北京：办理特殊病种的详细政策；“恶性肿瘤门诊治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围

雨泽

什么是特殊病种政策，先看下北京人社局做的这个小视频：

http://v.youku.com/v_show/id_XMzM4NTMwNzAxNg==.html?spm=a2h3j.8428770.3416059.1


文件1：关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知

京医保发〔2016〕30号

各区医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

为贯彻落实《国务院关于印发2016年推进简政放权放管结合优化服务改革工作要点的通知》（国发〔2016〕30号）精神，简化群众办事环节和手续，我们在深入调研的基础上，对原北京市基本医疗保险特殊病种备案流程进行了调整和规范，现将有关问题通知如下：

一、特殊病种备案流程调整

将原特殊病种备案流程由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）审批调整为在选定的定点医疗机构进行备案。

患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗的参保人员，可按相关规定在本人选定的特殊病种定点医疗机构提出申请，并完成备案。

对开展特殊病种治疗的定点医疗机构采取备案制管理,具体操作办法见附件1。

二、办理特殊病种备案及变更流程

（一）本地就医备案流程

1、参保人员进行特殊病种的门诊或住院治疗前，需持社保卡到本人选定的特殊病种定点医疗机构办理备案。

2、参保人员在特殊病种定点医疗机构领取并按要求完整填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》（以下简称“申报表”，见附件2），由医师签字后，到医保办公室办理备案手续。

3、定点医疗机构在医疗保险信息系统(以下简称医保信息系统)中完整、准确录入特殊病种信息，并为参保人员出具《北京市医疗保险特殊病种备案单》（以下简称“备案单”，见附件3），经参保人员确认签字后，在“备案单”上加盖定点医疗机构印章。一份交参保人员，另一份与“申报表”一同由定点医疗机构存档管理。

如遇定点医疗机构信息系统故障，待系统恢复后，由定点医疗机构为参保人员办理。

（二）异地就医备案流程

异地安置或长期派驻外地工作人员患特殊病选择异地定点医疗机构治疗时，持社保卡、定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及“申报表”到参保区经办机构办理备案手续。

（三）注销和变更

1、参保人员因病情需要变更特殊病种定点医疗机构的，应持社保卡到原选定特殊病种定点医疗机构办理注销手续。

2、参保人员办理注销手续前，应先结清特殊病种费用。网络联通时由定点医疗机构出具《北京市医疗保险特殊病种备案注销单》（以下简称“注销单”，见附件4）。经参保人员确认签字后，在“注销单”上加盖定点医疗机构印章。一份交参保人员，另一份由定点医疗机构存档管理。网络故障时，参保人员可持社保卡及《北京市医疗保险特殊病种医疗费用结清证明》（见附件5）到个人参保缴费区、费用申报区或原选定的特殊病种定点医疗机构所在区经办机构办理注销手续，由经办机构出具“注销单”，并加盖印章。

3、参保人员次日持社保卡及“注销单”到新选定的特殊病种定点医疗机构办理备案手续。

三、管理要求

（一）对定点医疗机构的要求

1、定点医疗机构为参保人员办理备案时，应认真核对参保人员是否符合特殊病种的备案条件，所患疾病与申报病种是否一致，是否符合医疗保险特殊病种管理的相关规定。

2、定点医疗机构应及时将备案数据上传到医保信息系统，每月3日前（如遇节假日顺延）打印《北京市医疗保险特殊病种申报备案月汇总表》（见附件6），由负责人签字加盖印章后，于7个工作日内上报所在区经办机构。

3、定点医疗机构为参保人员办理备案注销手续时，应先结清特殊病种医疗费用，将结算数据及时上传到医保信息系统，并确认入库成功。

4、定点医疗机构应将“申报表”、“备案单”、“注销单”进行存档管理、备查。

5、定点医疗机构应确保网络畅通，及时更新特殊病种备案人员信息，保证选定本院就医的患特殊病人员备案、就医、结算工作顺利进行。

（二）对经办机构的要求：

1、经办机构应设专人负责检查定点医疗机构上传的特殊病种备案信息，并于数据上传48小时内，完成医保审核系统中的核查确认工作（如遇节假日顺延）。对有疑问的信息应及时反馈定点医疗机构并督促改正。

2、经办机构应加强日常检查，设专人了解辖区内的定点

医疗机构特殊病种的备案情况，收集、反馈定点医疗机构及参保人员备案工作中存在的问题，并及时解决。对管理不规范、违反特殊病种管理相关规定的，应及时取消其备案资格。

四、为保证流程调整工作的顺利实施及平稳运行，各定点医疗机构要高度重视此项工作，积极做好相关的政策宣传及解读，配合医保管理部门共同做好特殊病种的各项医保服务工作，在备案时应认真核实有关信息，按规定办理备案手续，确保参保人员及时享受特殊病种待遇。各经办机构要按照全市统一部署、认真抓好落实，同时做好辖区内定点医疗机构相关的业务培训及指导工作。

五、本通知自2016年11月1日起执行,参保人员此前办理的特殊病种备案信息继续有效，期满后按本通知要求办理备案手续。

附件：

1、（App查看：定点医疗机构开展特殊病种备案管理办法.docx ）
2、（App查看：北京市医疗保险特殊病种备案申报表.docx ）
3、（App查看：北京市医疗保险特殊病种备案单.docx）
4、（App查看：北京市医疗保险特殊病种备案注销单.docx ）
5、（App查看：北京市医疗保险特殊病种医疗费用结清证明.docx）
6、（App查看：北京市医疗保险特殊病种申报备案月汇总表.docx）

北京市医疗保险事务管理中心
2016年10月24日


文件2、关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知

京人社医发〔2017〕179号

各区人力资源和社会保障局、各定点医疗机构：

为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）有关要求，进一步完善本市门诊特殊疾病报销政策，减轻参保人员医药费用负担，现就有关问题通知如下：

一、将门诊特殊疾病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”。

二、参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，门诊治疗“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”的相关医疗费用，纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病报销范围。

三、“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”、“黄斑变性眼内注射治疗”门诊特殊疾病报销范围限定为因病情需要进行检查、治疗及使用相关药品，并且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。其中，“恶性肿瘤门诊治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品，在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”药品报销范围基础上，增加“培美曲塞注射剂”等42种药品（详见附件）。“多发性硬化”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“重组人干扰素β-1b注射剂”。“黄斑变性眼内注射治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“康柏西普眼用注射液”和“雷珠单抗注射剂”。

四、符合“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”的参保人员，按照《关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知》（京医保发〔2016〕30号）规定，在本人选定的特殊病种定点医疗机构进行备案审核后,享受门诊特殊疾病报销待遇。未进行备案审核或未在本人选定的特殊病种定点医疗机构发生的相关费用，不纳入门诊特殊疾病医疗费用报销范围。

五、各有关定点医疗机构要切实做好参保人员备案审核工作，严格执行临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，按照合理检查、合理治疗、合理用药的要求，保障参保人员基本用药需求，不得将与治疗门诊特殊疾病无关的医疗费用按门诊特殊疾病进行结算。

六、各医疗保险经办机构要采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，对纳入门诊特殊疾病报销范围的药品，做好费用统计分析和监测工作，不断加强医疗保险基金使用管理，提高医疗保险基金使用效率。

七、本市城乡居民基本医疗保险参保人员参照此通知执行。

八、本通知自2017年9月1日起执行。


附件：补充纳入恶性肿瘤门诊特殊疾病报销范围的药品品种






北京市人力资源和社会保障局
2017年8月28日