妈妈克唑替尼近四年，怀疑耐药，求问下一步治疗道路

河东河西

      妈妈生病之后，尽管这四年来状态较平稳，五个化疗之后一直吃了三年多的克唑替尼，但自己一直担心未来的不确定性，这种对未来的担心是最最痛苦的。不知是不是冥冥之中的感应，2017年年底租了一套平缓的一楼房子计划把父母接到身边生活，不再回老家，方便有情况自己照料。
     可是真是计划没有变化快，我一直认为妈妈平稳的状态却在来攀枝花的火车上，发生急转直下的状况。火车上妈妈上吐下泻，状态非常不好，中途即下车住进了凉山州喜德医院。第二天接回攀枝花之后入院，基础的检查（情况见表格）医生也不知如何办，医院的检查报告太过简单，没有前后的对比，又恰逢新年，医院放假，有的检查比如核磁共振做不了，仅仅对症下药。
      妈妈主要是头痛，不能动弹，一动就特别痛，要休息好一阵子才能恢复，基本静卧昏睡，而且身体肿得厉害，入院之后倒是没有再呕吐。
      对于下一步一直以来自己也做了一些准备，第一次发帖，想听听各位朋友的指教，谢谢大家！

序号	时间	状态	CT	磁共振	备注    描  述
1	2013.12.20	入研究组    第一次检查	右肺下叶径约1.4    右下肺门区及邻近肺内3.3*2.8    双颈根部、双锁骨上、右肺门及纵膈见数个多发小结节影，大者径约2.5*2.6    脾内范围3.5*4.9	右侧枕叶0.9*1.1    颅内多发结节占位，颅骨多发片状团状强化灶，均考虑转移灶可能	肺内转移    淋巴结转移    脾脏转移    骨转移    颅内转移
2	2014.02.07	化疗期间    正  常	右肺下叶径约0.9    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区约2.3*2.6    脾内范围2.5*1.6	右侧枕叶1.1*1.1    颅内及临近脑膜转移，强化较前减低	胸腹部变化不大，同前相似；    右枕叶较大病灶内出血较前新增    颅内同前相似，颅骨邻近转移，强化较前减低
3	2014.03.25	化疗期间    正  常	右肺下叶径约1.2    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区长径约2.5    脾内范围2.5*1.7	右侧枕叶1.4*1.4    病灶囊变明显    颅内及临近脑膜转移	胸腹部变化不大；    左侧额叶病灶内新增出血，其余无明显变化
4	2014.05.04	化疗后期    正  常	右肺下叶径约1.1    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区长径约2.4    脾内范围2.7*1.7	右侧枕叶1.3*1.2    囊变明显    颅内及临近脑膜转移	颅内病灶强化减低，内囊变明显，治疗后消退中    颅骨及邻近脑膜转移，无明显变化
5	2014.06.05	之后克药    正  常	邻近肺野内范围3.0*5.6    右肺下叶径约1.2    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约2.4*2.2    脾内范围3.7*2.4	右侧枕叶1.3*1.2    病灶囊变明显    颅内及临近脑膜转移	胸腹部较前稍大；颅内变化不明显，颅骨及邻近脑膜转移，无明显变化
6	2014.09.03	克药期间    正常	肺窗大小约3.4*1.5    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约0.6*0.5    脾内范围1.8*1.3	右侧枕叶0.9*0.8    病灶中心囊变    颅内及临近脑膜转移	胸腹部较前缩小，原双肺多发小结节明显缩小消退；颅内明显减小，颅骨及邻近脑膜转移，较前减小
7	2014.11.26	克药期间    正  常	肺窗大小约3.2*1.5    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约0.6*0.5    脾内范围1.8*1.3	右侧枕叶0.5*0.6    病灶中心囊变    颅内及临近脑膜转移，同前基本相似	胸腹部同前相似；颅内多数缩小，颅骨及邻近脑膜转移，同前基本相似
8	2015.02.12	克药期间    正  常	肺窗大小约3.2*1.5    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约0.7*0.5    脾内范围1.0*1.5	右侧枕叶0.6*0.4    颅内多发转移结节治疗后改变，多数未见明显肿瘤活性，同前基本相似    颅骨及临近脑膜转移，同前变化不明显	同前基本相似
9	2015.05.12	克药期间    正  常	肺窗大小约2.6*1.0    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约0.7*0.5    脾内范围1.0*1.2	右侧枕叶0.7*1.0    病灶中心囊变    颅内多发囊性小结节，部分病灶稍增大；    颅骨及临近脑膜转移，同前基本相似	较前减轻    同前相似
10	2015.08.03	克药期间    正  常	肺窗大小约2.2*1.0    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约0.7*0.5    脾内范围1.0*0.6	右侧枕叶0.7*1.1    颅内多发囊性小结节，部分病灶稍增大；    颅骨及邻近脑膜不均强化，同前变化不明显	较前减轻    同前相似
11	2015.10.27	克药期间    正  常	肺窗大小约2.2*1.0    双颈根部、右肺门及纵膈内见多个小淋巴结，较大者位于右肺门区大小约0.7*0.5    脾内范围1.0*0.6	右侧枕叶0.8*1.1    颅内多发囊性小结节，部分病灶稍增大；颅骨及邻近脑膜不均强化，同前变化不明显	数据上较前相似
12	2017.05.18	克药期间    正  常	胸部c-       左肺下叶直径约0.7    双颈根部、右肺门及纵膈内较大者短径约0.5    脾内大者层面范围2.7*2.3
13	2018.02.13	克药期间    体感头痛厉害、呕吐、行动劳累等症状	心胸平扫+增强       双肺小结节影，考虑转移瘤；双下肺少许炎性实变灶；纵膈内小淋巴结；双侧胸膜少许增厚、粘莲，双侧胸腔微量积液；扫及下颈椎以及下胸椎密度增高，多为转移灶。	头颅平扫       双侧大脑半球以及小脑多局限稍低密度影，结合病史，考虑转移瘤；颅内多处骨质密度增高，转移瘤可能。	攀枝花中心医院就诊，粗略描述，未有对比意义

特别说明：
1、2013年11月12日，华西医院病历诊断报告显示：晚期非小细胞肺癌，腺癌。
2、2013年11月29日，华西医院病理检测报告显示：ALK融合（易位比例42%）。
2、2013年12月13日进入省肿瘤医院“比较克唑替尼与培美曲塞/顺铂或培美曲塞/卡铂治疗”临床研究。
3、2013年12月27日开始第一周期化疗，培美曲塞+卡铂。
4、2014年01月17日开始第二周期化疗，培美曲塞+卡铂。
5、2014年02月10日开始第三周期化疗，培美曲塞+卡铂。
6、2014年03月05日开始第四周期化疗，培美曲塞+卡铂。
7、2014年03月27日开始第五周期化疗，培美曲塞+卡铂。之后半月出现腹痛、腹泻难忍，后放弃化疗。
8、2014年6月（待精确），开始服用克唑替尼。每日口服两次，每次250mg。至今克药3年龄8个月。
9、未掌握和统计2016年4月13日ct、mri检查报告情况，未做对比。

杨蒙蒙

你们基因检测了吗？怎么知道是用克唑替尼呢？

杨蒙蒙

看到了

河东河西

杨蒙蒙 发表于 2018-2-16 20:33
看到了

谢谢关注留言。我们确诊之后便做了几类常规的基因检测。当时也是得到好心人指点。

河东河西

这是我今天上午整理的一些思路，请各位朋友再帮我看一看，帮我指出问题、完善思路，谢谢各位，顺祝新春快乐！

        一、基本情况
        在没有全面复查以及中心医院CT等结果无有效对比的情况之下，根据目前母亲的症状表现（最为突出的是头痛、顽固性的头痛），初步怀疑四年来（培美曲塞+克唑替尼）平稳期发生改变，无论肺部控制如何，脑部乃至脑膜有可能出现了大的进展或者变化。
        二、应对思路
        （一）应急措施：（第一时间）
        尽快上ap26113；

        （二）必要环节：（全面评估）
        到省肿瘤医院全面复查，对比肺部、脑部的变化情况，确定是否克唑替尼耐药。好药不能浪费。

        （三）系统措施：（选择路径）
        1、其他实验组（可以吃上正版药）
        到省肿瘤医院确认克唑替尼耐药后，咨询医院是否有针对性的研究组可以进。
        目前可能存在的研究组有：
        （1）LDK378（色瑞替尼），据了解今年上市，可能没有实验组了；（副作用大，是克的升级，但综合指标比396好）
        （2）CH5424802（艾乐替尼），据了解一线今年也会上市，可能没有实验组了；（克之后效率不算太高，国内有少量实验组；脑转起步量十一万元；入脑能力上，艾乐替尼的入脑效果较强）
        （3）AP26113（Brigatinib），据了解此药之前一直没有临床实验组，又据说今年国内可能开。美国2017年4月上市。
        （4）X-396，目前最有可能有的实验组。（据了解，实验组较多，易进）
        （5）第三代靶向药物：PF-06463922（劳拉替尼）。

        2、全脑放（WBRT）:
        30-40Gy；
        2013年12月MR检查报告已显示颅内及颅骨多发，不适于定向放疗。

        3、化疗：
        替莫唑胺（Temozolomide）：
        一种小分子、具脂溶性的口服化疗药物，具有良好的中枢／脑脊液渗透性，有100％的生物利用度和相当高的血脑屏障透过率（约为血浆浓度的30％-40％），进入中枢后能自发转换为活性代谢产物，副反应低，具有放疗增敏作用。替莫唑胺可单用、与其他化疗药物联合及与放疗联合或序贯手术或放疗。
        培美曲塞（Pemetrexed）：
        一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，有研究表明，其对于无症状脑转移颅内、颅外病灶均有疗效。
        亚硝脲类药物（卡莫司汀、福莫司汀、洛莫司汀）和替尼泊苷等：
        的确在脑转移瘤中浓度较高，对脑转移灶有一定疗效。拓扑替康（Topotecan）是拓扑异构酶-I型的抑制剂，属于半合成喜树碱。目前研究显示其可进入血脑屏障，对肺癌脑转移瘤具有良好的效果。
        但是：
        由于化疗药物进入血脑屏障的能力较弱，单药化疗对脑转移的效果较差，联合化疗有效率有所提高，但化疗手段治疗脑转移不太理想。

        综上所述：
       长期系统措施倾向于优先靶向药（实验组正版靶向药优先于非正版），再则全脑放+靶向药（无相应实验组则非正版，放疗后上靶向药的时机需要下一步研究）方案，暂不考虑化疗手段。
        另：肺部若是稳定的，全脑放之后可否继续克唑替尼？或者ap、ch。

河东河西

今天一早，把这几天自己所学、所思尤其是各位朋友的提醒乃至警告进行了梳理，这里留言存下，望各位多多提意见帮助我。谢谢大家！顺祝新年快乐！

从目前情况看，优先吃ap，必须马上吃上（最快明天晚上能够拿到药）。明天拿药之后，马上要分药（器械的准备、提前熟悉器械、方案用量务必递进小心），而且这几天的克药也暂不要停，我怀疑这二十天克药没有吃，也是不是这几天妈妈体感进展的原因呢？用以解释我一直认为的这次如此突然与四年的平稳有些理解不了。

M病友提醒讲，目前上ap与进组用396不矛盾，我是理解的。但会不会有一个问题，此时用了ap，过段时间就没有396的组了呢？会不会也错过吃396正版药的机会？既然同为二代药，先用396后用ap和先用ap后用396在效果上的区别我没有弄明白。这是否与“能吃正版药当然好”的理念相左？

但是，M病友提醒讲的，目前有啥药必须先上这个确实是无比正确的，这几天光顾了想以后的出路，眼前的这一点尽管有认识，却没有得到具体实在的落实，掉以轻心了。之前了解过，克药耐药后的迅猛进展是很要命的。

M病友讲的，要提前找医生商议脑部放疗的方案（妈妈的有效率可能在80%），但我手头现在差近期检查的片子，前几天在中心医院做的头部的是平扫没有意义。引申出一个问题，是不是过几天去省肿瘤医院做一个全面的检查（去成都还要考虑妈妈的身体状况的问题、轮椅的问题）？既能做好对比，为阶段性治疗数据影像留底，但最好不影响继续。。。。

如何确定这个阶段克唑替尼是否真正失效的问题？是不是还是得通过影像的印证？我认为是，那么说无论是印证克药的效果还是为今后以此为基点的阶段治疗留下指标影像依据，去肿瘤医院做一个全面检查是有必要的。（今后无论片子还是报告都应该收拾好，随身携带！另外，这次去还要找省肿瘤医院要到妈妈2016年4月的检查报告甚至片子。去检查的时间安排呢？是不是趁我没有上班、医院已经上班大年初七就去，或者大年初六即出发，开车前往？）

M病友提出，化疗也不失为目前可以作为备选的方案。培美曲塞+阿瓦西丁。我理解M病友的意思是担心ap不能及时吃或者吃了无效果，应该有一种及时的方案顶替，防止脑部的疯狂进展不可收拾局面。

下一步，若有机会吃实验组的x396是不是可以考虑昆明肿瘤医院？从攀枝花出发，方便去医院一点。

“脑膜转移”这个概念和我的报告上“邻近脑膜转移”是否一样？是否就是脑膜转移的表述？

下一步，对于癌痛的用药要作为一个重点内容来学习。

13592481810

楼主为妈妈做的已经很好了，继续加油

河东河西

13592481810 发表于 2018-2-18 21:00
楼主为妈妈做的已经很好了，继续加油

谢谢您。就是做得不好，原来可以做得更多更好。还望多指点。