关于升白针，看完这篇以后就别再到处问啦~

雨泽

在关于化疗，你所关心的问题应该都在这里了这篇专题帖里，我们已经了解到：

“化疗是指应用化学药物来治疗癌症，属于全身治疗的一种。同时，化疗也是把双刃剑，因为化疗药物敌我不分，在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。”

绝大部分肿瘤患者在化疗后都会出现白细胞低的现象，白细胞一低，就表明患者的免疫力低下，容易感染、发热。而且如果恢复不到正常值水平，是无法进行下一个疗程的化疗的。

所以化疗后如何提高白细胞是很多家人都非常关心的事情，奇迹网或微信/QQ群里讨论「升白」的话题随便一搜就有很多：



临床上，很多医院医生会采用打升白针的方式来解决白细胞低的问题。对此，家人们也都分享过一些看法和经验，其中@桔子 和 @糖果儿姐 的比较精辟。

@桔子 ：

升白针也有副作用，会造成骨髓（造血）机能透支，就好比战场上，成年的战士牺牲了，就把家里未成年的孩子派出来，送上战场。可是，家里没有无穷无尽的孩子啊！

@果姐：

我个人比较排斥升白针，它的原理通俗点说就是催熟未成年的小白细胞，感觉雇佣童工一样残忍，人体细胞代谢是有时间限制的，当你把所有的小不点都催熟以后，还有什么可用呢？

当然，当你的白细胞太低，食补无效的情况下，为了不影响化疗，该用升白针还是得用，只是我希望升白针不要滥用！

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正好这段时间也从各大平台收藏了好几篇不错的关于「升白针」的文章，集中整理一下吧，希望能够对大家有所帮助。

一、哪些患者需要「升白」治疗？「升白针」到底该怎么用？

这篇文章转自丁香园，原本是面向医生群体的，家人们也不妨先了解下。
重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），俗称「升白针」，对于肿瘤科和血液科医生来说，是再熟悉不过的了。



但是，在进行「升白」治疗时，你是否思考过：

●患者为什么要用「升白针」？

●哪些患者需要用，哪些患者可以不用？

●「升白针」应该什么时候用，怎么用？

今天，我们来试着回答以上几个问题。

1.为什么要用「升白针」？



肿瘤患者化疗后白细胞减少，打升白针是理所当然的事情，难道这还有疑问吗？

不知道你想过没有，化疗后白细胞减少，是一个正常和必然的过程，在这个过程中，并不是所有患者都需要打升白针。

升白针在化疗后白细胞减少中的意义，是缩短白细胞减少持续的时间，减少因「夜长梦多」而继发感染的风险。

对于在此期间已经出现感染的患者，应用升白针则是为了尽快提升白细胞到安全水平，以利于感染的控制。

2.哪些患者需要「升白」治疗？



从化疗方案的角度来说，使用高强度方案的患者，化疗后出现的白细胞减少，预计骨髓抑制持续的时间长（7 天或 10 天以上）、程度重（粒细胞缺乏，中性粒细胞低于 0.5×10^9/L），在此期间因「夜长梦多」，患者感染风险增加，则需要及时给予升白针，缩短粒细胞缺乏持续的时间，减轻骨髓抑制的程度，降低感染风险。

从患者的角度来说，一些年老体弱的患者，合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者，机体代偿能力差，一旦感染很可能就「要了命」，在这种情况下，化疗后白细胞减少要及早给予升白针，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少发生感染的风险。

但如果是中青年患者，没有脏器合并症，白细胞减少程度不重，预计持续的时间也不会太长，即便感染的话，你也有足够的信心控制感染，这类患者化疗后如果出现白细胞减少，给予密切观察也是可行的。

实际上，上面所谈的处理已经是比较积极的了。在大多数的指南中，对于化疗后的白细胞减少乃至粒细胞缺乏，如果患者不发热的话，并不常规推荐 G-CSF。即便患者在粒细胞缺乏期间出现发热（即 FN，Febrile Neutropenia，指体温大于 38.5℃ 并持续 1 小时以上，且中性粒细胞绝对值小于 0.5×10^9/L），首要的治疗是及时给予抗生素，G-CSF 也不是必须的。

在粒细胞缺乏乃至 FN 的治疗中，要根据患者当时的病情及出现严重并发症的风险来判断是否需要给予 G-CSF，只有合并了脓毒症、肺炎、真菌感染、粒细胞缺乏的程度重（＜0.1×10^9/L）、预计 FN 持续的时间比较长（7 天以上）、患者出现低血压、脏器功能不全时，才推荐 G-CSF。此外，65 岁以上的老年人，也推荐在 FN 中使用 G-CSF，以尽可能缩短粒细胞缺乏的持续时间、避免并发症。

综上可见，化疗后白细胞减少，是否使用升白针，关键要看患者已经发生或可能发生感染及其并发症的风险，以及你对这种风险的掌控能力。

3.「升白针」该用多久？怎么用？



有人说，白细胞要升高到正常（4×10^9/L）才能停药；也有人说，停药以后白细胞还有一个下降的过程，所以要等白细胞升到 10×10^9/L 以后才能停药。实际上，这里的核心问题仍旧是白细胞减少后感染的「风险」问题。

根据白细胞增殖的特点，白细胞减少一般出现在化疗后的 7～14 天，其水平变化呈「U」字形，掌握了这个规律，就可以根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况，综合判断是否用升白针以及用到什么时候：

1. 如果白细胞减少发生在「波谷」之前，而且程度比较重，那你就要给予重视了，积极的给予升白治疗，升白针的使用时间，一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷，直到白细胞恢复正常或接近正常的程度；

2. 但如果你发现白细胞减少是在「波谷」之后，患者血象呈逐渐恢复的趋势，白细胞减少的程度又不是很重，那你「按兵不动」、密切观察也是可行的。

给升白针的目的，就是使患者安全度过化疗后 7～14 天这段危险期，应用升白针的时间，要根据患者上述情况来灵活确定。

「升白针」治疗性应用的用法，一般是 5ug/Kg，皮下注射。大多数 G-CSF 的剂型是 150ug/支，所以临床上一般是 150ug，每日皮下注射 1～2 次。皮下注射的目的，是使细胞因子能缓慢、持续释放，以刺激骨髓粒系的增殖。

以上是关于升白针的治疗性应用。下面再聊一聊 G-CSF 的预防性应用。

二、哪些情况需预防性使用「升白针」？

化疗是肿瘤治疗的基石。中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热( FN)是最主要的临床并发症。


中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度 (RDI) 与既定周期。如果一位患者在化疗后出现了粒细胞缺乏甚至合并感染，在经历了一番「风雨」后，终于感染得到控制、白细胞恢复正常。相信在后续的化疗中，你会掂量化疗的剂量。按照传统的处理原则，此时应将化疗药物减量，以保证治疗的安全。

也就是说，因为FN的发生，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，最终难以达到预期的疗效。

但对于某些根治性的化疗（比如一些乳腺癌和侵袭性淋巴瘤），药物的减量就意味着疗效的下降，患者可能因此而失去疾病治愈的机会。而不减量的话，相信没有哪个医生有勇气对「前车之鉴」置若罔闻、让患者冒着巨大的 FN 风险，接受一次又一次的化疗。

此时，人们希望能有一个两全其美的办法——既能足量的给患者化疗，又能避免足量化疗的骨髓抑制并发症。

于是，G-CSF 的另一个适应证出现在我们的视野中，即 G-CSF 的预防性应用。

预防性给予G-CSF(包括PEG-rhG-CSF和rhG-CSF)被认为可降低乳腺癌、肉瘤、肺癌、妇科肿瘤、非霍奇金淋巴瘤等肿瘤患者化疗相关中性粒细胞减少症的发生率、持续时间和严重程度。

或者换句话来说可以更好的理解：预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。

1. 首先评估化疗方案危险分层

预防性使用G-CSF主要目的在于减少中性粒细胞减少症的发生。而中性粒细胞减少症的发生风险与化疗方案显著相关，包括化疗药物的选择、联合或是序贯、剂量强度与剂量密度等。因此预防性使用G-CSF首先应对患者的化疗方案进行危险分层。其分层如下图：



2. 中性粒细胞减少症的一级预防

正确评估完患者化疗方案的危险分层，接下来就是考虑患者是否要预防性使用G-CSF了，化疗方案与G-CSF的一级预防使用关系如下图：




通常情况下，高风险方案，即FN发生率＞20%的化疗方案，建议预防性使用G-CSF。

了解化疗方案与G-CSF使用的关系后，就可以评估患者存在的危险系数了，具体管理路径如下图：



3. 中性粒细胞减少症的二级预防

第2次或后续化疗周期对既往进行评价，如果既往化疗周期中患者发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则可以考虑预防性使用G-CSF。具体管理路径如下图：




三、预防性使用G-CSF的用法用量

OK，搞定一系列的流程评估后，接下来就进入药物的使用了，升白制剂分为rhG-CSF和PEG-rhG-CSF两种，其用法用量如下图：

1.rhG-CSF

化疗后的 24～72 小时开始，每天 5 ug/kg，皮下注射，用药要跨越中性粒细胞波谷，直到恢复到稳定的安全水平（一般 2.0～3.0×10^9/L）。


2.PEG-rhG-CSF

rhG-CSF的用药时间比较长，每天打针也是件痛苦的事，所以更多的是使用长效升白针，即 PEG-G-CSF，总量 6 毫克，一次皮下注射给药，药物可以持续发挥作用 14 天，这样，化疗后打一针就出院了，使治疗更安全、便捷。


小知识：正聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子(PEG-rhG-CSF)是重组人粒细胞刺激因子(rhG-CSF)的长效剂型，即家人们常说的长效升白针。

注：美国2006年的升白制剂使用指南中指出，二期临床试验与回顾性分析显示，上述两种药物在帮助缩短严重粒细胞减少症的患病时长上是等效的，但在降低FN风险上，作为长效制剂的PEG-rhG-CSF要优于rhG-CSF。

然而，由于缺乏相关支持的证据，指南对在长效制剂中止治疗后，对其远期效应，尤其是可能引发白细胞异常增生、延迟的中性粒细胞减少症上表示担忧。

需要说明的是，预防性应用 G-CSF，只是降低了 FN 的发生风险，减轻白细胞抑制的程度，缩短了粒细胞缺乏持续的时间，用药期间，患者仍旧有发生粒细胞缺乏的可能。

四、肺癌发生FN的危险层级具体方案



注：第1个化疗周期结束后，应在每个后续化疗周期前进行评价，以确定风险分类和治疗意图。

若患者在前一个治疗周期中曾出现FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件（ANC计数最低值或治疗当日ANC计数影响原计划的化疗剂量），但本周期未计划降低剂量强度，则此患者从现在开始属于高风险患者。ANC为中性粒细胞绝对值。

五、注意事项及不良反应

1、骨痛

G-CSF 主要的不良反应是骨痛，一般表现为腰骶部类似于重感冒的酸痛感，这是过度加快骨髓造血细胞生产白细胞的缘故，大多出现在白细胞的恢复期。对于 G-CSF 诱发的骨痛的控制，有用解热镇痛药的，也有用皮质激素的，还有用曲马多、吗啡等止痛药物的。

据 JAMA 的一项报道，解热镇痛药萘普生可以降低 G-CSF 诱发骨痛的发生率、骨痛的程度及持续时间，是目前为数不多、有循证医学证据的对症治疗手段。

2、sweet 综合征

「升白针」的另外一个并发症，是 sweet 综合征，也叫「嗜中性粒细胞性皮炎」，其主要表现是在应用 G-CSF、白细胞快速恢复期间，患者出现高热、皮疹，确诊有赖于皮肤活检。sweet 综合征的治疗，主要是给予皮质激素。

3、第二肿瘤风险

有人担心，应用 G-CSF 后，白细胞升得那么高，患者会不会发生白血病或类似的疾病（比如 MDS，即骨髓增生异常综合征）呢？

这种担心并不是「空穴来风」，G-CSF 可以刺激骨髓中的造血细胞增殖，这增殖的造血细胞中，难免会有「脱缰之马」不再受正常的调控。但这种担心似乎是多余的，在异基因造血干细胞移植中，常用 G-CSF 来动员供者的外周血干细胞，用药剂量一般是 10 ug/kg，连用 5 天，在这个过程中，供者的白细胞升高到 20～30×109/L 是很常见的事，但对这些供者的随访、观察中，并没有发现其白血病发病率的升高。

对于化疗后接受 G-CSF 的患者来说，问题就变得复杂了。化疗药物本身即可以导致治疗相关白血病，而接受 G-CSF 的患者，化疗药物剂量往往更大，从理论上讲，这些患者发生第二肿瘤的风险更高，于是 G-CSF 越发的不能「自证清白」了。

但是，即便这些患者白血病的风险稍有增加（一些文献报道是 1.8% 对比 0.7%），在 G-CSF 的支持下，化疗患者的总死亡率是明显下降的，使用 G-CSF 的利远远大于弊，G-CSF 的应用也不能因噎废食。

4、脾脏破裂

此外，在供者以 G-CSF 进行外周血干细胞动员过程中，有发生脾脏破裂的个案报道。我们在临床上对此要提高警惕，出现可疑症状、体征要及时处理。

另外，网上扒拉到了一篇关于长效升白针的《》，App查看：（PEG-rhG-CSF）临床应用中国专家共识摘了一段供大家参考：

使用 PEG-rhG-CSF 过程中应注意血常规的监测，建议在使用后第 5~7 d 进行血常规检查。

若使用 PEG-rhG-CSF 出现过敏症状或疑似过敏症状，需对症治疗；如重复使用后过敏症状仍然出现，建议停止使用。

主要不良反应为骨痛，均为一过性不良反应。可使用对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物或其他治疗包括使用抗组胺药与阿片类药物进行对症治疗， 或减少 PEG-rhG-CSF 剂量。

PEG-rhG-CSF 在妊娠妇女中尚无充分和良好对 照的研究，孕妇使用的安全性尚未明确。目前尚不 清楚本品是否从母乳分泌，故哺乳妇女慎用。


六、 预防性使用G-CSF的临床获益



不过话说回来，使用升白针的费用也是不便宜的，ASCO指南里也是建议能不用最好不用，如果可以的话使用等效的替代药物。


因此，对于升白针的预防使用，在有临床指征、权衡利弊的情况下，医患之间应该做好充分的沟通。

如果马上要准备开始下一个化疗了，又不想耽搁太久，那升白针是一个不错的选择，毕竟如果因为白细胞过低影响治疗那就得不偿失了；

但和做事情一样，升白也不能总是急功近利，科学的营养支持、适度的锻炼也是很有必要的，这两篇帖子大家也可以再认真读下：

（1）肺癌放化疗前后的营养支持准备及血象调节案例解析 （2）值得收藏！化疗及空窗期间的食疗方差不多都在这里了

但食物毕竟不是药物，见效没那么快，更多的是要坚持执行，患者也要能配合吃下去才行，欲速则不达嘛。

总之，就是在自己多了解多学习的前提下，和你们的医生高效率的沟通。升白针该打还是要打，别一味抵触，不用打就认真做好营养支持工作，为后续的治疗时刻准备着。


本文引用的几篇文章：

1.丁香园肿瘤时间：哪些患者需要「升白」治疗？「升白针」到底该怎么用？http://t.cn/R3yvH3G
2.丁香园肿瘤时间：哪些情况需预防性使用「升白针」？这些原则要牢记https://mp.weixin.qq.com/s/JIEe5rr43Obt4lfjKV9yzw
3.医学界肿瘤频道：如何预防性使用升白针？这些高风险化疗方案尤其要注意！https://mp.weixin.qq.com/s/G4bZWFbMRQ-kGAfmkdgmxQ

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