肺癌治疗指南

风起时

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织估计，我国2000年世界人口调整肺癌发病率为38.46万/10万，死亡率为33.21万/10万。女性调整发病率为15.70万/10万死亡率为13.45万/10万。
肺癌又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，生长在叶、段支气管开口以上的肿瘤称中央型肺癌；位于段以下支气管的癌肿称周围型肺癌。生长在气管或其分叉处的为气管癌，很少见。根据生物学特性，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和鳞腺癌（腺鳞癌）几种。国内学者发现，腺癌所占的比例在近30年有增高的趋势。非小细胞肺癌占所有病例的80%-85%，小细胞肺癌占15%-20%。80%的肺癌在诊断后的1年内死亡，五年生存率14%.
本指引的临床证据来源于符合循证医学原则的研究。证据的采纳原则为：系统评估结果；专家组共识；特别结合中国的具体经验，同时也借鉴了近几年国外正在使用的部分肺癌指引，任何临床医师将本指引应用于临床时，应根据病人的实际情况并结合医生的个人医学知识特别是肺癌的生物学行为、动态变化和对治疗的反应来决定和调整并热的诊治策略。
中国抗癌协会肺癌专业委员会
                      目 录
第一章 肺癌的诊断和分期…………………………………………………………………1
第一节 肺癌的基本诊断步骤……………………………………………………………2
第二节 肺癌的分期诊断…………………………………………………………………5
第二章 肺癌的WHO病理学诊断和UICC分期…………………………………………… 11
第一节 肺癌的组织病理学诊断…………………………………………………………12
第二节 肺癌的UICC分期……………………………………………………………… 14
第三章 肺癌的治疗…………………………………………………………………………19
第一节 肺癌的外科治疗…………………………………………………………………20
第二节 肺癌的放射治疗…………………………………………………………………38
第三节 肺癌的化学药物治疗……………………………………………………………38
第四章 肺癌的分期综合治疗 …………………………………………………………… 47
第一节 非小细胞肺癌的分期综合治疗…………………………………………………48
  第二节 小细胞肺癌的分期综合治疗……………………………………………………66
第五章 随访…………………………………………………………………………………71
附录一 中国抗癌协会肺癌专业委员会专家名单…………………………………………74
附录二 局部晚期非小细胞肺癌化放疗共识………………………………………………76
附录三 非小细胞肺癌术后辅助治疗共识…………………………………………………82












第一章     肺癌的诊断和分期

肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性，诊断和肿瘤分期两大步骤。
肺癌的临床诊断必须依据临床表现和和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择使用各种诊断手段时，应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。
                第一节 肺癌的基本诊断步骤

（一）肺癌的基本诊断措施
肺癌的基本诊断措施，包括病史、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。
1.    年龄>45岁、吸烟指数>400的男性，为肺癌的高发人群。建议至少每年一次的肺部体检。
2.    咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。
咳嗽（70%）、血痰（56%）、胸痛（39%）、发热 （32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰[5]。
3.    肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。
4.    每年体检如发现胸片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺疤痕癌的存在。
5．   肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。
      5％-10％的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它的肺癌局部外侵的症状包括贺纳氏综合征、潘寇氏综合征，还有累及喉返神经的声嘶。
  6．   肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。
  7．   确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。
8．   确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5％的病人，预后明显差于不超过5％的病人。
（二）胸正侧位片  
临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5- 1 5％的肺癌患者可无任何症状，单凭x线检查发现肺部病灶。
（三）痰细胞学检查
  临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查
痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。
（四）纤维支气管镜检查
  临床怀疑I --ⅢA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学和细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经纤维镜行气管支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌。
（五）针吸细胞学检查
  对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查(Transthoracic needle aspiration，TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但通常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNA应限干不愿意接受外科手术或有手术禁忌症
者。
（六）术中快速冰冻切片检查
  肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查。直径<3cm、位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变(solitary pulmonary nodule，SPN)。20世纪90年代的研究显示，当病人年龄>45岁时，60％以上的SPN为恶性，当结节的直径>lcm时，80％以上的SPN为恶性。
（七）怀疑为转移的结节
  怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。

第二节 肺癌的分期诊断

（一）经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。
  胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与x线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难干发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规x线检查要好。
  因肺底与肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为肺癌的常见转移部位，因此在肺癌的胸部CT检查时，建议常规下扫几层包括肾上腺部位，这样可减少医疗资源的浪费。
  其它部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除肺癌的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时或术前才进行检查。
（二）临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系
（三）对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查
  以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40％，对于cN0、1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人的完全性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治疗策略。
  在肺癌的纵隔淋巴结分布图中(图3—1—1)，气管旁淋巴结(2、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。
（四）局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描
  NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺，而且随着肺癌分期的升高，这些部位转移的发生率也随着增加。因此，局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。
（五）临床ⅢB期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查
  电视辅助胸腔镜外科(Video—assisted Thoracic Surgery VATS)是近年发展相当迅速的微创外科技术之一，在肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的作用。其在诊断上的适应症主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的切除活检等。需要指出的是，胸腔镜检查属于一种创伤性检查，因此，对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其它非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。
（六）临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究
  正电子发射体层扫描(Positron emission tomography，PET)检查是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖(fluoro一2一deoxy—D—glucose)的代谢不同而有不同的显像。属于基本既能定位又能定性的检查，主
要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后肿瘤未控和疤痕组织的鉴别诊断。
  目前的研究说明，PET诊断胸内纵隔淋巴结有否转移的敏感性为84％，特异性93％，假阴性7％，假阳性16％；对远处转移诊断的敏感性为93％，特异性88％，假阴性8％，
假阳性10％。对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC，特别是临床ⅢA期NSCLC，PET检查可能会改变治疗策略的制定，但该检查价格昂贵、普及程度小，因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究。
（七）有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。
（八）临床Ⅳ期肺癌，脑部的CT增强扫描或磁共振成像术（Magnetic resonance imaging，MR）检查只在怀疑有脑转移时才进行。
（九）临床Ⅳ期肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。
（十）有条件的医院，可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后以及对治疗应答的肿瘤标志物。
  到目前为止，尚没有发现一个特异性好的肺癌肿瘤标记物。在肺癌患者中，30％一70％患者有异常高水平的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，但主要是晚期肺癌患者，其中又以肺腺癌患者特别常见；小细胞肺癌患者亦有20％一60％出现异常升高。目前血清中CEA的检测主要用于估计疾病分期、预后以及对治疗的应答。
（十一）在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，同时也应明确分期。
  1999年世界卫生组织公布了WHO肺癌组织学分类(见第2章)，其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为：腺癌31．5％、鳞癌29．4％、小细胞癌17．8％、大细胞癌9．2％。
其中腺癌在上升、鳞癌在下降。
  1997年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期(见第2章)，小细胞肺癌则继续分为局限期和广泛期两期，对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，
以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。

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风起时

第二章 肺癌的WHO病理学诊断和UICC分期

第一节肺癌的组织病理学诊断

（一）肺癌的组织病理学诊断，采用1999年世界卫生组织公布的“肺及胸膜肿瘤组织学分类修订方案”
表3—2—1 WHO肺癌组织学分类(1999年)
侵袭前病变(Preinvasive lesions)
鳞状上皮异型增生（Squamous dysplasia）/ 原位癌（Carcinoma in situ）
非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia）
弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia）
鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）
变异型（Variants）
乳头状（Papillary）
透明细胞（Clear cell）
小细胞（Small cell）
基底细胞样（Basaloid）
小细胞癌（Small cell carcinoma）
变异型（Variants）
复合性小细胞癌（Combined small cell carcinoma）
腺癌（Adenocarcinoma）
腺泡样（Acinar）
乳头状（Papillary）
细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma）
非粘液性（Non-mucinous）
粘液性（Mucinous）
混合性粘液及非粘液性（Mixed mucinous and non-mucinous）或中间细胞型（indeterminate）
实性腺癌伴有粘液（Solid adenocarcinoma with mucin）
腺癌伴混合性亚型（Adenocarcinoma with mixed subtypes）
变异型（Variants）
分化好的胎儿型腺癌（Well-differentiated fetal adenocarcinoma）
粘液性（“胶样”）腺癌[Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma]
粘液性囊腺癌（Mucious cystadenocarcinoma）
印戒细胞腺癌（Signet ring adenocarcinoma）
透明细胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma）
大细胞癌（Large cell carcinoma）
变异型（Variants）
大细胞神经内分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma）
复合性大细胞神经内分泌癌（Combined large cell neuroendocrine carcinoma）
基底细胞样癌（Basaloid carcinoma）
淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma）
透明细胞癌（Clear cell carcinoma）
具有横纹肌样表型的大细胞癌（Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype）
腺鳞癌（Adenosquamouscarcinoma）
具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌（Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elements）
具有梭形和/或巨细胞的癌（Carcinoma with spindle and/or giant cells）
多形性癌（Pleomorphic carcinoma）
梭形细胞癌（Spindle cell carcinoma）
巨细胞癌（Giant cell carcinoma）
癌肉瘤（Carcinosarcoma）
肺母细胞瘤（Pulmonary blastoma）
其他（Others）
类癌（Carcinoid tumour）
典型类癌（Typical carcinoid）
不典型类癌（Atypical carcinoid）
唾液腺型癌（Carcinomas of salivary-gland type）
粘液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinoma）
腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma）
其他（Others）
不能分类的癌（Unclassified carcinoma）

（二）肺癌的细胞学诊断采用3级分类法 即未见癌细胞（阴性），可疑癌细胞及找到癌细胞（阳性）。

                第二节   肺癌的UICC分期

（一）肺癌的分期，采用1997年国际抗癌联盟公布的修订后的肺癌国际分期 (见表3—2—2、表3—2—3)。
表3—2—2．修订的肺癌国际分期中TNM的定义
原发肿瘤(T)
TX： 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0： 没有原发肿瘤的证据
Tis： 原位癌
T1：   肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支气管)
T2： 肿瘤大小或范围符合以下任何一点：
肿瘤最大径>3crn
    累及主支气管，但距隆突≥2cm
    累及脏层胸膜
    扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺
T3： 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。
T4： 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节。
区域淋巴结(N)
Nx： 区域淋巴结不能评价
N0： 没有区域淋巴结转移
N1： 转移至同侧支气管周围淋巴结和／或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结
N2： 转移至同侧纵隔和／或隆突下淋巴结
N3： 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
远处转移(M)
MX： 远处转移不能评价
M0： 没有远处转移
M1： 有远处转移§
说明：
*任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1
#大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引起的，但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期。
§同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现转移性结节定义为M1

表3—2—3．1997修订的肺癌国际分期标准
分期                             TNM
0                               原位癌
Ⅰ             ⅠA               T1N0M0
              ⅠB               T2N0M0
Ⅱ             ⅡA               T1N1M0
              ⅡB               T2N1M0
                              T3N0M0
Ⅲ             ⅢA               T3N1M0
                              T1N2M0
                              T2N2M0
                              T3N2M0
              ⅢB               T4N0M0
                              T4N1M0
                              T4N2M0
                              T1N3M0
                              T2N3M0
                              T3N3M0
                              T4N3M0
Ⅳ                           任何T任何N，M1

（二）小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期分为局限期和广泛期两期。  
VA分期将小细胞肺癌分为局限期(Limited disease)和广泛期(extensive disease)两期。局限期的特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限型范围。

（三）肺癌的分期应包括临床分期、病理分期和再治疗分期。
  治疗前依据收集到的所有临床资料所做出的分期称为临床分期，以c为前缀，标识为cTNM- cstage。临床分期一但做出，在整个疾病过程不应该改变。经过外科治疗，疾病的信息来源于切除标本的病理学检查，其准确性更高，此时做出的分期称为外科病理分期，以p为前缀。在肺癌的多学科综合治疗中，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次的分划，有助于估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r为前缀。
（四）有条件的医院，可探索肺癌的分子分期。  
分子分期是指应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移来判断肺癌的分期，以m为前缀。分子分期与临床分期、病理分期和再治疗分期结合，可更准确地反映患者病期的早晚，更个体化地制定治疗方案。但目前的方法尚不成熟。

风起时

第三章         肺癌的治疗

肺癌的治疗，应“根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。”

第一节   肺癌的外科治疗

（一）最适宜进行手术治疗的肺癌
  最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的ⅢA期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于ⅢB、Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。

表3—3—1我国：作小细胞肺癌手术治疗效果
报告人（年份）    手术例数    5年生存率
黄孝迈等（1987）
廖美琳等（1988）
丁嘉安等（1988）
裴广廷等（1991）
李世业等（1992）
张汝刚等（1993）
吴一龙等（1999）
方德康等（1999）         765
  2636
  2048
  1336
  3568
  2025
  1757
  1471           33.6%
      40.6%
      31.8%
      33.4%
      34.6%
      40.8%
      39.8%
      42.4%

修改自孙燕等：内科肿瘤学人民卫生出版社200l，P658

（二）根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除，不完全性切除和剖胸探查三种
  完全性切除(completely resection)指的是将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术；不完全性切除(incompletely resection)指的是大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转
移，不管该淋巴结受否切除，这样的肺癌手术应列为不完全性切除。剖胸探查术(explore thoractomy或0pen and close operation)指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。
  完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手术为Rl，肉眼癌残留的手术为R2。

（三）肺癌患者的术前评价
1． 肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括体质，营养状况，既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。
2． 围术期的并发症随病人年龄的增加而增加。没有合并其他伴随病时，高龄并非手术的禁忌症。70岁以上的I、Ⅱ期肺癌病人、80岁以上的I期肺癌病人可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。
3． 肺癌患者术前均应进行简单的肺功能评价，第一秒钟用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)大于1．5升，可安全进行肺叶切除术、大于2升可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率<5％)而无需作进一步的肺功能检查。
4． 对不符合上一条标准的病人，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。
  (1) 术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均大于40％，血氧饱和度大于90％者肺手术死亡率低于10％，属于低危险性组，可考虑手术。
        肺叶切除术后FEV1(epoFEVl)的计算公式为：epoFEV1=preFEVl×(1 9 —拟切除的肺段数)／1 9；如果有阻塞的肺段，计算公式为：epoFEV1=preFEV1×(19一阻塞的肺段数一拟切除的没有阻塞肺段数)／(19一阻塞的肺段数)。
        全肺切除术后FEVl(epoFEVl)的计算公式为：epoFEV1=preFEVl×(1—拟切除的部分)。
        肺段分布为：右上叶3／右中叶2／右下叶5／左上叶3／左舌叶2／左下叶4=19。
(2) 术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均小于40％者属于高危人群，不宜手术治疗。
(3) 3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑作最大氧耗量(VO2 max)运动试验。
(4) VO2 max大于15ml／kg／min者可考虑肺叶或全肺切除，手术死亡率低于20％。
(5)    VO2max小于15ml／kg／min者可考虑局限性切除(手术死亡率低于10％)或放疗／化疗(死亡率<l％)。
5． 肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检查。
(1) 有心脏杂音的怖癌患者术前应行超声心动图检查。
(2) 周内的心肌梗死不宜行肺切除术。
(3) 6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况。
(4) 冠状动脉旁路手术后的病人并非肺切除的禁忌症，但应仔细评价心功能情况。
(5) 冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。
    以前没有心畦病病史的无症状病人，心肌梗死的发生率大约为0.1％。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌证，但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房室传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性早搏者，一般不能耐受手术。高血压病患者需经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。
(6)    术前体重减轻超过10％和／或WHO评分≥2的病人，应注意疾病进展，同时应注意合并病的存在。术前营养状态的评价常规包括体重指数和血清白蛋白测定。
（四）肺癌手术方式的选择
1． 肺癌切除的首选术式为肺叶切除术。
  有条件的单位，对所有切缘均应作快速冰冻切片以保证切缘阴性。
  右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除，又称为扩大性肺叶切除术。文献上肺叶切除占所有肺癌手术的70—75％。22853例肺叶切除的平均死亡率在3％，并发症发生率28％，最常见的致死原因为肺和心脏的并发症。术中切缘快速冰冻切片可保证肺癌的完全性切除。另外，位于肺动脉或叶间的淋巴结也必须冰冻切片，如果冰冻阳性，刚应考虑更大范围的切除，如双叶切除、袖状切除甚至全肺切除。特别是上肺叶近端支气管或血管的淋巴结可能会累及主支气管或主肺动脉，此时有可能需做主支气管的袖状切除或全肺切除。
2．肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血管成形肺叶切除术
  这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最适合心肺功能处在代偿阶段特别是那些FEV1的术后预测值小于1L的病人。但需提醒病人及其家属，由于技术或吻合的原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术，此时手术的并发症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管袖状肺叶切除术。如果对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列为本术式的禁忌。(表3—3—2)。
表3—3—2．肺癌不同淋巴结状态下气管成形术术后的生存率
作者    年代    例数       5年生存率  
N0   N1   N2         10年生存率  
N0     N1     N2
Van den Bosch
Firmin
Vogt-Moykopf
Naruke
Mehran
Van Schil
Gaissert
Tronc
方德康，等
周清华，等    1981
1983
1986
1989
1994
1996
1996
2000
2002
20002     50
90
248
111
142
145
72
184
225
304     64     0     —
71   17     —
37   30     0
50   46     33
57   46     0
62   31     31
57   39     43
63   48     8
56   47
37   24     —     —     —
49     10     —
—     —     —
—     —     —
—     —     —
51     10     —

43     27     0

修改自Tronc F等，Eur J Cadiothorac Surg 2000:17：550-556;
中国肺癌杂志2002，5(S1)：7l；2002，5(6):403

风起时

关于支气管成形肺叶切除术的并发症，Tedder的综述表明，30天手术死亡率为5．5％，死因主要为呼吸衰竭和心血管并发症。术后并发症的发生率依次为肺炎和肺不张(15．1％)，吻合口良性狭窄(4．8％)，支气管胸膜瘘(3．0％)，支气管血管瘘(2．5％)。
3．全肺切除术是肺癌切除的另一个常用术式。
  目前全肺切除术术式在所有的肺癌术式中的比率基本稳定在20％-25％之间。全肺切除的主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率。据5819例全肺切除的统计，手术死亡率平均为9％。
扩大性全肺切除指的是心包内全肺切除术。这一术式的基本点是经心包内结扎肺血管，连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。这一术式特别适合肿瘤已直接侵犯心包导致心包外静脉缩短和肿瘤侵犯左心房的病例。经心包内途径也容易处理肺动脉近端和上腔静脉，这在肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用。心包内全肺切除术最严重的并发症是心脏扭转，这常常发生于术后的头3天内，由于心脏突出心包缺损部形成心疝所致，多见于体位改变或用力咳嗽后。右侧心疝的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心疝会出现冠状动脉受心包缺损缘压迫所致的心肌缺血，这些都是很危急的情况，因此，经心包内全肺切除时，缺损的心包最好是修复或是尽量扩大，最要避免的是不大不小的缺损，致心脏脱出后容易形成嵌顿。
4．局部切除术指的是切除范围小于一个肺叶的术式，包括了肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种。与肺叶切除相比，局部切除术的复发率高，长期生存率减少5％一10％。
  在肺癌肺切除术的所有术式中，局部切除术尤其楔形切除术的手术死亡率是最低的，6332例楔形切除术的手术死亡率平均为2％。局部切除术的不足之处在于淋巴结的处理上。Ishida等的研究发现，直径小于lcm的肺癌，淋巴结转移的机率为零；1.1-2cm的肺癌，淋巴结转移率为17％；2.1到3cm者，有38％出现淋巴管和淋巴结的转移。这些资料提示，如果肿瘤大于lcm的话，局部切除由于没有清除所有的引流区域的淋巴管和淋巴结，因而可能是一种不完全性的手术，局部复发的机会增多。
[肺段切除术(segmentectomy)]
  肺段切除术对肺癌的治疗效果分为两种情况，一是作为因肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术(compromise operation)，二是作为T1—2N0肺癌的计划性手术(intentional operation)。
  作为一种妥协性手术，它的实质是一种挽救性手术，即是在已不可能做更大范围的手术时的一种挽救措施。这一系列的病人往往包括了已有肺门或纵隔淋巴结转移的N1或N2病人，总体上，5年生存率在15—30％之间，但局部复发比NO病人高，也比行肺叶切除的同期病人稍高。
作为一种计划性手术，肺段切除术对早期(I期)肺癌病人而言，完全能达到根治的目的，因而有计划的应用这一术式。北美肺癌研究组(LCSG)1995年报道了肺叶切除对局部切除的前瞻性研究结果，122例肺叶切除的局部复发率为7．5％，82例肺段切除的局部复发率为15％，后者是前者的两倍。在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能影响上两组之间没有统计学上的差异。从这些结果看，目前倾向于不支持把局部切除作为早期肺癌的首选术式。
[楔形切除术(wedge excision)]
肺癌的楔形切除并不是一种完全性切除的术式因为其切除的范围完全没有考虑引流区域的淋巴组织的清除问题。目前也不清楚究竟要切多少正常组织才算合理，但一股情况下认为正常组织切缘至少应距肿瘤2cm以上，术中切缘的冰冻切片决定切缘有否癌残留相当重要。
肺癌楔形切除的治疗效果只能从妥协性手术的角度去评价。LCSG40例的肺癌楔形切除，局部复发率为肺叶切除的4倍。但Shennib的研究提示，肺功能差的肺鳞癌病人，楔形切除后加术后的放射治疗，可取得与标准肺叶切除一样的5年生存率和局部复发率。
[准确切除术(Precision Dissection)或肿物切除术（Lumpectomy）]  
1986年Perelman和Cooper等介绍了肺癌外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤位置较深，不适于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允许做肺叶切除时。其技术要点是在肺膨胀状态下，用电灼或激光的方法，把肿瘤连同周围正常2cm的组织一起切除，位置特深的要解剖和结扎的相应动脉和支气管。缺损的肺泡空间利用电灼或激光封闭，粗糙的肺表面可缝闭或暴露之不做处理。目前尚没有有关这一术式生存结果的报道，但从理论上推测，可把其归入妥协性手术一类看待。
5．纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括4站6个淋巴结特别是第4组和第7组淋巴结。
  对肺癌纵隔淋巴结切除术有两种意见，一是仅切除可疑转移的淋巴结即可，称为纵隔淋巴结采样术(mediastinal lymphnode Sampling)。一是系统的纵隔淋巴结切除术(systematic m ediastinal lymphadenectomy)，术中应将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织一并切除。根据Mountain 1997年修改的肺淋巴结分布图(见图3—l—1)，右侧肺癌应将1-4组和7-9组的纵隔淋巴结切除，左侧肺癌由于主动脉弓的关系，至少应将4-9组的纵隔淋巴结切除。不管是采样术还是清扫术，纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括4站6个淋巴结特别是第4组和第第7组淋巴结。
  吴一龙等的随机对照研究，将532例肺癌病人随机分为系统性纵隔淋巴结清扫术和纵隔淋巴结采样术，清扫组将气管支气管周围纵隔内的淋巴结连同脂肪组织作整块切除，采样组仅对内眼有可疑转移的淋巴结切除。结果显示，系统性纵隔淋巴结清扫术的中位生存时间为59个月，采样术为34个月(p=0．0000)，5年生存率在I期分别为82．16％和57．49%，Ⅱ期为50．42％和34．05％，Ⅲ期为26．98％和6．18％，差别均有统计学上的意义。杨浩贤等收集了文献上所有有关纵隔淋巴结系统清扫与否的临床随机对照研究，并作了详尽的meta分析，总样本量达977例，其中纵隔淋巴结清扫组48l例，死亡194例，纵隔淋巴结采样组496例，死亡247例，合并OR=0.67，95％可信区间0.52一0.87，其结论是，与肺叶(全肺)切除加纵隔淋巴结采样术相比，肺叶(全肺)切除加纵隔淋巴结清扫术可以延长患者的生存期，降低0.33的死亡危险。这两篇可信度高的文献，提示肺叶(全肺)切除加纵隔淋巴结清
扫术应成为肺癌外科治疗的标准术式。
6． 电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery VATS)切除
  对诊断未明的肺部周围性结节，特别适合胸腔镜下的楔形切除。一组242例胸腔镜下楔形切除的手术，没有手术死亡率，并发症发生率也很低，肺不张、肺炎的发生率低于l％，转为开胸手术的发生率约为20％-28％。
肺癌胸腔镜下肺叶切除术的技术已趋于成熟，但并发症也更为多见。总结病例数超过100例、总例数达120l例的7个医院的报告，12％的胸腔镜肺叶切除术术中要转为开胸术，术中出血发生率为l％，住院死亡率也为1％，其他并发症发生率从3％到38％不等。目前还没有明确的资料能说明胸腔镜下肺叶切除术在治疗肺癌上优于传统的开胸手术。因此，目前在肺癌的外科治疗中，VATS尚不能代替常规开胸术。它主要用于早期周围型肺癌伴有心肺功能不良，不能耐受常规开胸术等患者。
（五）肺癌手术死亡率平均为4%
肺癌肺切除的手术死亡指的是术后30天内死亡或术后住院期间死亡的病例。据16个单位3805l例肺癌手术病例的统计，肺切除的手术死亡率在1％-7％，平均为4％。死因按顺序排位分别为呼吸衰竭41％，心肌梗死14％，肺脓胸和支气管胸膜瘘11％，出血7％，肺栓塞6％，休克3％。
（六）肺癌手术的近期并发症发生率平均为34%
总结1980年至2000年间发表的病例数大干100的文献，9307例肺癌肺切除的并发症发生率平均为34％。如果将并发症分为大并发症和小并发症两类，大并发症发生的顺序依次为肺炎6％、，呼吸衰竭5％、脓胸／支气管胸模瘘4％、心衰4％、出血2％、心肌梗死和肺栓塞分别为1％。小并发症发生的顺序依次为心律失常12％、肺不张6％、漏气延长5％、喉返神经损伤4％、伤口感染2％。
（七）肺癌手术的远期并发症有肺功能丧失和长期疼痛等。
  肺叶切除术后6个月，FEV1大概减少13％，全肺切除则至少减少31％。大慨1／3到一半的开胸病人会体验到慢性疼痛，但只有10％到15％的病人偶尔需要止痛药治疗，需要神经阻滞的严重疼痛发生率<5％。

风起时

第二节   肺癌的放射治疗

（一）    放射治疗是肺癌治疗的一个重要手段
  对40％有纵隔淋巴结转移的肺癌来说，放射治疗是主要的治疗手段，对50％有远处转移的肺癌而言，放射治疗是有效的姑息治疗方法。在一些早期肺癌，放射治疗有时会用于处理术后的阳性切缘，最后，放射治疗也可用于控制肺癌的症状。
（二）肺癌的放射治疗
  根据治疗的目的，肺癌的放射冶疗可分为根治性放疗，姑息性放疗，术前放疗，术后放疗及近距离放疗等。
1．    根治性放射治疗
根治性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于Ⅲa或Ⅲb者。
  有下列情况者一般不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移。②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。③肿瘤巨大。④严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者。⑤患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者。⑥伴有严重感染，如肺脓疡等抗炎治疗不能控制者。⑦肝、肾功能严重受损，KS<60分者。
2．姑息性放射治疗
  姑息性放射治疗适于晚期肺癌的骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等。
  姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生存质量，延长生命。
3．术前放射治疗
  目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗(肺上沟瘤除外)，术前化放疗仅限于临床研究。
4．术后放射治疗
  术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。
  手术中应在局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。
5．近距离放射冶疗
适用于①气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。②足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。③支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。
（三）预防性全脑照射
  局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者，建议作预防性全脑照射。
  在小细胞肺癌中，脑是最常见的转移部位，尸检发现率为13％～60％。脑转移发生率随生存期延长而增加。生存期超过2年者，脑转移率高达60％～80％。一项包括7个研究9 8 7例病人的meta分析显示，预防性全脑照射(prophylactic cranial irradiation，PCI)降低了16％的死亡率，3年生存率提高了5.4％(20.7％比15.3％)。预防性全脑照射常用照射剂量为30—36Gy／10～12次／2～2．5周。
（四）肺癌的治愈性放射治疗
  肺癌的治愈性放射治疗剂量为1.8—2.0Gy／次，每周5次，总剂量60—66Gy。
  肺癌的治愈性放射治疗最佳剂量仍未能确定。大部分的回顾性非随机对照研究均提示高剂量的放射治疗对肺癌病人有益，但由RTOG领导的大规模随机对照研究却不能显示增加剂量会带来明显的生存好处。RTOG73-01关于365例不能手术的非小细胞怖癌放射冶疗的研究显示，在2年生存率上，60Gy稍好于40 Gy和50 Gy，但5年生存率没有本质的区别。RTOG83-11的研究显示，对848例Ⅲ期非小细胞肺癌采用超分割放疗，即1.2Gy／次，每日照射2次，间隔>6小时，生存益处见于总剂量69.6Gy剂量组，但更高的剂量生存率反而降低。
（五）常规分割照射
  为每周照射5天，每天1次，每次肿瘤量1.8～2.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60～66 Gy。
  这种连续放疗方式适于根治性放疗的非小细胞肺癌病人，和化疗联用，治疗后的中位生存期10个月左右，5年生存率5％左右，胸腔内局控率30%—40％。
（六）非常规分割照射
  每周超过5次的放射称为超分割照射(hyperfractionation,H F)，照射剂量每周超过l 0Gy称为加速分割照射(accelerated fractionation)。上述两种方法结合称为加速超分割照射(hyperfractionated accelerated radiation therapy，HART)，如果周末不停的连续照射称为连续加速超分割照射(continnued hyperfractionated accelerated radiation therapy，CHART)。
  表3—3—3列举了一些研究结果。虽然这些资料还不足以确定非小细胞肺癌的最佳放射治疗程式，但提示肺癌的非常规放射治疗效果可能优于每周5次，6周总剂量60Gy的常规放射治疗，但其代价是放射性食管炎的增加。在HF、HART和CHART的方案中，还没有进行它们之间比较的随机对照试验，但和常规分割放疗比较的临床Ⅱ、Ⅲ期试验显示，缩短总疗程但仍保持较高剂量的HART和CHART的疗效优于HF。

表3—3—3．非小细胞肺癌不同放射治疗程式的效果
研究    病例数    放射程式    CR+PR（%）    2年生存率（%）
Perez等
Perez等
Komaki等
傅小龙等
Sanuders等    103
85
154
59
338    40 Gy常规放疗
60 Gy常规放疗
69.6 Gy HART
75.9 Gy HART
54 GyCHART       47
  65
  24
  47
  29       12
  20
修改自Russo SM等，Diagnosis and treatment of lung cancer 2001：156

（七）三维适形放射治疗
  三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致，正常组织受量显著减少。调强适形放疗则能更好的保护重要器官。多个临床Ⅱ期试验已经证实3DCRT能提高放射
总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加。但是还没有临床Ⅲ期的随机对照试验结果。
（八）照射野的临床靶区体积（clinical target volume, CTV）
  包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。
1． Ⅲ期非小细胞肺癌的CTV为：原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门和双侧中上纵隔淋巴引流区(射野下界到隆突下5—6cm)；原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和全纵隔；隆突下淋巴结阴性者包括原发灶、同侧肺门和中上纵
隔引流区。在实施放疗时，计划靶区应在CTV的基础上适当扩大为计划靶区体积（planned target volume, PTV)，-股应包括临床灶外1.5—2.0cm和亚临床灶外1.0—1.5cm的正常组织。在小靶区照射的情况下，总剂量可超过60Gy，到64—66Gy。
2． 小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射。
  定位应在CT或MRI影像资料的基础上，结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模拟验证。
（九）放射治疗的并发症
  严重的放射治疗并发症包括严重、威胁生命和致死性三个级别。发生在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射，往往呈自限性特点。后期放射损伤多发生在放疗结束后6到18个月，多为不可逆的组织损害。
1． 急性放射性肺损伤发生率33％，肺的后期放射损伤82％为肺的纤维化。
  急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。急性放射性肺损伤的治疗主要是休息，使用肾上腺皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。有继发肺部感染时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量，照射方法和正确设计照射野。
2． 放射性食管炎的发生随剂量增高而增加。
  放射性食管炎较为常见。照射剂量10～20Gy时出现进食疼痛主要是食管粘膜反应，30～40Gy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解；疼痛较重者，可用粘膜表面麻醉剂，如1％普鲁卡因液口服，也可用抗生素；疼痛剧烈者应暂停放疗。后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量>70Gy时。
3． 放射治疗引起心脏损伤的发病率，随放疗剂量的增加而增多。
  心脏被照射体积超过60％、剂量大于40Gy时，约5％的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等合并症，剂量在60Gy以上，发生率50％。在放疗期间产生的急性放射性心脏损害常常是亚临床的，可发现心电图异常以ST—T改变最多见，其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及异常Q波少见。既往心电图异常者，放疗后均可加重。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏(主要是左心室的)照射量。
4．放射性脊髓炎
  早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感，特别是在病人低头时发生，一般发生在放射冶疗后1～10个月，平均潜伏期3～4个月。应用大量维生素和神经细胞营养药物，以及肾上腺皮质激素，病情可以得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，表现为横断性截瘫，发生于放疗后1年以上。只要把脊髓的放射剂量控制在小于50Gy／25次•5周的安全范围内， 一般不会产生此并发症。

              第三节   肺癌的化学药物治疗

（一）    肺癌化疗可分为全身化疗、辅助化疗、局部化疗和放疗增敏剂的化疗
1．根治性化疗
  主要用于SCLC的冶疗，其特点是足量足程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。
2．姑息性化疗
  主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，少患者症状，提高生存质量、延长存活时间。
3．新辅助化疗
  是术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转变为可手术或放疗，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。
4．辅助化疗
  是术后或放疗后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。
5．支气管动脉化疗
  通过放射介入法，在支气管动脉内直接注入化疗药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓度。
6．胸腔及心包腔化疗
  为控制胸腔或心包恶性积液，在抽出胸腔及心包积液后经胸腔及心包腔内直接注入化疗药物的方法。
7．作为放疗增敏剂的化疗
（二）KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗
（三）白细胞少于3.0×109/L,血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L的肺癌患者不宜进行化疗
（四）肺癌患者伴有心肝肾功能严重障碍或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗
（五）在化疗中如出现以下情况应考虑减药，停药或换药
1． 治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者；
2． 化疗不良反应达4级，对患者生命有明显威胁时；
3． 出现严重的并发症
（六）化疗是小细胞肺癌的主要治疗手段
  对于局限期小细胞肺癌，目前最佳的联合化疗方案的总缓解率可达80％—90％，完全缓解率40%—50%，中位生存期可达20个月。与无接受治疗的病人相比，有效的联合化疗
能提高病人的中位生存期4—5倍。对于广泛期小细胞肺癌，联合化疗方案的有效率大约60％，中位生存期7—9个月，有效率和生存期均低于局限期小细胞肺癌病人。表3—3—4列
举了常用的小细胞肺癌化疗方案。

表3—3—4．常用的小细胞肺癌化疗方案
化疗方案    剂量
（mg/m2）    用药
时间    时间及
周期
CAV
环磷酰胺
阿霉素
长春新碱    
1000
40—50
1      
    d1
  d1
  d1    


q2ld×6
CDE
环磷酰胺
表阿霉素
足叶乙甙    
1000
50—60
100    
    d1
  d1
  d1—4    


q2ld×6
EP
足叶乙甙
顺铂    
80
20        
    d1—5
  d1—5    

q2ld×4
VIP
足叶乙甙
异环磷酰胺（美斯纳解救）
顺铂    
75
1200
20    
    d1—4
  d1—4
  d1—4    


q2ld×4
ICE
异环磷酰胺（美斯纳解救）
卡铂
足叶乙甙    
5000（24小时）
400
100    
    d1
  d1
  d1—3    


q2ld×4
CP
伊立替康
顺铂    
60
60    
    d1,8,15
  d1    

q2ld×4
改自Murren et al：Cancer Principles&ractice of Oncology 6th Edition 2001：991；储大同．当代肿瘤内科治疗方案评价．1998：142—151

（七）非小细胞肺癌的化疗
  化疗对非小细胞肺癌的治疗效果近年虽有提高，但尚不能令人满意，目前是Ⅳ期非小细胞肺癌主要的治疗手段。肺癌对化疗的有效反应，即所谓的完全缓解和部分缓解，但绝大部分患者所表现的仅是部分缓解，只有10％～15％的局部晚期患者、不到5％的Ⅳ期患者可达到临床完全缓解。
  肿瘤的缓解并不等于生存期的延长，目前顺铂是被公认为唯一可以提高IT[b期非小细胞肺癌10％的1年生存率的化疗药物，铂类是NSCLC有效联合化疗方案的基础。表3—3—5列出了常用的非小细胞肺癌化疗方案

表3—3—5．常用的非小细胞肺癌化疗方案
化疗方案    剂量
（mg/m2）    用药
时间    时间及
周期
MVP
丝裂霉素C
长春花碱酰胺
顺铂    
6—8
3
80      
    d1
  d1,8
  d1    


q2ld×4
EP
足叶乙甙
顺铂    
100
80    
    d1—3
  d1    

q2ld×4
MIP
丝裂霉素
异环磷酰胺（美斯纳解救）
顺铂    
6
3000
50        
    d1
  d1
  d1    


q2ld×4
NP
长春瑞宾
顺铂    
25
80    
    d1,d8
  d1    

q2ld×4
TP
紫杉醇
顺铂
或卡铂    
135（24h）—175（3h）
75
AUC=5—6    
    d1
  d1
  d1    


q2ld×4
GP
吉西他滨
顺铂
或卡铂    
1250
75
AUC=5—6    
    d1,d8
  d1
  d1    


q2ld×4
DP
多西紫杉醇
顺铂
或卡铂    
75
75
AUC=5—6    
    d1
  d1
  d1    


q2ld×4

风起时

（八）肺癌所致的胸腔积液除进行全身化疗外，中等以上积液应考虑胸腔内插管治疗
  成功的胸腔内化疗的前提是尽量引流干净胸腔积液。常用的方法有胸腔穿刺抽液，胸腔积液闭式或导管引流术，胸膜腔闭锁术以及外科使用的胸膜部分或者全部剥离术。
  目前常用的胸腔内治疗药物包括化疗药物、细胞因子、细菌制剂和中药制剂等。
常用方法是经胸腔穿刺排液后注入化疗药物，必要时可相隔l周再次注入。可用单药或多药联合应用。常用药物有顺铂60～80mg／m2•次，同时仍需水化、利尿、止吐；也可用博莱霉素45～60mg／次，丝裂霉素10mg／次等。
  细菌制剂有短小棒状杆菌菌苗(每次4～14mg注入胸腔，每周一次)、假单胞菌注射液(每次2～6ml，菌体数120～360亿，每周一次)；中药制剂有榄香烯(200～300mg／(m2•次)、香菇多糖(2～4mg／次)。生物制剂的主要不良反应为胸痛及发热，少部分恶心呕吐。
  细胞因子如白介素2较适合老年人。
  处理胸腔积液也可向胸腔内注入胸膜硬化剂。临床常用的胸膜硬化剂有滑石粉、阿的平及四环素等，它们共同的特点是可引起强烈的化学性胸膜炎而产生相应部分胸膜发生无菌性炎症，致使胸膜腔粘连闭锁。与胸腔化疗一样，在注入胸膜硬化剂以前，应尽量排净胸腔积液。
  滑石粉多为一次性应用，剂量为2～5g。近年来也有用电视胸腔镜技术(VAST)及喷粉装置使滑石粉呈一片雾状均匀地覆盖于胸膜表面，进一步提高控制胸腔积液的疗效。此方法的不良反应有发热，胸痛，呼吸困难，脓胸等。
（九）支持治疗
1．急性呕吐和延迟呕吐
  化疗所引起的恶心呕吐可分为急性呕吐和延迟呕吐两大类，前者指的是发生在化疗后24小时内的呕吐，后者指的是超过24小时的呕吐。目前的药物对急性呕吐的控制较佳，但对延迟呕吐的控制则不太理想。多个随机对照研究均证实，皮质激素和5一羟色胺受体拮抗剂联合应用能产生最强的预防急性呕吐的作用。
  对于铂类和其他强的致呕化疗药物所引起的延迟性呕吐，可单用4到5天的皮质激素或联合应用胃复安。对延迟性呕吐，5—羟色胺受体拈抗剂并不优于联合应用胃复安和皮质激素。
2．集落刺激因子
  粒细胞计数绝对值<500／u L称为粒细胞减少症。除了并发症增多外，还可引起化疗推迟或要物剂量调低，这后两种情况对肺癌的根治性化疗不利。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒—巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）能有效地缩短粒细胞减少症的持续时间。如果已有一次的发热性粒细胞减少症出现，或有明确的感染源如蜂窝织炎、肺炎等也主张预防性使用集落刺激因子。剂量为l～5mcg／kg／天，于化疗后24～72小时起连刚5～7天。
  肺癌化疗引起的贫血可考虑使用促红素，目前的研究已证实，促红素能有效地改善化疗相关性贫血，对促红素治疗有反应的病人，生活质量得到改善，化疗效果也有提高，常用剂量为150iu／kg，每周3次皮下注射。血小板减少可考虑使用IL -11。
化疗保护剂
3．化疗保护剂
  使用这类药物的曰的，是保护正常组织免于化疗药物的影响，同时不降低化疗药物对恶性肿瘤的效果。氨磷汀(amifostine)在随机对照研究中已被证实有防止顺铂的肾毒性和减轻烷化剂的骨髓抑制作用。
4．厌食的治疗
  过去认为癌症病人的体重减轻是由于快速生长的肿瘤消耗了大量的能量所引起的，近年肿瘤生物学的研究认为这和食欲减低后正常细胞的代谢改变有关。常用醋酸甲地孕酮来提高食欲，用药后体重平均可增加2kg。

第四章 肺癌的分期综合治疗

第一节 非小细胞肺癌的分期综合治疗

（一）I期肺癌（T1-2N0M0）的治疗
1．I期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术
  I期肺癌包括了TlN0M0 I A期和T2N0M0 IB期两个组别，其治疗办法主要是手术切除。术式有肺叶切除术(73％)、双叶切除术(6％)或全肺切除术(11％)加肺门纵隔淋巴结清扫术。对于肺功能储备较差者，可考虑或利用VAT技术行肺段或楔形切除术（11%）。总结文献上19个单位累计11083例病理I期的肺癌手术病例，术后5年生存期63%，其中T1N0M0为71%，T2N0M0为55%，鳞癌的5年生存率为68%，腺癌为61%。
  在I期肺癌中比较特殊的类型是所谓隐性肺癌，即痰细胞学阳性但影像学阴性的肺癌。此组患者为数很少，多为普查或偶作痰检时发现，常需作进一步详细检查以确定肿瘤部位。一旦确定部位，可行肺叶切除术或全肺切除术。由于多数隐性肺癌部位比较靠近中央，故不可能行更小范围的切除。术后5年生存率80％—90％．
2．不宜或不愿手术治疗的I期肺癌，推荐单独的放射治疗
  在一项基于人群的研究中，有19％70岁以下的I期肺癌病人因合并症而没有接受手术治疗，70岁以上的这一比例升高到47％。对这部分I期肺癌病人的冶疗，可选择的治疗为单独的放射治疗，放射剂量多在60Gy，如果采用现代的3维适形放疗技术，剂量可提高到80 Gy以上。从目前的资料看，临床I期肺癌单独放疗的中位生存时间为22个月，2年生存率22％，5年生存率16％，局部复发率大约70％，70％的病人死于肺癌。
3．完全性切除的I A期肺癌，无需辅助化疗或辅助放疗，I B期推荐辅助化疗
  对于完全性切除的I期肺癌，特别是T1N0M0的I A期病人，目前的最佳证据是不需要任何的辅助治疗，特别是不需要辅助放疗。1995年的meta分析显示，含铂方案的辅助化疗可能有提高长期生存率的倾向，但没有统计学上的意义。2004年CALGB 9633研究提示，I B期NSCLC术后泰素卡铂辅助化疗，4年生存率提高12％。
4．完全性切除的I期肺癌，特别是TlN0M0肺癌，可考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究。
  日本学者报告了一项临床随机对照研究，400例I期鳞癌病人术后随机分为口服生物调节剂Bestatin或安慰剂两组，5年生存率Bestatin组为81.0％，安慰剂组74.2％(P=0.02)，5年无瘤生存率71.6％对62.0％。目前国内外有关早期NSCLC辅助生物治疗的研究多为可信度不高的证据，因此建议有条件的医院开展这方面的临床随机对照研究。
5．切缘阳性的不完全性切除I期肺癌，推荐再次手术
  对于不完全性切除的I期肺癌，如为切缘阳性(R1)，建议再次开胸手术将不完全性切除转变为完全性切除。如不能或不愿手术的，术后放疗+化疗有助于提高生存率。镜下阳性的不完全性切除的I期肺癌，术后放化疗的5年生存率30%，肉眼阳性的，没有5年生存率。
（二）Ⅱ期肺癌（T1-2N1M0、T3N0M0）的治疗
1．NlⅡ期肺癌的治疗
(1) NlⅡ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。
      Ⅱ期肺癌包括了T 1 N 1 M 0ⅡA期和T2N1MO、T3NOMOⅡB期两个组别，与I期肺癌一样，Ⅱ期肺癌的治疗方法主要是手术切除，可行肺叶切除术、双时韧除术或全肺切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术等。仅对那些肺功能较差不能耐受肺叶切除者才考虑更小范围的切除。一般而言，肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫已足以完全切除原发肿瘤和受累的淋巴结，袖状肺叶切除更扩大了手术适应症。总结文献上11个单位累计3011例病理Ⅱ(N1)期的肺癌手术病例，术后5年生存期41％，其中TlNlM0为52％，T2Nl M0为39%，鳞癌的5年生存率为47％，腺癌为29％。
(2) 完全性切除的N1Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外无需辅助放疗，建议辅助化疗。
      N lⅡ期肺癌术后复发转移的发生率约为54％，其中74％为远处转移，261％为局部复发。目前循证医学的研究结果表明，术后放疗对长期生存率不但无益反而有害； 今年IALT、BRl0、ANITA等大规模研究结果显示，含铂方案的术后辅助化疗可延长生存期。法国的一项前瞻性随机对照研究提示，术前的MVP方案化疗可能对这一期肺癌的生存有利，但未得到更多研究的证实。因此，目前此期患者的新辅助化疗、免疫疗法、辅助放疗等仍处于研究阶段。
2．T3Ⅱ期肺癌的治疗
(1) T3Ⅱ期肺癌仍以手术切除为主要手段。
    T3Ⅱ期肺癌的特点是没有淋巴结转移、原发肿瘤有外侵但有可能切除又无须重建。按其外侵范围T3Ⅱ期肺癌可进一步分为4种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵及距隆突不足2cm的主支气管和Pancoast瘤。这类肺癌仍以手术切除为主要手段。
(2) 侵犯胸壁或纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为 包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。
    当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨的上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度最少应距肿瘤5cm。当周围型肿瘤与壁层胸膜粘连时，可先试行胸膜外游离切除。如游离创面无肿瘤组织，即可行胸膜外切除。如在游离中遇有任何阻力，即应停止游离，改行胸壁整块切除。
侵犯胸壁的T3N0M0肺癌，完全性切除术后的5年生存率50％—60％，侵犯纵隔的T3N0M0肺癌术后5年生存率27％。
(3) 完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外，建议辅助化疗，无需辅助放疗。
(4) 切缘阳性的手术为不完全性切除，如果再次手术能切除干净的，应考虑再次手术切除以使手术从不完全性切除变为完全性切除，否则应给与放射治疗。此种情况下的化疗应列为临床研究内容。
(5) 先行化放疗的病例，治疗期间应随时评价手术切除的可能性。
    如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同期放化疗，2—3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。
(6) 对于肺上沟瘤，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为同期化放疗后的手术切除；如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同时性的放化疗，2—3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。
    肺上沟瘤的手术死亡率2.6％～4％。术后总的5年生存率为35％(28％～40％)。若切除完全，50％以上可被治愈。
（三）III期肺癌的治疗
  Ⅲ期肺癌也称作局部晚期非小细胞肺癌，指的是已有纵隔淋巴结转移(N2)或侵犯纵隔重要结构(T4)或有锁骨上淋巴结转移(N3)的肺癌。按照肺癌97国际分期，局部晚期非小细胞肺癌为ⅢA或ⅢB之肺癌。目前这部分NSCLC的治疗效果并不令人满意，ⅢA期的5年生存率15—23％，ⅢB期仅为6—7％。
  从治疗学的观点看，局部晚期NSCLC可分为可切除和不可切除两大类。可切除的局部晚期非小细胞肺癌，包括了一部分术前临床分期为I、Ⅱ期但术后病理才发现有纵隔淋巴结转移的病例，此称为偶然性的ⅢA期(incidental ⅢA)非小细胞肺癌；也包括影像学上为单站
或多站纵隔淋巴结转移但估计能完全切除的病例，还包括部分有少量恶性胸水的T4病例。不可切除的局部晚期非小细胞肺癌，包括了影像学上有纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的病例，此称为边缘性的ⅢA期(marginal ⅢA)非小细胞肺癌；也包括大部分的T4和全部N3的非小细胞肺癌。
1．可切除的N2局部晚期NSCLC，目前建议的治疗模式为新辅助化疗+手术切除或手术切除+辅助化疗，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术
  临床N2的局部晚期NSCLC，其自然中位生存期为7个月。大宗病例的回顾性研究提示，对这些经过选择的N2病例，手术治疗的完全切除率可达60%，术后病理仍为N2的病人，5年生存率大约20—25％。
  目前的临床随机对照研究显示，术前新辅助化疗的模式有利干N2病人的长期生存，有5个RCT研究显示，术前化疗的5年生存率28％，单独手术的5年生存率16％，其中的两个研究术前化疗和单独手术的差异有统计学意义。
  对N2局部晚期非小细胞肺癌手术方式的选择，在回顾性研究上肺叶切除和全肺切除两种术式的优劣存在很大的争论。1998年的Meta分析显示，肺叶切除和全肺切除这两种术式对N2病人的生存率没有影响，但大宗病例的回顾性研究提示，全肺切除的死亡率(9％)发生率远高于肺叶切除(3％)，主要并发症如肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭也多见于全肺切除术。
  纵隔淋巴结的切除方式也一直存在争论。但目前有3个临床随机对照研究和一个设计严密的非随机研究提示，系统性纵隔淋巴结清扫术有利于准确分期和提高生存率。
(1) 有条件的医院，建议开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照研究。尽管术前化疗的随机研究显示其相对优于单独手术的生存优势，但目前有关的RCT研究仍很少，每一个RCT的例数也偏少，证据的可信度仍不足，因此建议在有条件的医院开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照研究。
(2) 完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐第3代含铂方案的术后辅助化疗。有8个病例数在50 例以上的临床随机对照研究显示，术后含铂化 疗组的2、5年生存率分别为55％和37％，单独手术组的2、5年生存率46%和32%，但其中只有3个随机对照研究的差异有统计学意义。1995年发表的meta分析IALT和ANITA研究显示NP方案辅助化疗延长了生存期。

风起时

(3) 术后辅助化疗建议以4个周期为宜。目前还没有局部晚期非小细胞肺癌完全切除术后辅助化疗周期数研究的结果出现。但对晚期非小细胞肺癌化疗周期数的3个临床随机对照研究的结果发现，3—4周期的化疗与6个周期以上的化疗比较，生存率不相上下，但毒副作用明显减少．
(4) 不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗。NSCLC的不完全性切除指的是术后仍有肉眼肿瘤或淋巴结残留、或镜下切缘阳性、或最高纵隔淋巴结阳性三种情况。第一种情况(R2)几乎没有5年生存率，第二种情况(R1)的5年生存率可达30％。有一项临床随机对照研究结果显示，术后化放疗有意义地减少了复发率、提高了无复发生存率。
(5) 因医学原因或病人意愿而不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，按不可切除的局部晚期NSCLC处理。
    因医学原因不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，应根据PS状态和体重减轻指数进一步分组，PS<2的、因病人意愿而不愿接受手术者，应和PS≥2者分别按不可切除的局部晚期NSCLC相关指引处理。
(6) 在有条件的医院，建议开展局部晚期NSCLC完全性切除术后辅助放疗的临床随机对照研究

已发表的2个meta分析，辅助放疗对完全切除的N2非小细胞肺癌的作用仍不明确。显然，采用旧的放射技术如60钴、大放射野是不适宜的。因此，建议在有条件的医院，开展局部晚期NSCLC完全性切除术后新放射技术如3维适形技术辅助放疗的临床随机对照研究。
2．不可切除的局部晚期NSCLC之治疗
(1) 不可切除的局部晚期NSCLC，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式
    总结1980—2000年病例数大于100例的9个多中心前瞻性随机对照研究，每天1.8～2.0Gy、每周5次、总剂量60Gy左右的传统放射治疗方式单独治疗局部晚期非小细胞肺癌(ⅢA、ⅢB)，中位生存时间11个月，l、3、5年总的生存率分别为44％、9％、6％。有3个meta分析总结了1995年以前的临床随机对照研究，化放疗与单独放疗相比，2年死亡的危险减少了13％—30％，化放疗联合模式的5年生存率为9％—16％。
(2) 同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。
    近期的1个随机对照研究显示，采用MVP方案和放疗(56Gy)序贯进行或同时进行，同时化放疗的中位生存期1 7个月，5年生存率16％，序贯化放疗中位生存期13个月，5年生存率9％(P=0.04)。RTOG的系列随饥对照研究显示，因为毒性关系，每天2次放疗不如每天1次的同时化放疗模式。
(3) 如采用诱导化疗2—3周期出现分期下调，病变转化为技术上可切除的NSCLC，建议手术治疗。
    总结1980—2000年6个病例数大于40例的Ⅱ期临床研究，分期下调可见于47％的病例，化疗后再分期为rNO，l的病例，术后的中位生存时间34个月，4年生存率47％，再分期仍为rN2，3的病例，术后的中位生存时间15个月，4年生存率15％。
(4) PS=2的不可切除的局部晚期NSCLC，原则上也以化放疗联合治疗为好，但对耐受力低的年老患者，建议单做放疗或化疗以减轻症状延长生存期
    一项涉及超过5000个病人的大样本多变量分析显示，PS、疾病范围、体重减轻是影响非小细胞肺癌预后最重要的3个因素，之后多个类似的研究基本重复了同样的结果。目前尚没有特别针对PS≥2的局部晚期NSCLC治疗的随机对照研究，但有3个Ⅲ期临床研究，其中50％以上为Kanaofsky≤70或体重减轻≥5％的病人，结果显示中位生存期lO个月，2年生存率18％。SWOG一项同时化放疗的Ⅱ期临床研究提示，PS状态差的病人能耐受同时化放疗，中位生存期13个月，2年生存率21％。最新的Meta分析再次显示，化疗与最好的支持治疗比较能减轻症状，延长生存期。
(5) PS>2的NSCLC，以最好的支持治疗为主要手段。
3．T4,N0-1之非小细胞肺癌的治疗
(1) 如果T4是由卫星结节所决定的，此类肺癌的首选冶疗为手术切除，也可选择新辅助化疗模式。如为完全性切除，建议术后辅助化疗。
在肺癌的97分期中，T4意味着的原发肿瘤不能切除。但如果卫星病灶位于原发癌所在的肺叶，则手术切除无技术上的问题，这种情况显然与97分期中的T4定义不一致，且生存期明显高于传统定义的T4组。几个外科系列病例报告强调，这一情况下的肺癌其生存期事实上与IIIa期并无差异。
(2) 其它可切除之T4,N0-1 IIIB期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。
    部分侵犯纵隔结构如隆突、上腔静脉、心房的T4肺癌，仍有机会手术切除，但应严格掌握适应症。隆突受侵的肺癌，不管是粘膜下侵犯，还是支气管外侵犯，过去被认为是不可切除的，但现在有可能行全肺切除加气管隆突切除并与对侧主支气管直接吻合(袖状全肺切除)。上腔静脉受侵有时可行手术切除并用人工血管代替，但长期生存者极少。心肌、主动脉，食管及脊椎受侵，这类肺癌常不可能完全切除，姑息性切除对生存期无益处。心房壁的有限侵犯，常可完全切除，有些还可望长期生存。而肿瘤侵犯主动脉，食管或椎体(肺上沟瘤)的整块切除，很少有长期生存者，对这些病人术后放疗有可能控制局部复发。1980—2000年8个研究327例隆突切除的总结显示，隆突切除的手术死亡率18％，5年生存率26％，其他T4结构切除的5年生存率为15％左右。
(3) 不可切除之T4,N0-1 IIIB期非小细胞肺癌，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。
(4) 胸腔积液之T4 IIIB非小细胞肺癌，如多次胸腔积液检查阴性，则按TNM分期治疗；如阳性则按Ⅳ期非小细胞肺癌治疗，必要时加胸腔的局部治疗。
4． 可供选择之局部晚期NSCLC化疗方案
(1) 局部晚期NSCLC可供选择的第二代含铂化疗方案有EP、MVP、MIP等
  EP方案：
  足叶乙甙(etoposide 100mg／m2 i.v. d1—3；
顺铂（cisplatin）60mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
MVP方案：
丝裂霉素（mitomycin）6 mg／m2 i.v. d1;
长春酰胺（Vindesine）3 mg／m2 i.v. d1,d8;
顺铂（cisplatin）60mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
MIP方案：
丝裂霉素（mitomycin）6 mg／m2 i.v. d1;
异环磷酰胺（Ifosfamide）3 g／m2（美斯纳解救）i.v（3h）d1;
顺铂（cisplatin）60mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
    1980—2000年17个病例数大于40例的前瞻性Ⅱ期临床研究(总例数达1152例)，上述方案的影像学有效率65％(CR+PR)，化疗期间病情进展7％，手术完全性切除率56％，病理学完全缓解率16％，中位生存时间18个月，5年生存率25％。
    有4个正式发表的RCT研究，显示用MIP或CEP(cyclophosphamide+EP)或EP方案术前化疗的5年生存率优于单独手术组，但仅有2个随机对照研究显示差异有统计学上的意义。
(2) 局部晚期NSCLC可供选择的第三代含铂化疗方案有GP、DP、TP、NP等
GP方案：
吉西他滨(Gemcitabine)1250mg／m2 i.v. d1,d8;
顺铂(cisplatin)60 mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
DP方案：
多西紫杉醇（Taxotere）75 mg／m2 i.v. d1;
顺铂(cisplatin)60 mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
  TP方案：
  紫杉醇(Taxol) 135—175mg／m2 i.v. (3h) d1;
  顺铂(cisplatin)60 mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
  NP方案：
  长春瑞宾（Vinorelbine）25mg／m2 i.v. d1,d8;
  顺铂(cisplatin)60 mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d
 
    多项将第三代非小细胞肺癌化疗方案用于术前化疗的Ⅱ期临床试验已显示这一模式的安全性和可行性。
5． 局部晚期NSCLC之放射治疗方法
(1) 超分割放疗(HRT)仅提高有利型NSCLC的局控率和生存率。
    有利型NSCLC指的是KPS≥70、治疗前6个月体重下降<5％的病例。常规放疗
的5年生存率4％，而HRT为9％。HRT的推荐方法为1．2Gy／次、2次／天，总
剂量达69．6Gy。
(2)    加速超分割放射治疗(包括HART和CHART)提高了NSCLC的局控率和生存率，但急
性放射性损伤增加。
    HART和CHART的肺急性放射性损伤分别为19%和3%；2年生存率29％和20%。CHART为每次1．5Gy，每天3次，连续治疗12天的放射治疗方法。
(3) 立体适形放疗(3DCRT)明显提高NSCLC的放射剂量，改善局控率，合并化疗能提高生存率。
    3DCRT技术能给予的放射总剂量已达70Gy以上，明显高于常规放疗技术的60Gy，合并化疗病人的2年生存率从常规放疗技术的20％左右上升到35％一50％．，而放射并发症没有明显增加。
（四）IV期肺癌的治疗
  所有出现远处转移者均为Ⅳ期(M1)。临床初诊时有50％的非小细胞癌有胸外转移，且常为多处转移。Ⅳ期肺癌以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命、提高生活质量。
1．单一转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗
(1) 伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用
立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
    1980—2000年总例数达565例的10个研究显示，脑转移瘤手术切除的死亡率为2
％，总的中位生存时间11个月，5年生存率14％，如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均
为完全性切除的话，中位生存时间20个月，5年生存率21％。小于3cm的孤立性脑转
移灶采用立体定向放射治疗可取得与手术相类似的生存率。目前有限的资料提示，脑转
移瘤术后辅以全脑照射，可减少颅内的复发率，但不能改善生存。
(2) 伴有单一肾上腺转移灶而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。如果肾上腺转移瘤不拟切除，则按Ⅳ期肺癌进行化疗。
    只有极少数的报道提示联合切除原发灶(I、Ⅱ期)及肾上腺孤立的转移瘤对生存有好处，在明确推荐这一治疗方法之前，需要更多的证据。
(3) 对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。有关这方面的资料极少，估计长期生存率在10％—15％。
2．多转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗
(1) 功能状态评分为PS=0一2的Ⅳ期非小细胞肺癌应尽早开始全身化疗。
    以顺铂为基础的双药联合化疗方案对行为状态较好者可减轻症状，改善生存期，多个随机对照研究和Meta分析证实，全身化疗的疗效优于单纯支持疗法。需注意的是，PS≥2的病人较PS0一l的病人化疗毒性更大、治疗获益也可能更少。

风起时

(2) 第三代化疗方案对Ⅳ期非小细胞肺癌的疗效和毒副反应稍优于第二代方案。
未经治疗的Ⅳ期NscLC，中位生存期4—5个月，1年生存率小于10％；第二代含铂方案使中位生存期提高了2个月，如MIP(丝裂霉素、异环磷酰胺、顺铂)方案，1年生存率10％—15％。ECOG的大样本研究，肯定了近10年来出现的第三代肺癌化疗药物治疗晚期NSCLC的效果，紫杉醇顺铂方案、多西紫杉醇顺铂方案、吉西他滨顺铂方案和紫杉醇卡铂方案中度改善了肺癌病人的1年生存率，达33％，2年生存率11％。
(3) 每化疗2个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，总疗程以4—6周期为宜。
    考虑到效价比的问题，治疗过程中何时进行疗效评价还有争议。约25％的患者在第1周期化疗后便出现疾病进展，因此，如果能及时观察到肿瘤进展，就能避免无效的下一周期的化疗。化疗的总周期数应根据病人的耐受度、器官功能、疗效及毒性反应来确定。近期发表的3期临床试验提示，延长治疗周期并不能改善生存期，但增加了化疗毒性。
(4) 化疗期间疗效评价如为进展，但PS仍为0一2者，可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗。
    在非小细胞肺癌二线治疗的单药Ⅱ期临床研究中，多西紫杉醇显示了15％—22％的最好缓解率和6—11个月的中位生存时间。两个前瞻性随机研究显示，75mg／m2的多西紫杉醇对铂类耐药的非小细胞肺癌二线化疗仍能取得32％—40％的1年生存率。一项大规模多中心随机对照研究结果显示，培美曲塞与多西紫杉醇在二线治疗NSCLC上疗效相似，但毒副作用较低。
(5) 化疗或放疗失败的非小细胞肺癌，可考虑gefitinib(Iressa)二线或三线口服治疗。
    Gefitinib为表皮生生因子受体抑制剂，为一新型的靶向治疗药物。国际上4个大规模多中心临床研究表明，对放化疗失败的NSCLC．口服gefitinib每天l片，症状控制率和疾病控制率在35％一54％，中位生存期6—8个月。我国的经验表明，gefitinib对女性非吸烟的肺腺癌可能有特别的效果。
(6) 功能状态评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情采用最佳支持治疗。
    来自总例数达12419例的10个研究结果显示，PS是化疗最重要的影响因子，PS>2的病人很少数能从化疗中获得生存的益处，甚至也不能得到症状的改善。最佳支持治疗包括姑息性放射治疗、增进食欲(甲地孕酮等)、营养支持、电解质纠正、鸦片类止痛治疗和心理社会支持等。
（五）治疗后复发和转移的再处理
  治疗后复发或转移的非小细胞肺癌，应根据PS状态进一步分组。功能状态良好的患者，应考虑给于全身化疗；功能状态不佳的患者则给于最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
1． 支气管阻塞的局部复发造成呼吸困难者，可考虑的治疗方法包括激光／支架／手术；近距离放射治疗；外照射放射治疗；光动力学治疗。
2． 上腔静脉阻塞的局部复发，可考虑外照射放射治疗或上腔静脉内置支架。
3． 可切除的局部复发，可考虑再手术切除或外照射。
4． 局部复发引起的严重血痰，可考虑外照射放射治疗；近距离放射治疗；激光治疗；光动力学治疗；支气管动脉栓塞；手术治疗。
5． 多发性脑转移可考虑姑息性全脑外照射治疗。
6． 全身骨转移可考虑姑息性外照射治疗，必要时加上整形外科固定。
7． 远处转移伴局部症状可考虑局部的姑息性外照射。
8． 孤立转移灶可考虑手术切除或外照射。

              第二节 小细胞肺癌的分期综合治疗

（一）局限期小细胞肺癌的治疗
1． 临床分期为cTl—2，N0 I期的局限期小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0的，推荐4—6周期的EP方案化疗；如为pN+的，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。
    临床上诊断为I期的局限期小细胞肺癌不足10％，术后化疗的5年生存率为35％40％。如为术前化疗，5年生存率可达35％一65％。陈东福等1260例SCLC的回顾性研究也显示，手术+放疗+化疗组的效果明显好于其他治疗组，多因素分析有统计学意义。
2． 不适于手术的cTl一2，N0局限期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗模式。
3． 除了cTl一2，N0以外的局限期小细胞肺癌，如果PS≤2，推荐同期化放疗的治疗模式；如果由于合并症而致PS>2的，首选化疗，必要时加上放射治疗。
    病例数达2103例的Meta分析显示，化疗加胸部放疗与单独化疗相比，局部复发率减少25％—30％，死亡率下降14％，2年总生存率提高5％—7％。
4． EP方案可为顺铂+足叶乙甙或卡铂+足叶乙甙，如果与放射治疗同时联用，建议使用顺铂+足叶乙甙。
      EP方案的反应率达80％一100％，完全缓解率50％一70％，因而成为最常用的局限期小细胞肺癌化疗方案，由于顺铂和足叶乙甙具有协同作用，同时几乎没有粘膜毒性，间质性肺炎发生率低，血液毒性也仅为中度，因此推荐与放射治疗联用。
5． 同期化放疗模式优于序贯化放疗模式，建议放射治疗于化疗的第l或第2周期开始。
    有两个随机对照研究比较了同期化放疗中放射治疗介入的时间问题，结果发现，在化疗的第l或第2周期同期放射治疗，在减少局部复发率和远处转移率、提高生存率上，要比化疗的第6周期才使用放射治疗为好。
6． 放射治疗剂量安排可为1．5Gy、每天两次、总剂量45Gy或1．8Gy、每天1次、总剂量至少54 Gy。
    ECOG／RTOG(the Eastern Cooperative Oncology Group／Radiation Therapy oncology Group)的研究显示，每天两次放射治疗与每天1次放射治疗比较，中位生存时间23个月对19个月，局部复发率61％对48%，5年生存率26%对16％，但放射性食
  管炎每天两次放射治疗的模式较高。
7． 完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射，剂量为24Gy／8次—36 Gy／18次。
    1999年的Meta分析，荟萃了7个随机对照研究，总病例数达987例，结论是预防性脑照射使死亡危险减少16％(RR0.84，95％CI 0.73—0.97)，3年生存率从15％提高到21％，减低了脑转移发生率，提高了完全缓解的局限期小细胞肺癌的总生存期和无瘤生存期。
8． 常规化放疗后未获完全缓解的局限期小细胞肺癌，解救手术切除可能有所帮助。
    10％—15%的小细胞肺癌实际是混合了非小细胞肺癌组份的混合型肺癌，因此，对于常规化放疗后未获完全缓解或复发的局限期小细胞肺癌而在技术上又是可完全切除的，可考虑手术切除。在一组28例的研究中，术后病理发现36％含有非小细胞肺癌成分，术后的中位生存时间24个月，5年生存率达23％。
（二）广泛期小细胞肺癌的治疗
1． 广泛期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，可选择EP、VIP或ICE方案；也可选择伊立替康+顺铂方案。
    未经治疗的广泛期小细胞肺癌中位生存期6～1 2周，目前的标准化疗方案是EP(足叶乙甙、顺铂)方案或EP与CAV(环磷酰胺、阿霉素、长春碱)方案交替进行，经过化疗后的中位生存期可提高至7 9个月。JSCO报告了广泛期非小细胞肺癌新一代的化疗方案伊立替康和顺铂的疗效。与标准EP方案比较，中位生存期12.8对9.4个月，整整提高了3个月，2年生存率19.5％对5.2％，几乎提高了近4倍。
2． 远处转移灶CR的广泛期小细胞肺癌，胸部原发灶的同期化放疗可能有生存的益处。
    109例远处转移灶3周期EP方案后取得CR的广泛期小细胞肺癌，随机分为胸部原发灶同期化放疗组(超分割加速放射治疗)和继续单独化疗组，中位生存期同期化放疗组17个月，化疗组11个月，5年生存率9％对4％(p=0.04)。但这方面的研究还是过少，仍需继续研究以获得更好的证据。
3． 严重衰弱的广泛期小细胞肺癌，仅适合最佳的支持治疗。
    广泛期小细胞肺癌的最佳支持治疗，除了姑息放疗、止痛治疗、社会心理支持外，还包括小细胞肺癌异位激素分泌所引起的各种综合征的处理，如抗利尿激素综合征的液体限制、有症状病人的补盐和使用Demclocycline等。
4． 伴有局部症状的广泛期小细胞肺癌，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗。
如上腔静脉压迫综台征、骨转移部位或脊髓压迫部位的放射治疗等。
5． 脑转移的广泛期小细胞肺癌，治疗模式为全身化疗+全脑照射，如果为无症状的脑转移，全脑照射可在化疗后进行。
    全脑照射可能使病人发生神经系统损害和智力改变，这种情况特别见十同期大剂量化疗或每次放疗4Gy的病人。因此，如果为无症状的脑转移，全脑照射应尽量安排在化疗后进行。
6． 完全缓解的广泛期小细胞肺癌，可考虑预防性脑照射。
    广泛期小细胞肺癌预防性脑照射的研究很少，在确定预防性脑照射有利于局限期小细胞肺癌的Meta分析中，仅包括了14％的广泛期小细胞肺癌，因而，目前的证据尚不能推荐在完全缓解的广泛期小细胞肺癌中常规使用预防性脑照射。
7．不管是局限期还是广泛期小细胞肺癌，4—6周期化疗后巩固化疗的作用未达共识
    小细胞肺癌巩固化疗的作用仍有争议，但14个随机对照研究大部分均有阴性结果。
8． 复发或进展的广泛期小细胞肺癌，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗。
    复发时间与治疗方案的选择有关，治疗后2个月内复发的，可选用异环磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇等药物；如果超过2个月复发的，可选用的药物有拓普替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉类、CAV方案、口服足叶乙甙等；超过6个月复发的，采用原方案冶疗。