曲终人散，只留下永久的思念
本帖最后由 sequen 于 2014-4-6 21:52 编辑******更新治疗情况******
======基本情况======
【身体情况】
病人，男，74岁，身高167CM，体重62KG。50年吸烟史。之前除了轻微的高血压(控制得很好，基本不用吃药)，以及腰椎等职业病，身体情况良好。
【发病经过】
——2012年11月29日，由于腹部肿块快速增大，父亲去医院检查，医生建议手术切除；手术前医生发现肿块可能是癌，怀疑转移；后拍了CT，发现是肺癌。考虑到已经腹部皮下转移，已经是晚期。但医生仍然切除了皮下转移的部分。
胸部CT平扫报告——2012-11-29：
胸部CT平扫显示双侧胸廓对称，两肺纹理增多、增粗，肺透亮度增高，左肺门见最大层面约6.3*4.6cm的软组织块影，边界不清，密度不均匀，左肺支气管狭窄，左肺也见班片状密度增高影，边缘模糊；右肺上叶见一小结节影，边界尚清晰，余肺实质内未见明显异常密度影；纵隔居中，纵隔内见多发肿大淋巴结影，双侧胸腔未见明显积液及胸膜肥厚征象。
——12月10日针对切除的部分做了免疫组化。结果：
CKP(+),CKH(-),EMA(+),LCA(-),CD3(-),CD20(-),cgA(-),NSE(+),Syn(+),Ki-67约95%
结论：神经内分泌癌，小细胞型，结合临床可符合来自肺部。
此后因种种考虑，用中药治疗1个多月，肿瘤迅速发展，出现喝水呛、咳嗽、浑身难受、头痛、偶尔说胡话等情况。1月29日入院治疗。
======治疗情况======
【第一次化疗：EC方案】
——2013年1月29日入院。当日CT。情况如下：
1)胸部和上腹部CT：
胸部和上腹部CT平扫报告——2011-1-29：
胸部、上腹部CT平扫显示双侧胸廓对称，两肺纹理增多，两肺实质内见散在条索状密度增高影，肺透亮度增强，左肺门见不规则软组织块影，大小约4.7*4.9cm；左肺上叶支气管闭塞；纵隔居中，其内见多发肿大淋巴结影，部分融合；心脏、大血管形态、大小未见异常，肝内实质见多发类圆形低密度影，部分边界清晰，CT值约2-37Hu，肝左叶内见条状致密影，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，囊内未见异常密度灶，囊壁不厚，脾脏及胰腺大小、形态、密度未见异常；双侧肾上腺区见不规则形软组织块影，右肾上极见一大小约2.7*3.0cm等密度影，CT值约29Hu，双侧胸腔及心包内见液性密度影，甲状腺左侧见一直径约1.1cm密度影，CT值约55Hu，边界清晰。
诊断提示：
1. 左肺门占位伴纵隔内淋巴结肿大，建议结合支气管镜检查；
2. 两肺炎症，肺气肿；
3. 甲状腺左叶局限性低密度灶，考虑腺瘤可能，建议进一步检查；
4. 双侧胸腔及心包积液；
5. 肝脏多发低密度灶，建议增强扫描；
6. 双侧肾上腺区软组织块影，考虑转移可能；
7. 右肾上极占位；
8. 肝左叶钙化灶。
2)颅腔CT：
颅腔CT平扫报告——2012-11-29：
颅脑CT平扫显示双侧大小脑对称，左额叶扫及一大小2.2*2.3cm低密度影，CT值约5Hu，其周围见大面积低密度影环绕，右侧基底节区见斑片状低密度影，CT值约17Hu，边界欠清晰。余脑实质内未见明显异常密度灶，右侧侧脑室见一直径约0.7cm等密度影，边界清晰，余脑室、脑池大小、形态正常，部分脑沟稍增宽，中线结构无偏移；所见颅骨骨质未见异常。
——1月30日~2月1日，化疗，卡铂100mg/d，VP16100mg/d，做了3天。开始看有效，声音嘶哑和喝水呛好转，以前偶尔说胡话的情况也好转。但胸背腹部大量出汗。EC方案的量及用法上是否不正常？
——2月2日突然右腿肿严重(应该是1日就肿了，当时没有留意)，气喘气急，肺积水、心包积液，紧急CT和腿部彩超，医生认为肿瘤进展。化疗停止。医生认为是肿瘤进展，我个人认为是因为连续输液时间过长，第一天化疗时又出现渗液导致父亲心理压力大，坚持一个姿势挂水时间过长，而导致的压迫致使腿肿。但为什么会胸腔、心包积液？
1)胸部CT情况：
胸部CT平扫报告——2013-02-02：
患者系左肺小细胞癌治疗后，现胸部平扫显示左上肺纵隔旁见不规则形肿块影，左肺上叶支气管壁增厚、管腔狭窄，周围肺野见条状及絮状高密度影，边缘模糊；右肺中叶及左肺下叶见片状及结节状高密度影，两肺多发局限性气肿；胸廓两侧对称，纵隔居中，纵隔及两肺门见多发增大淋巴结影，部分融合，心包腔及双侧胸腔少量积液。
2)腿部彩超情况：
腿部彩超报告——2013-02-02：
双下肢动静脉走行正常，管外径正常，动脉内中膜增厚粗糙，内见多个附壁强回声光斑，最大4.2*1.8mm，深静脉内透声好，易压瘪，内未见明显异常回声。CDFI及PW：双下肢动脉彩色血流除斑块处缺损外，余部良好，频谱呈现双向峰，静脉彩色血流充盈好。左侧腹股沟见多个椭圆形低回声区，较大36*16mm，边界清晰。CDFI：内见少许血流信号。
对症治疗几天后，情况明显好转。而且声音嘶哑和喝水呛也都持续好转，说明EC方案有效。
【第一次放疗：脑全放】
——2月18日~3月1日，放疗，脑全放，普放+局部增强，3Gy/d，做10天。
放疗后头痛症状消失，只有左上额部有时有点疼。但放疗的副作用较大，从放疗后，父亲腿部无力，每次走路超不过100米。头上掉了厚厚一层皮。
【第二次化疗：EP方案】
——3月4日~3月8日，化疗，改了EP方案，做5天。具体用药及顺序为：
格拉司琼：25ml；康艾：15ml/250ml溶液；VP16 0.1g/500ml溶液；顺铂20mg/500ml溶液；速尿5ml/静推；VB6等/100ml溶液；格拉司琼：25ml。
从入院期间一直持续雾化(沐舒坦)。
【第三次化疗：EP方案】
——3月29日进行了全面检查，为第三次化疗作准备。显示前两次化疗有效，肺部缩小70%，脑部还有1cm，腹部其它器管转移灶B超均已不见。咳嗽和喝水呛依然有点，但已不严重。结果如下：
1)脑部MRI(增强)
脑部MRI(增强)报告——2013-03-029：
头硕MR平扫示：双侧基底节区及额、颞、顶叶见多发片状长T1长T2信号，边界欠清晰，DWI序列左侧额叶、右侧颞枕叶及双侧顶叶见多发片状高信号，双侧脑室旁白质区可见对称性片状长T2信号，边界不清；小脑、脑干未见明显异常，各脑沟裂稍增宽，脑室池梢扩大，双侧上颌窦粘膜增厚、窦腔变小，右侧中耳乳突内见片状长T2信号。
静脉注射GD-DTPA15ml后扫描示：左侧额叶侧脑室前角旁见不规则片状明显强化，左侧侧脑室左侧壁见一点状异常强化影。
诊断提示：
1． 双侧基底节区及额、颞、顶叶多发梗塞，其中部分为新鲜梗塞；
2． 脑白质脱髓稍改变；
3． 双侧上颌窦炎，右侧中耳乳突炎；
4． 左侧额叶侧脑室前角旁异常强化影，考虑为梗塞后胶质增生；
5． 左侧侧脑室左侧壁点状强化影．建议复查。
2)胸部CT(平扫)
胸部CT平扫报告——2013-03-28：
患者系肺癌治疗后，现胸部平扫显示左上肺纵隔旁见不规则形块影，周围肺野见条状及絮状高密度影，边缘模糊，两肺多发局限性气肿：胸廓两侧对称，纵隔居中；其内见淋巴结影，心包腔少量积液。
3)腹部彩超
提示一切正常，转移灶均消失。
4)心电图
心电图检查正常。
但从第二次化疗起，父亲心跳加快，平常也保持在85-95次。为什么心跳加快？是化疗的原因吗？
——4月1日~3月8日，继续EP方案，做5天。具体用药及顺序为：
格拉司琼：25ml；康艾：15ml/250ml溶液；VP16 0.1g/500ml溶液；顺铂20mg/500ml溶液；速尿5ml/静推；VB6等/250ml溶液；格拉司琼：25ml。
【第四次化疗：EP方案】
——4月27入院，例行血常规、心电图、腹部彩超检查，一切正常。但由于肺部感染消炎，本次化疗延后2天。
——5月1日~5月5日，继续EP方案，做5天。本次化疗顺铂加了20mg，由原来的5天改为3天。依托泊苷的用量用法不变。具体用药及顺序为：
格拉司琼：25ml；生脉注射液：30ml/500ml溶液；VP16 0.1g/500ml溶液(d1-5)；顺铂40mg/500ml溶液(d1-3)；速尿5ml/静推；VB6等/250ml溶液；格拉司琼：25ml。
【第五次化疗：EP方案】
——5月28入院，例行血常规、心电图、CT、核磁，除肺部纵隔淋巴结肿大、肺部部分有炎症(医生说不需要处理)，一切正常。
——5月29日~6月2日，继续EP方案，做5天。具体用药及顺序为：
格拉司琼：25ml；生脉注射液：30ml/500ml溶液；VP16 0.1g/500ml溶液(d1-5)；顺铂40mg/500ml溶液(d1-3)；速尿5ml/静推(d1-3)；VB6等/250ml溶液；格拉司琼：25ml。
【第六次化疗：EP方案】
——6月25入院，例行血常规，肺部部分有炎症，加了消炎药。
——6月26日~6月30日，继续EP方案，做5天。具体用药及顺序为：
头孢他定2g/50ml，格拉司琼：25ml；生脉注射液：30ml/250ml溶液；VP16 0.1g/500ml溶液(d1-5)；顺铂20mg/500ml溶液(d1-5)；速尿5ml/静推(d1-3)；VB6等/250ml溶液；格拉司琼：25ml，头孢他定2g/50ml。
========六次化疗和一次脑全放后情况========
肺部肿块缩小到1-2cm左右，脑部得到控制，肝转，肾上腺转均消失。但后两次化疗效果明显不如前四次。从7月1日起空窗。
==========复发=============
9月19日，距离一线EP化疗结束才两个半月，左侧腹股沟处淋巴结肿大，入院检查。通过CT、MRI、B超，确诊复发。具体情况是：
1.肺部控制良好，较7月份CT结果还有明显缩小；
2.脑部控制良好，MRI增强后未发现异常强化灶；
3.肝部、肾部控制良好；
4.肾上腺复发；
5.右侧髂骨转移；
6.腹膜后多处淋巴结转移；
7.左侧腹股沟处淋巴结转移。
病人现在身体情况尚好，吃饭睡觉都不错。尚不知病情。
===========问题求助==============
1.为什么化疗对肺部控制得住，甚至化疗结束两个多月肿瘤还会缩小，而对腹部却控制不住？化疗一直对淋巴控制得不好，有没有什么好办法？
2.下一步该怎么做？和医生沟通初步方案是IP方案，不行换拓扑替康单药或者联合紫杉醇，准备把氨柔比星作为第三候选方案。大家觉得怎么样？每个方案是两个疗程评估一下还是一个疗程就评估一次？
3.可以再取肿瘤组织做药敏测试吗？
4. 左侧腹股沟处淋巴结转移能不能放疗或者介入治疗？
5. 髂骨转移已打唑来磷酸，需要放疗吗？
6.腹膜后淋巴结转移怎么办？有没有单独的处理方案？
7.这边医生还有种想法是让我们再等等，说现在转移的都不是要紧的部位。主要部位(脑肺肝肾)还在控制中。能再等等吗？
【第七次化疗：IP方案】
——9月20日~10月8日，复发，改用IP方案。具体用药及顺序为：
CPT-11d1:160mg; d8:120mg;
DDP d1:20mg;d2:30mg;d3:30mg。
医院本来没有伊立替康，专门进的药。所以才搞得住院这么长时间。
顺铂以后不能再用了，父亲的越来越不能耐受了。
【第八次化疗：IP方案】
——10月30日~11月6日，继续IP方案。具体用药及顺序为：
CPT-11d1:160mg; d8:120mg;
DDP d1:20mg;d2:30mg;d3:30mg。
【第九次化疗：紫杉醇单药】
——12月1日，紫杉醇单药，150mg,量低了。
紫杉醇方案依然无效。有点崩溃了。只做了胸部CT，肺部仍然有进展。阻塞性肺炎也明显从CT从看出来了。
走到这一步，感觉自己一点信心也没有了。请放疗科和肿瘤科主任分别看了下，放疗科建议对肺部放疗。肿瘤科也基本同意。
【第十次化疗：氨柔比星+奈达铂(+司莫司汀)】
12月27-29日，一年内第十次化疗了。换方案：
氨柔比星70mg/d，d1-d3;
奈达铂100mb，d1。
之前一周(12月21日)还用了司莫司汀250mg一次。
算三药方案吧。
有效。肺部缩小，脑部控制中。
但不耐受。下一步方案犹豫中。请大家给予指导。 sequen 发表于 2013-2-7 20:48 static/image/common/back.gif
想再请教下，这种情况，到底是做脑部全放，还是局部？，还是全放+局部加强？
这个真不敢乱说！脑转没症状先化疗再对脑部放疗是对的！具体的你要找个有经验的放疗医生咨询！他会根据病人的情况给出合理的方案~！ 另外，
1)脑部仅靠甘露醇控制，每天两次太痛苦，父亲手上都没有血管可以扎了，有口服药吗？
2)怎么缓解挂水的痛苦？已经全身按摩了，还是太痛苦啊。特别是VP16和卡铂，两瓶要4小时以上！能口服吗？效果差别大吗？
3)从1月31日起，我买了人血白蛋白和免疫球蛋白，准备每周用两次，这个对父亲的身体有帮助吗？能帮助父亲撑过下次化疗吗？
如果换成胸腺肽呢？毕竟胸腺肽能进医保。医院没有胸腺肽a1，只有胸腺肽，功能一样吗？
CE方案对小细胞来说也是一线！和EP疗效差不多，只不过副作用不太一样！卡铂更要小心骨髓抑制，勤查着点血象！换EP和CE应该是差不多的！上IP也是一个选择！很多IP有效的例子！而且在日本也做一线用！脑部可以甘露醇，甘油果糖，地塞米松这些！VP16有口服的！资料也说疗效差不多，甚至说更好！但是实际中还是采用静脉注射的多，都是不能耐受才口服，而且看到口服的效果也都不太好！可以打胸腺肽a1来提高免疫力！一定是a1而不是普通的胸腺肽，差得太多了！有管胸腺肽叫“太凶险”的种类很杂参差不齐！另外放疗可能在有胸腔积液的情况下不好进行！具体的问下放疗的医生吧！说得很乱，希望能帮到你 谢谢！
第四天停止的时候查了血象，医生说正常的，我没细看。
应该再化疗一次上放疗呢，还是先放疗再化疗？放疗是全脑放还是局部放？
在医院期间上不了网，手机只能看帖子不能回帖，趁这两天在自己家和上班期间把该问的问完。
谢谢！ 刚查了血象，血象正常。
想再请教下，这种情况，到底是做脑部全放，还是局部？ sh3900 发表于 2013-2-6 00:11 static/image/common/back.gif
CE方案对小细胞来说也是一线！和EP疗效差不多，只不过副作用不太一样！卡铂更要小心骨髓抑制，勤查着点血象 ...
想再请教下，这种情况，到底是做脑部全放，还是局部？，还是全放+局部加强？