哪些患者更适用PD-1/PD-L1单抗？禁忌症和常见的不良反应有哪些？

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目前已经FDA批准且经NCCN指南推荐的PD1/L1抑制剂的适应瘤种为：恶性黑色素瘤、晚期非小细胞肺癌、经典型霍奇金淋巴瘤、转移性肾细胞癌、膀胱癌、转移性头颈部鳞状细胞癌、默克尔细胞癌，结直肠癌，胃癌，肝细胞癌等。

为了使免疫治疗的有效率更高，临床试验筛选出了更加适合PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者。

以下5种是患者使更加适合使用PD-1/PD-L1的情况：

1、患者的PD-L1表达程度高

PD-L1阳性病例比PD-L1阴性病例具有更好的响应率。在有预测性意义的情况中，阳性病例疗响应率约是阴性病例的1.5～3倍（因肿瘤类型、治疗方案的不同而不同）。

多项关于PD-L1检测的临床试验表明，PD-L1表达水平对预测免疫治疗在非小细胞肺癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤等多瘤种的疗效上都起到重要作用。

PD-L1有表达可以预测小细胞肺癌、非鳞非小细胞肺癌中免疫治疗的疗效；尤其对于PD-L1表达≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者来说，预测效果更佳确切。

2、肿瘤突变负荷（TMB）

目前统一的判读标准将<6mutations/Mb定义为TMB低，≥20mutations/Mb定义为TMB高。

在2017 WCLC上公布的一项研究显示：211名患者有肿瘤突变负荷，其中高突变负荷患者当中，Opdivo单用的总应答率为21%，联用（与Yervoy联用）应答率为46%。

而在中、低突变负荷的患者中，Opdivo单用一年总生存率只有26%、22%。联用分别只有20%、23%。

不过，结直肠癌是一个例外。结直肠癌具有较高的肿瘤突变负荷，却对免疫疗法的总体应答较低。

3、有吸烟史

对于肺癌患者而言，临床实验和生物学研究表明：有吸烟史的非小细胞肺癌患者使用PD-1抗体类药物的疗效或许比没有吸烟史的患者更加明显。

一项临床试验表明：对有吸烟史的非小细胞肺癌患者来说，有效率更高。

有吸烟史患者的客观缓解率达到46%（65位患者中30位有效），而无吸烟史的患者客观缓解率仅为27%（11位患者中3位有效）。

肺癌患者PD-L1表达程度越高，非同义突变数量越多，吸烟史越长，其获益的可能性越大。相反，没有这些特征的患者，尤其是EGFR突变或ALK重排患者，则不推荐将此作为一线治疗。

当然，有EGFR突变并不意味着使用这些药物会无效。

但是，这并不意味着患者在疾病发展的某一时刻使用检查点抑制剂不是一个最好的选择。具体时机应该根据根据自身情况结合主治医师的建议来选择。

4、dMMR,MSI-H类型的实体瘤患者

5项多中心单臂研究，共有149名MSI-H/dMMR肿瘤患者参与。这些患者一共有15种不同类型的实体瘤：小细胞肺癌、小肠癌、胰腺癌、胃癌或胃食管结合部肿瘤、胆管癌、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、食管癌、腹膜后腺癌和结直肠癌。

患者客观缓解率为39.6%，48名患者获得部分缓解，11名患者获得完全缓解，其中缓解时间达到半年以上的患者超过了78%。在90位结直肠癌患者中，患者缓解率为36%，其它14种不同癌症的患者（n=59例）总体缓解率为46%。

5、曾接受过放疗的患者

研究证明，那些使用Keytruda（PD-1免疫治疗使用的一种药物）前接受过任何的放射治疗的患者，相比那些没接受放疗的患者，疾病进展风险可降低44%，死亡风险降低42%。

这些抗肿瘤效果更明显地体现在接受颅外放射的患者身上。

全球著名的Lancet Onco杂志发表了KEYNOTE-001试验的后续研究报道，结果发现，接受过放疗使用Keytruda的患者位无进展生存期比和总生存比分别为（4.4个月VS 2.1个月）和（10.7个月VS 5.3个月）。

也就是说，接受过放疗后继续使用Keytruda的患者疾病无进展时间和总生存时间都是那些未接受过放疗直接使用Keytruda的患者的两倍！

禁忌症

通常合并免疫功能异常疾病的肿瘤患者很有可能不适用这类药物。

在临床试验当中，诸如风湿性关节炎，银屑病，系统性红斑狼疮，甚至艾滋病，丙肝，乙肝感染者以及需要口服激素维持的患者均被排除在外。

由于在临床中，仍有一部分患者合并有这一类的疾病，考虑到这部分人群的治疗需求，也有一些研究专门报道了合并此类疾病的患者使用PD-1/L1抑制剂的疗效及毒副反应情况。

研究得出的结论认为，上述类型的患者使用PD-1/L1抑制剂时这些合并疾病的症状加重的风险在30%以上。

此外，还有以下合并症的患者也同样不适合PD-1/L1抑制剂治疗。

1）有脑膜转移或正在恶化的脑转移患者

2）若患者有自体免疫疾病须长期使用类固醇者

3）曾经因注射Yervoy而有严重副作用者

4）曾接受异体移植的患者

5）间质性肺炎患者

6）严重的肝肾功能不全

不良反应

目前PD-1/L1抑制剂临床不良反应主要有：超过10%的患者为发热、寒战、疲劳、皮疹（多数患者在用药第3-4周出现）、腹泻、肠炎。

5%-10%的患者会出现免疫相关性肝炎，肾炎，内分泌病变等。

目前使用PD-1/L1抑制剂最致命的可能就是严重免疫相关性毒副反应，这类不良反应比较罕见，小于5%的患者会出现，但是一旦发生，首先是立即停药并给予大剂量的激素进行治疗，并且这些患者很有可能无法再继续使用这类药物。

在所有这些严重的免疫不良反应中，目前报道最多的为免疫相关性肺炎，但是早期发现的话仍有逆转的可能。

以上就是PD-1/L1抑制剂适合的肿瘤情况、禁忌症以及常见的不良反应，相信随着医学的发展，PD-1/L1抑制剂治疗肿瘤的适应情况会进一步增加，不良反应的应对措施也会更加成熟。