针对性的治疗，同时开展有效的镇痛治疗。
    阿片类药物是癌痛治疗的核心药物。要详细了解患者既往阿片药物治疗史，并据此将患者分为两类，开展镇痛治疗。对于既往服用过阿片类药物的患者，要了解患者服用过的阿片镇痛药剂量、疗效及主要副作用等，以便调整镇痛方案，选择患者更适合的药物和剂量；初次服用阿片类药物的患者要从小剂量起始，逐渐增加剂量至有效剂量。
    阿片类药物止痛分为两个序贯的阶段，即短效阿片药物滴定阶段及控、缓释阿片药物的持续治疗阶段。短效滴定阶段的治疗目的是快速找到患者适合的镇痛剂量，之后进入控、缓释剂型的持续治疗阶段，为患者提供方便、有效的镇痛方案。
    NCCN成人癌痛指南推荐的短效阿片滴定方案是所有镇痛指南中最积极的方案，可在较短时间内控制疼痛，但对医护的随访要求较高，应根据各国、地区的具体情况开展。
    镇痛治疗时要时刻关注爆发痛，单次治疗剂量一般为每日阿片用量的1/6，但也并非一成不变，芬太尼泡腾片治疗爆发痛时从最低剂量开始滴定。如患者频繁出现爆发痛，应引起重视，除了将当日治疗爆发痛的阿片剂量记入第二日总量并酌情增加外，还要分析爆发痛产生的原因，必要时请专科会诊。
积极防治镇痛药物的副作用
    防治镇痛药物副作用关系到镇痛治疗的成败，不能忽视。
    便秘是癌痛患者镇痛治疗时最常见的副作用，要预防为主、防治结合。缓泻剂应包含两种成分“刺激性泻剂成分+大便软化剂”，阿片类剂量增加，缓泻剂的剂量也要增加。防治便秘要根据患者的个体情况选择药物，一般先选作用比较柔和的药物，疗效不满意再换作用稍强的药物。避免腹痛、腹泻、脱水及电解质丢失等副作用。
    2009版指南新增甲基纳曲酮治疗终末期患者的便秘，这是选择性外周阿片受体拮抗剂第一次写入癌痛指南，该药不仅可有效治疗便秘，还可治疗其它阿片药物的外周症状，如瘙痒、多汗等。
    恶心是晚期肿瘤患者另一常见症状，医生在处方阿片类药物时要同时处方止吐药，根据患者的情况决定防治策略：如患者以往服用阿片药物曾出现恶心、呕吐，则本次治疗服用阿片类药物时要同时服用止吐药；其他患者则可在症状出现后及时服用。
关注癌性神经病理性疼痛的治疗
    癌性神经病理性疼痛是临床医生面临的巨大挑战。目前认为，阿片类药物联合其他辅助药物是有效的治疗模式。常用的辅助镇痛药物包括全身治疗药物及局部治疗药物，口服药物主要有抗抑郁药物、抗惊厥药物及糖皮质激素。局部治疗药物可用利多卡因及双氯酚酸。
　　阿米替林是三环类抗抑郁药的代表药物，治疗神经病理性疼痛的临床研究数据最多。该药宜从小剂量起始，根据患者的耐受性逐渐增加剂量，镇痛起效时间比抗抑郁效果出现早，尤其适合伴有睡眠障碍的患者。阿米替林的主要副作用有镇静、口干、尿潴留、体位性低血压等，临床医生也可尝试其他抗抑郁药物，如杜洛西汀、文拉法辛等。
　　加巴喷丁是神经病理性疼痛治疗时最常选用的抗惊厥药物，副作用比卡马西平少而轻。应逐渐增加剂量至有效剂量。研究显示，国人的有效治疗剂量低于国外研究结果。普瑞巴林与加巴喷丁相比，有效剂量低、副作用更少。
　　糖皮质激素是治疗炎性痛的有效药物，对神经病理性疼痛有效，兼具改善食欲、减轻水肿及恶心等作用。常用的药物为地塞米松，该药属长效皮质激素，一般每日服用一次，终末期癌症患者可用地塞米松控制多个症状。
癌痛治疗不是单纯的药物治疗
    癌痛治疗涉及癌痛的诊断、药物治疗、副作用防治、介入治疗、患者宣教、心理评估和专科会诊等多个方面。不能把癌痛治疗等同于单纯的镇痛药物治疗。
    镇痛治疗的每个阶段都应重视患者及亲属的宣教、为患者提供可行的社会、心理支持；要注重镇痛治疗后的随访，疼痛控制不满意的患者要重新评估疼痛及诊断，必要时还要考虑换用其它阿片类药物；有效的抗肿瘤治疗也是有效的镇痛治疗手段，宜针对患者的个体情况施行；难治性疼痛要及早请疼痛专科会诊

bg2qhq

骨转移一般会产生前列腺素刺激产生的疼痛，用非甾体的抗炎药配合缓释吗啡的效果很好，因为非甾体的抗炎药可以抑制前列腺素，但是非甾体抗炎药对胃肠有损伤，建议吃两天停一天

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多数癌痛患者在使用数月阿片类止疼要的时候，会便秘和严重营养不良，因为阿片类止疼药会抑制胃肠的蠕动，NCCn2009版指南新增甲基纳曲酮治疗终末期患者的便秘，这是选择性外周阿片受体拮抗剂第一次写入癌痛指南，该药不仅可有效治疗便秘，还可治疗其它阿片药物的外周症状，如瘙痒、多汗等，可是在我们中国居然买不到甲基纳曲酮这种药