MET基因突变与扩增肺癌。此文献来自与癌共舞

奇迹期盼

MET基因位于人类7号染色体长臂，含21个外显子。Met是肝细胞生长因子（HGF）的酪氨酸激酶受体，主要包括三个结构域：胞外区，跨膜结构域，胞内区1。HGF与MET结合激化下游信号通路，促进肿瘤细胞增殖、生长、迁移、血管生成。MET基因异常形式有突变、扩增、重排和过表达，MET重排在肺癌上非常少见。





MET突变





METex14
Sai-HongIgnatius Ou等对11205份肺癌石蜡包埋标本进行杂交捕获法全基因组分析，共确认298名（2.7%）METex14肺癌患者，组织类型包括肉瘤样癌（7.7%），腺鳞癌（7.2%），组织类型未明（3.0%），腺癌（2.9%），鳞状细胞癌（2.1%），大细胞癌（0.8%），以及小细胞癌（0.2%）。298名患者的中位年龄为73岁，其中60%为女性。不同组织学类型的患者间未观察到病人临床特征的不同。15% METex14患者有共存MET扩增（拷贝数≥6）。在35%、21%、及6.4%的METex14患者中观察到共存的MDM2，CDK4或EGFR扩增，在3%病人中观察到共存的KRAS突变。发现EGFRG719A，BRAF G466V及EML4-ALK与METex14共存的病例各1例。未观察到MET扩增或非扩增的METex14患者中临床特征或对MET-TKIs反应的明显不同，包括1例克唑替尼治疗后的不可手术的患者变为可切除，且病理分析仅发现广泛纤维化4。
   广东省人民医院的吴一龙等利用下一代测序技术分析了968例中国NSCLC患者的DNA，用直接测序法分析了其它328例NSCLC患者的DNA。12例（0.9%）具有METex14。没有发现该12例患者的MET基因突变与扩增和过表达之间的关联性。其中2例接受了克唑替尼治疗，一例有效，无进展生存期9个月，另一个同时携带KRAS G12D突变，治疗无效5。
   中山大学华南肿瘤学国家重点实验室的刘学文等在36例中国肺肉瘤样癌中发现了8例（22%）MET基因14号外显子突变6。

   小分子Met抑制剂通过作用于Met受体，抑制Met自身磷酸化位点的磷酸化，阻止酪氨酸激酶的激活，进而抑制其下游细胞信号的转导，抑制肿瘤细胞的产生和转移，同时抑制肿瘤血管新生等作用，而起到抗肿瘤的目的。

   一项克唑替尼的1期临床试验（PROFILE1001）共收入了21例METex14 NSCLC患者，中位年龄68岁，71%为女性，16例为腺癌，3例为肉瘤样癌，1例腺鳞癌，1例鳞癌。研究结果：21例患者接受克唑替尼（250mg bid）治疗。18例患者可以进行疗效评价，14例肿瘤缩小，PR 8例（44%），SD 9例（50%），无法评价1例，无进展患者，中位随访时间5.7个月，PFS和OS数据仍未知7。

   NagioTakigawa回顾分析了28例METex14 NSCLC患者，25例使用克唑替尼，3例使用Capmatinib，8%完全缓解，69%部分缓解，总有效率77%。28例患者均为白人，中位年龄72.5岁，68%女性，36%为非吸烟者，64%IV期,64%腺癌，14%多形细胞癌。所有患者均未检测出有KRAS、EGFR和ERBB2突变以及ALK、ROS1和RET融合阳性，共存基因突变有TP53、CDKN2A/B、BRAF600E、PIK3CA、PTEN、RB1、BRCA2和 NF1等。检测了21例患者的MET扩增，9例阳性，这9例的总有效率为89%。检测了9例患者的MET过表达，全部阳性，这9例的总有效率为67%3。

MET扩增
MET基因拷贝数增加有多倍体和扩增两种方式，多倍体即染色体重复，肿瘤细胞中出现多条7号染色体，多倍体在生物学不能作为驱动基因。扩增是局部或区域基因的重复，断裂-融合-桥接机制是导致基因扩增的主要原因。与多倍体比较，MET扩增可能作为驱动基因，也是EGFR-TKIs耐药的主要机制之一。MET基因拷贝数为连续变量，阳性阈值的定义会影响发生率、与其他基因亚型重叠率，及作为MET抑制剂疗效预测指标的能力8。
FISH方法检测MET/CEP7值，可区分多倍体和扩增。在多倍体中，MET拷贝基因会有对应的着丝点，尽管MET拷贝数增加，但MET/CEP7值不会改变。NGS可用于扩增检测，需要与正常二倍体比较。
基因拷贝数达到多少为MET扩增阳性还没有形成共识。目前的做法是按照MET/CEP7比值，分为低水平扩增（≥1.8，＜2.2）、中等水平扩增（＞2.2，＜5）和高水平扩增（≥5）。
原发MET扩增发生率1~5%，常与其他驱动基因重叠。1164例NSCLC使用MET/细胞值和MET/CEP7分析基因拷贝数。按MET/细胞值将患者分为低（≥5 且< 6）、中（≥6且<7）、高（≥7），携带其他驱动基因比例为41~63%。在MET/CEP7中低水平扩增时携带其他驱动基因比例约为50%，但高水平扩增时未发现伴有其他驱动基因8。
MET扩增占EGFR获得性耐药的15~20%，MET扩增可同时伴有T790M突变或SCLC转化。MET扩增也是三代EGFR-TKIs治疗EGFR T790M阳性的重要耐药机制之一。

2014年ASCO年会上报道的一项克唑替尼临床研究结果显示原发MET扩增NSCLC患者的MET扩增低、中、高水平缓解率的差异显著，分别为0%，17%和67%9。
特罗凯联合Capmatinib治疗MET扩增获得性耐药的EGFR突变NSCLC，在MET拷贝数≥5患者中有效率40%，＜5时有效率为08。

MET扩增水平的高低对MET抑制剂疗效的显著影响，可能的原因是癌基因成瘾现象，只有MET扩增高水平的肿瘤细胞依赖持续活化的MET信号通路来维持生长与存活10。MET扩增中低水平患者使用MET抑制剂，不但无效，而且生存期缩短，除了药物的副作用之外，还可能是因为MET抑制剂的影响，导致中性粒细胞对癌细胞的免疫作用受到阻断11。

MET过表达
采用免疫组化法检测MET过表达，由于抗体和阈值的不同，NSCLC中MET过表达比例在不同研究中差异较大，范围在15-70%之间。MET过表达比例远高于MET突变和扩增比例。MET过表达可以由基因扩增引起，也可以由基因突变引起，还可能由转录增强或转录后机制引起。Onartuzumab和Tivantinib临床试验的失败，显示MET过表达并不是理想的疗效预测指标12,13。
  
MET突变或扩增的耐药机制
   现有小分子MET抑制剂根据分子对接模式的不同，可分成3类：TYPE I型、TYPE II型和TYPE III型。
   TYPE I型MET抑制剂（克唑替尼、Capmatinib、Ensartinib和沃利替尼）是一类ATP竞争型抑制剂，以U型构象结合在ATP结合口袋，与Met主链中的氨基酸残基形成氢键，并与A-loop上的Tyr1230形成π-π堆积作用14。
  




MET基因酪氨酸激酶区的二个位点（Y1230和D1228）常发生突变，其中Y1230A/C/D/H是守门员突变，这些突变影响TYPE I型MET抑制剂与MET激酶结构域的结合以及稳定性，导致TYPE I型MET抑制剂产生获得性耐药15,16,17,18。
而TYPE II型MET抑制剂（AMG 458、卡博替尼、Foretinib、Merestinib和Glesatinib）一般为多靶点酪氨酸激酶抑制剂，不仅占据ATP结合位点，还能通过守门员突变进入非活性“DFG-out”构象形成的疏水口袋，对产生二次突变的MET肿瘤细胞仍具有抑制作用14,16,17。
Ralph Tiedt等对AMG 458进行耐药突变位点筛选，发现F1200是TYPE II型MET抑制剂最主要的耐药突变位点，F1200I/L突变阻碍AMG 458进入MET基因的疏水口袋。F1200I/L突变同样对克唑替尼和Foretinib耐药17。







TYPE III型Met抑制剂ARQ 197在占据ATP结合口袋的同时，疏水芳环并不进入由“DFG-out”构象形成的疏水口袋，而是伸入由α-C螺旋移位形成的疏水空腔中19。
然而目前并没有ARQ 197克服其它MET抑制剂耐药的体内或体外实验数据，也没有相关临床试验开展。




  除了MET激酶结构域的二次突变之外，EGFR通路的激活以及KRAS等其它驱动基因突变也是可能的耐药机制15。

虽然在COSMIC数据库中尚未见原生Y1230突变和D1228突变报道，类似EGFR T790M突变，也有可能存在初治MET突变或扩增NSCLC中。Sai-HongIgnatius Ou报道了一例67岁的晚期女性肺腺癌患者，用Illumina HiSeq 2500检测了她的纵隔淋巴结转移组织，发现同时携带MET 14号外显子跳跃突变（D1010H）和MET Y1230C突变，D1010H和Y1230C的最小等位基因频率（MAF）各为44.0%和0.26%。然而她的MET扩增阴性，服用克唑替尼后肿瘤部分缓解，13个月后进展，用二代测序检测了她的外周血中ctDNA，发现D1010H和Y1230C的最小等位基因频率（MAF）变为10.9%和3.5 。
  
Samuel J Klempner等报道了一例65岁高加索男性NSCLC患者，IA期手术，17个月后复发，多发肝转移和2个脑转移病灶。对手术病理组织进行基因检测，发现MET 14号外显子跳跃突变，MET扩增阴性，没有其它驱动基因突变。对脑转移病灶进行SRS放疗后，开始服用克唑替尼，四周后发生肝转氨酶升高至4级，影像检查发现肺部肿瘤缓解，但多发脑转移。肝转氨酶降至1级后，开始服用卡博替尼60mg每天，四周后复查发现脑转移病灶完全消失，肺部肿瘤持续缩小，肝转氨酶保持正常值21。

Bahcall M等研究了TATTON I期临床试验组（AZD9291联合沃利替尼）中一位EGFR突变合并MET扩增NSCLC患者的治疗情况和耐药对策22。