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若水

外科治疗ⅢA期N2非小细胞肺癌的预后分析及临床意义
2006-8-14 15:46:09  

    （北京）为了探讨影响ⅢA期N2非小细胞肺癌(NSCLC)预后的因素，并分析经手术治疗不同亚组病人的生存率差异。研究者分析1997年1月至2000年1月146例手术治疗的ⅢA期N2NSCLC病人的可能影响预后因素：病理类型、肿瘤位置、肿瘤大小、手术方式、临床N2情况，N2转移组数及个数、术后辅助治疗等，并用Kaplan-Meier曲线及Log rank检验生存率差异，Cox单因素、多因素分析各因素对生存率的影响。结果ⅢA期N2NSCLC病人的3年和5年生存率分别为19.86%和14.56%。单因素分析示肿瘤位置、临床N2情况、N2转移组数及个数是影响生存率的因素,多因素分析示肿瘤大小、临床N2情况，N2转移组数和肿瘤位置影响预后。右肺下叶肿瘤单组或单个N2转移，预后最好。可见纵隔N2转移淋巴结的大小、个数和组数是影响术后生存率主要因素。手术前未发现N2转移(mN2)，有1组N2转移(N2L1)，N2转移数少于4个者手术治疗效果好。右肺下叶肿瘤发生单组N2淋巴结转移预后好。

若水

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        非小细胞肺癌ⅢＡ期Ｎ２之处理        中国抗癌协会肺癌专业委员会
Ｃｈｉｎａ２００８ 年３月７－８日，中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了“第五届中国肺癌高峰共识会”，来自全国的５０多位专家，讨论了非小细胞肺癌Ｎ２之诊断和治疗，形成了非小细胞肺癌Ｎ２之诊断和治疗的中国共识。
    本共识的共识级别为：


    １Ａ级：基于高水平证据（严谨的Ｍｅｔａ分析或ＲＣＴ结果），专家组有统一认识；


    １Ｂ级：基于高水平证据（严谨的Ｍｅｔａ分析或ＲＣＴ结果），专家组有小争议；


    ２Ａ级：基于低水平证据（多个非随机临床试验或回顾性分析），专家组有统一认识；


    ２Ｂ级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；


    ３ 级：专家组存在较大争议。


    １  共识一：ⅢＡＮ２非小细胞肺癌，应进一步细分为ⅢＡ１、ⅢＡ２、ⅢＡ３、ⅢＡ４。ⅢＡ１：切除标本最后的病理学检查偶然发现的Ｎ２转移；ⅢＡ２：术中发现的单站淋巴结转移；ⅢＡ３：术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或ＰＥＴ／ＣＴ）发现的单站或多站淋巴结转移；ⅢＡ４：巨块或固定的多站Ｎ２淋巴结转移（ＣＴ扫描图上短径＞２厘米的淋巴结）


    共识级别：２Ａ。


    在欧美国家，２０世纪８０年代以前，大部分Ｎ２的首选治疗策略为单独放射治疗［１，２］，２年生存率在４％～１１％之间［３］。日本的Ｎａｒｕｋｅ、美国的Ｍａｒｔｉｎｉ 于２０世纪七八十年代分别报道了手术能使小部分的Ｎ２患者长期生存［４，５］。之后一系列的研究显示，Ｎ２的术后生存率存在极大差异，５年生存率在６％～３５％之间，这些研究也提示，术前发现的Ｎ２、多站Ｎ２、隆突下淋巴结转移和腺癌４个因素是Ｎ２患者手术疗效不佳的重要影响因素［２］。


    我国的情况不同于西方国家，一直以来大部分的Ｎ２是外科的治疗对象，５年生存率在１５％左右［６－８］。


    显然，从预后看，ⅢＡ期之Ｎ２非小细胞肺癌，实际上是一组异质性相当明显的疾病。Ｎ２的不同情况，决定了其不同的预后和不同的治疗策略。因此，细分Ｎ２就显得相当必要。１９８７年，Ｍａｒｔｉｎｉ和Ｆｌｅｈｉｎｇｅｒ提出了根据预后将Ｎ２分成临床Ｎ２和显微镜下Ｎ２两大类，临床Ｎ２的完全性切除率１８％，５年生存率９％，而显微镜下Ｎ２的完全性切除率达５３％，５年生存率３４％［９］。２０００年，Ａｎｄｒｅ再次确认ＣＴ 扫描发现的Ｎ２术后５年生存率为７％，镜下Ｎ２的５年生存率２９％，其中单站的镜下Ｎ２达３４％［１０］。相隔２０多年，两组研究的预后基本相似，证明了将Ｎ２细分为临床Ｎ２和镜下Ｎ２两大类基本可行。１９９７年Ｒｕｃｋｄｅｓｈｅｌ等根据纵隔镜下淋巴结转移数目提出将ⅢＡＮ２细分为４类，即ⅢＡ１～ⅢＡ４［１１］，之后于２００３年进一步修订而成为美国胸科医生学院的分类标准［１２］。这一分类的特点，是将临床Ｎ２进一步分为巨块和非巨块两类，前者完全不属于外科治疗的范围，后者手术的作用仍需商榷。还有一种分类是在Ｎ２的基础上，根据原发肿瘤大小来决定治疗策略，其认为Ｔ３Ｎ２者完全不能从手术中获益，Ｔ１Ｎ２、Ｔ２Ｎ２是否手术应根据Ｎ２的状况决定［１］。


    本次共识会上，我国的专家们一致同意将Ｎ２按Ｒｕｃｋｄｅｓｈｅｌ分类法进一步细分，以便有效地指导我国的ⅢＡＮ２非小细胞肺癌的治疗。这里所谓的巨块淋巴结（ｂｕｌｋ），指的是在螺旋ＣＴ扫描图上短径超过２厘米特别是有节外侵犯的淋巴结。


    ２  共识二：影像学诊断的Ｎ２，应通过纵隔淋巴结活检证实


    共识级别：１Ｂ。


    一直以来，影像学上的Ｎ２和病理Ｎ２的一致性存在争论。我国的研究发现，术前临床ＴＮＭ分期和术后病理ＴＮＭ分期的一致性仅为４５％，最主要的影响因素是对Ｎ状态的判断［１３］。２００７年一项包括了５ １１１例患者的系统分析显示，ＣＴ诊断Ｎ２的敏感性为５１％（９５％ＣＩ ４７％～５４％），特异性为８６％（９５％ＣＩ ８４％～８８％），４０％ＣＴ诊断为淋巴结转移的实际为良性，２０％诊断为良性的实际为恶性，这意味着ＣＴ诊断纵隔淋巴结是否转移存在着过度诊断或诊断不足两种相反情况［１４］。ＰＥＴ诊断Ｎ２的敏感性为７４％（９５％ＣＩ ６９％～７９％），特异性为８５％（９５％ＣＩ ８２％～８８％），同样存在假阳性的问题［１４］。因此，影像学诊断为Ｎ２的患者，须通过纵隔淋巴结病理检查以进一步确诊。


    目前确定纵隔淋巴结是否转移的标准有创手段仍然为纵隔镜检查，６ ５０５例的检查结果显示，敏感性为７８％，特异性为１００％，假阳性为０，假阴性为１１％。其他的有创检查包括经胸针吸活检术、经气管支气管针吸活检术、支气管超声内镜引导下穿刺活检术、食管超声内镜引导下穿刺活检术、胸腔镜活检术（表１）［１５］。


    本次共识会上，７５．６％的与会专家认为初治临床ⅢＡＮ２患者治疗前需要组织学确认，但认为需要临床常规执行的只有４６．７％。其中ＣＴ阴性而ＰＥＴ阳性者，认为需要病理确诊的专家为５７．８％，ＣＴ阳性而ＰＥＴ阴性者，只有４２．２％的专家认为需要病理证实。这些数据反映了我国不少的专家对Ｎ２治疗前病理确诊的重要性仅仅停留在认识上，也有待于这些技术在国内进一步积累数据。


    ３  共识三：完全性切除的Ｎ２（ⅢＡ１～ⅢＡ２）并且ＰＳ评分良好的患者，推荐含铂两药方案的术后辅助化疗


    共识级别：１Ａ。


    从ⅢＡＮ２的分类看，ⅢＡ１～ⅢＡ ２实际上是术中或术后才发现，术前之评价应为临床Ⅰ期或Ⅱ期，其治疗策略当为手术为主的综合治疗。近１０年的研究已奠定了含铂两药方案辅助化疗在此类型肺癌治疗上的地位，辅助化疗可提高５年生存率１３％［１６－１８］，每治疗１５个患者，可使１位患者获得５年生存［１９］。


    ４  共识四：完全性切除的Ｎ２（ⅢＡ１～ⅢＡ３）患者，不推荐术后常规辅助放射治疗和术后化放疗


    共识级别：２Ｂ。


    ⅢＡＮ２完全性切除后是否需要辅助放射治疗一直存在争议，１９９８年 ＰＯＲＴ Ｍｅｔａ-ａｎａｌｙｓｉｓ Ｔｒｉａｌｉｓｔｓ Ｇｒｏｕｐ 关于非小细胞肺癌术后放射治疗的Ｍｅｔａ分析显示，对ⅢＡＮ２而言，辅助放射治疗的意义不清楚［２０］。２００４年和２００５年的两个系统分析仍然不能确定辅助放疗对Ｎ２的作用［２１，２２］。最近，有两个非随机对照研究认为术后放疗对完全性切除的Ｎ２患者有益，一个是包括了７ ４６５例患者的ＳＥＥＲ（Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ， Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ， ａｎｄ  Ｅｎｄ  Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｄａｔａｂａｓｅ）观察性研究，死亡危险减少了１４．５％（ＨＲ ０．８５５，Ｐ＝０．００７ ７）［２３］。另一个是ＡＮＩＴＡ的亚组分析，Ｎ２组术后放射治疗使５年生存率从３４％提高到４７％［２４］，但该研究的术后放射治疗是由各研究中心自行决定而非随机进行，而且没有统计学分析报告，其结果无可避免存在选择偏倚，可信度大打折扣。


    尽管共识会上的放射治疗专家强调了Ｎ２术后放射治疗的重要性，但根据以上的研究报告，证据强度偏向Ｎ２术后辅助放射治疗获益不清楚，因而，专家组不推荐这种情况下的常规放射治疗或化放疗。


    ５  共识五：对Ｎ２（ⅢＡ３）的非小细胞肺癌，推荐含铂方案的化放疗模式（同期优于序贯）


    共识级别：２Ａ。


    大量的研究已显示，此类患者单纯手术的５年生存率低于１０％［２５］。２０００年Ａｂｄｒｅ的研究发现，术前已发现的临床Ｎ２非小细胞肺癌患者，单纯外科手术的５年生存率只有３％（多站淋巴结转移）和８％（单站淋巴结转移），近似于ⅢＢ期非小细胞肺癌的治疗效果［１０］。因此，这类患者单纯手术或手术＋辅助化疗均难于取得好的５年生存率。最近公布的ＥＯＲＴＣ０８９４１研究，经病理确诊的Ｎ２患者随机分成两组，术前化疗＋手术组的５年生存率１５．７％，与化疗＋放射治疗组（５年生存率１４％）近似，（ＨＲ １．０６，９５％ＣＩ ０．８４～１．３５，Ｐ＝０．５９６）［２６］。另一个Ⅲ期临床试验ＩＮＴ０１３９，化放疗后手术的５年生存率２７％，化放疗后继续放疗的５年生存率２０％（ＨＲ ０．８７，９５％ＣＩ ０．７～１．１０，Ｐ＝０．２４）［２７］。２００７年ＡＳＣＯ大会公布的３个新辅助化疗（Ｓ９９００、ＩＦＴＣ-２和ＬＵ２２），也未能确定新辅助化疗的地位。因此，目前新辅助化疗＋手术的模式也不能常规用于ⅢＡ３病人。


    须注意的是，同期化放疗成功与否，与现代放射治疗技术的采用有密切关系。要求所有的病例均使用三维适形或调强放疗等先进技术，如果做不到这一点，对ⅢＡ３非小细胞肺癌是否采用同期化放疗就值得商榷了。


    国内不少胸外科医生难于接受单站Ｎ２不宜手术的观点，在共识会前关于治疗模式选择的问卷中，３７．７％的医生选择了手术＋辅助化疗±放疗的模式，５３．３％的医生选择了新辅助治疗＋手术的模式，仅有９％的医生选择了非手术疗法的同期化放疗或序贯化放疗。尽管在复习高级别临床证据后对ⅢＡ３的治疗达成了上述共识，但专家们也指出，这方面我国高级别的临床证据过于匮乏，需要加强临床研究以回答此临床问题。


    ６  共识六：对Ｎ２（ⅢＡ３）非小细胞肺癌化放疗（４５ Ｇｙ）有效同时ＰＳ评分为０～１者，推荐肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫，不推荐全肺切除术。如需全肺切除，则不应手术而采用继续放疗


    共识级别：２Ｂ。


    ＩＮＴ０１３９研究的亚组分析显示，在放疗４５ Ｇｙ后进行疗效评价，化放疗有效患者行肺叶切除术，５年生存率３６％，相对应的化放疗亚组的５年生存率１８％（Ｐ＝０．００２）；而全肺切除的５年生存率２２％，同组比较的化放疗亚组５年生存率２４％（Ｐ值显示没有统计学意义）［２７］。


    ７  共识七：ＰＳ评分良好（０～１）的Ｎ２（ⅢＡ４）患者，推荐化放疗联合治疗（同期优于序贯），不推荐单独的放射治疗


    共识级别：１Ｂ。


    ９０年代以后的３个Ⅲ期临床试验确定了序贯化放疗优于单独放射治疗［２５，２８，２９］，ＣＡＬＧＢ８４３３研究，序贯化放疗组的５年生存率１７％，单独放疗组仅为６％（１５５例，Ｐ＝０．０１２）。ＲＴＯＧ、ＥＣＯＧ、ＳＷＯＧ联合研究共入组４５２例，５年生存率８％对５％，（Ｐ＝０．０４）。Ｌｅ Ｃｈｅｖａｌｉｅｒ的研究入组３５３例，３年生存率１２％对４％（Ｐ＝０．０２）。


    ２１ 世纪初，４个Ⅲ期临床试验确定了同期化放疗优于序贯化放疗（表２）［３０］。


    对ⅢＡＮ２非小细胞肺癌同期化放疗有利的因素主要有：良好的肺功能即第一秒用力呼气（ＦＥＶ１） ＞ ８００ ｃｍ３、体重下降不超过基础体重的５％、０～１的ＰＳ状态。


    ２００５年中国肺癌专业委员会在《局部晚期非小细胞肺癌化放疗共识》中，推荐序贯化放疗作为临床实践中局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案，也建议有条件的医院应开展同期化放疗的研究［３１］。该共识更多是基于中国幅员辽阔各地放射治疗技术参差不齐而达成的。在本次的共识会上，７５．６％的专家推荐同期化放疗应成为ⅢＡＮ２非小细胞肺癌的标准模式，并建议使用三维适形或调强放疗技术，但对于条件不够成熟的医院，对同期化放疗仍然应十分慎重。

[ 本帖最后由 若水 于 2009-5-16 19:48 编辑 ]

灿烂仆人

感动，用心良苦！

[ 本帖最后由 灿烂仆人 于 2009-5-12 08:23 编辑 ]

若水

看了很多的资料  还是决定不再做第五次  六次化疗了   上周开始 每周打两次迈普新   5月5日腹部彩超  正常  5月15日血常规和肝功能化验正常

阳光雨

若水真是不容易，祝福你老公。

若水

老公今天开始吃中药   52元一副   北京的一位老中医开的  只是他不是专治肿瘤的   治红班狼疮水平不错  这里有人是他治的治好了    还有一个也是癌症病人  吃他的中药 恢复的还不错    先吃吃试试

   这个中医 病人吃他的药 不让病人吃水果 牛奶  不能吹空调      感觉好偏激

[ 本帖最后由 若水 于 2009-5-26 18:42 编辑 ]

若水

老公又去南京做复查了   做了头部  胸部 腹部的的增强CT  和全套血化验   今天下午拿CT报告   但愿一切正常

老公身体一直很好 能吃能睡

双色小球

继续努力！加油！