天津：关于做好非小细胞肺癌参保患者特定药品费用报销工作有关问题的通知

雨泽

各区人力资源和社会保障局，有关单位：

根据《市人力社保局等七部门关于建立重特大疾病医疗保险制度的通知》（津人社局发〔2017〕8号）和《市人力社保局市卫生计生委关于将国家谈判药品纳入我市医保报销范围的通知》（津人社办发〔2017〕76号）精神，现就做好非小细胞肺癌参保患者特定药品费用报销工作有关问题通知如下：

一、保障对象

参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，且连续参保缴费满3年（含）以上，在正常享受医保待遇期间，经指定治疗医院确诊为非小细胞肺癌且符合特定药品适应症的本市户籍患者（以下简称“参保患者”）。

享受医疗救助、优抚补助的参保患者，不受连续参保缴费年限限制。

二、保障内容

参保患者自确认享受重特大疾病医疗保险待遇次日起，累计发生的5万元（含）以下特定药品（附件1）费用，按照50%比例报销，所需资金从重特大疾病医疗保险资金中列支。参保患者特定药品费用实行单独记账管理，不设报销起付线，不纳入门诊或住院最高支付限额。

经重特大疾病医疗保险报销后，参保患者发生的个人负担部分的特定药品费用，符合医疗救助或优抚补助等条件的，按照有关规定执行。

三、经办管理

（一）准入管理。参保患者应到特定药品定点医药机构（附件2）进行诊断，由责任医师填写《天津市非小细胞肺癌参保患者就医登记表》（附件3），并经承保公司审核后，纳入保障范围。参保患者应每隔三个月向责任医师申请一次药品评估，并填写《天津市非小细胞肺癌参保患者复查评估表》（附件4），逾期一个月未做评估或经评估不符合条件的，终止特定药品费用报销待遇。

（二）就医管理。参保患者应在特定药品定点医药机构中，选择一家医院及其两名医师、一家药店，作为本人定点就医医院和责任医师及特供药店，原则上每年可变更一次。定点就医医院和责任医师负责疾病诊断、复查评估和开具处方、配药等服务，每次开药量不得超过30天。参保患者可在本人定点就医医院取药，或凭责任医师开具的处方到本人特供药店购药。

特定药品定点医药机构要实行药品拆零销售，并建立特殊药品的进销存台帐，完整保存购销凭证，详细记录参保患者用药情况，相关资料存档备查。

（三）报销管理。参保患者发生的特定药品费用暂采用联网刷卡垫付报销的办法，由承保公司在收到参保患者申请之日起30天内报销。承保公司要不断加强自身服务能力建设，并在医保经办机构指导下，逐步提高信息化水平，尽快实现“一站式”联网刷卡结算，切实减轻参保患者垫付医疗费压力。

（四）承保管理。重特大疾病医疗保险资金拨付计划由市人力社保部门根据承保公司审核支付情况按季度下达。医保经办机构按照资金拨付计划及时将资金拨付承保公司。

四、其他

（一）参保患者发生的以下特定药品费用，重特大疾病医疗保险不予报销:

1．本规定实施之前发生的特定药品费用；

2．在非本人选定的定点医药机构就诊，或非责任医师开具处方所发生的特定药品费用；

3．未按期复诊评估或评估后不符合条件发生的特定药品费用；

4．参保患者在接受慈善或药品生产经营企业援助赠药期间发生的特定药品费用。

（二）具有援助用药服务的特定药品，由参保患者本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定，自行向有关机构或部门申请。

异地居住就医参保患者，应在就医地选择一家经中华慈善总会援助项目官网公示的三级定点医疗机构及其两名医师作为本人定点医疗机构（同时为特供药店）和责任医师，发生的特定药品费用，按照本通知有关规定予以报销。

本通知自2017年4月17日起施行。

附件1：非小细胞肺癌特定药品范围

附件2：特定药品定点医药机构名单



附件3：天津市非小细胞肺癌参保患者就医登记表



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附件4：天津市非小细胞肺癌参保患者复查评估表



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信息来源：天津市人社局

雨泽

2017年6月份，天津市人社局又发布了《关于做好重特大疾病医疗保险经办服务工作有关问题的通知》，详情如下：
各区人力资源和社会保障局，各定点医药机构，有关单位：

为做好重特大疾病医疗保险经办服务工作，优化办事流程，提高工作效率，根据《市人力社保局等七部门关于建立重特大疾病医疗保险制度的通知》（津人社局发〔2017〕8号）等规定，现就有关问题通知如下：

一、关于经办机构及服务网点设置

按照“政府主导、商保经办”原则，重特大疾病医疗保险委托商业保险公司具体经办。经信息发布、多方评审、平等协商等规范程序，确认泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负责试点期间重特大疾病医疗保险经办服务工作。

承保公司在市人力社保局、市社保中心的指导下，共同设立“天津市重特大疾病医疗保险服务中心”（以下简称“市重疾保险服务中心”），作为重特大疾病医疗保险经办服务机构，并设立相应服务网点（附件1），开展经办服务工作。


二、关于定点医药服务机构和责任医师范围

（一）定点医药服务机构

按照相关规定和程序要求，市人力社保局组织有关部门及参保人员、专家、行业协会等各方面代表对相关医药机构进行评估，承保公司根据评估结果，围绕就医购药、医保结算、争议处理、监督考核等内容，在市社保经办机构指导下，及时与评估合格的医药机构签订保障病种医药服务协议，确定保障病种定点服务医院（以下简称“定点医院”）和定点服务药店（以下简称“定点药店”），明确双方权利和义务。

（二）责任医师

重特大疾病医疗保险保障病种责任医师（以下简称“责任医师”），由定点医院进行遴选，原则上应是相关科室具有副主任医师（含）以上专业技术职务的医师，并填写《天津市重特大疾病责任医师登记表》（附件2）报市重疾保险服务中心，同时提供责任医师签字及签章，用于报销审核使用。

在满足医疗服务需求基础上，市重疾保险服务中心可根据管理工作需要，确定责任医师的数量，并结合日常监督考核等情况，对责任医师名单作出调整，并告知定点医院。

三、关于参保患者待遇资格认定

（一）疾病诊断

参保患者应到定点医院选择责任医师进行疾病诊断，责任医师应认定是否符合特定药品适应症。对于符合疾病诊断和特定药品适应症参保患者，填写《天津市重特大疾病医疗保险就医登记表》（附件3），由责任医师签字确认后，交定点医院医保部门盖章。

（二）资格审核

参保患者在完成疾病诊断和特定药品适应症认定后，到市重疾保险服务中心或服务网点进行资格申报。具体材料如下：

1．居民身份证、户口簿原件和复印件；

2．《天津市重特大疾病医疗保险参保患者就医登记表》；

3．近期门/急诊病历或住院病历首页复印件；

4．疾病诊断检查材料复印件。疾病诊断检查材料指基因检测、影像学检测、病理检测、组织检测的报告。

市重疾保险服务中心或服务网点在接到参保患者提交的相关材料后，通过查询医疗保险征缴系统，于5个工作日内，完成参保患者是否符合待遇享受条件审核。符合条件的，予以登记确认；不符合条件的，及时书面告知。

（三）复查评估

参保患者自确认享受重特大疾病医疗保险待遇次日起，应按期在本人责任医师处申请复查评估，并填写《天津市重特大疾病医疗保险复查评估表》（附件4），由责任医师签字和定点医院医保部门盖章确认后，交市重疾保险服务中心或服务网点备案。

参保患者逾期一个月（30日）未做评估或经评估不符合条件的，中止特定药品费用报销待遇；待办理复查评估后，从复查评估合格次日起，重新享受特定药品费用报销待遇。


四、关于参保人员购药管理

参保患者可在定点医院取药，或凭责任医师开具外购处方（手写处方需加盖定点医院医保部门公章）到定点药店购药。在非定点医院就诊，或非责任医师开具处方所发生的特定药品费用不予报销。

定点医院应实行药品拆零销售，建立特定药品进销存台账，完整保存购销凭证，详细记录参保患者购药情况。定点药店应实行扫码销售，运用人脸识别系统，加强实名就医管理。

五、关于特定药品医疗费用报销

参保患者发生特定药品医药费用后，应于每月15日前（法定节假日除外），将医药费用票据及其相关材料统一交至市重疾保险服务中心或服务网点。具体材料如下：

1．天津市重特大疾病医疗保险报销申请书；

2．居民身份证或社保卡原件和复印件；

3．银行卡或结算存折复印件；

4．责任医师开具处方，如在定点医院购药，需提供定点医院机打特定药品处方；如在定点药店购药，需提供责任医师开具的特定药品外购处方，手写处方还需加盖定点医院医保部门公章；

5．特定药品费用票据原件；

6．如为代办，代办人须提供居民身份证（原件和复印件）和委托书。

市重疾保险服务中心或服务网点在收到参保患者费用报销申请之日起，通过查询医疗保险支付系统，在5个工作日内，核定是否符合待遇享受条件。对于符合条件，应自参保人员提出报销申请之日起20个工作日内，将报销费用划拨至参保患者指定代发银行账号。对于不符合条件的，及时进行书面告知。


六、关于异地居住就医管理

异地居住就医参保患者，应在就医地选择一家经中华慈善总会援助项目官网公示的三级定点医疗机构及其两名医师作为本人定点医院（同时为定点药店）和责任医师，发生的特定药品费用，按照本市有关规定予以报销。

七、关于慈善援助用药

具有援助用药服务的特定药品，由参保患者本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定，自行向有关机构或部门申请。参保患者接受慈善或药品生产经营企业援助赠药期间发生的特定药品费用，重特大疾病医疗保险不予报销。

八、其他

已办理退休手续并正常享受职工医保待遇的退休人员，在核定参保年限时，可不受连续三年缴费限制。

本通知为天津市重特大疾病医疗保险总体经办规范，市重疾保险服务中心可根据本通知精神及有关规定，负责制定相应重特大疾病医疗保险保障病种的具体经办细则，并分别报送市人力社保局和市社保中心备案。

本通知自发文之日起执行，有效期五年。本通知未涉及的相关问题参照本市基本医疗保险和城乡居民大病保险有关规定执行。


附件：

1．天津市重特大疾病医疗保险服务网点名单




其他附件：

2. 天津市重特大疾病责任医师登记表
3.天津市重特大疾病医疗保险就医登记表（样表）
4.天津市重特大疾病医疗保险复查评估表（样表）

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