几篇关于肺癌骨转移的患教文章，家人们可以认真阅读下

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一、哪些疼痛提示肺癌骨转移，如何治疗肺癌骨转移

作者：上海市肺科医院胸外科 谢冬

1.肺癌骨转移的概述

骨是肺癌最常见的转移部位之一，尤其是小细胞肺癌和分化差的非小细胞肺，发生率在30%左右，多发生在中轴骨，主要是脊椎骨、肋骨和骨盆骨。骨转移早期无任何临床症状，晚期出现疼痛。从产生骨转移到出现临床疼痛，往往需要一年以上时间。所以肺癌病人不可因无疼痛症状而排除骨转移，拒绝临床检查。





2.哪些疼痛提示肺癌骨转移

癌性骨痛的特点是位置固定、疼痛逐渐加重，夜间较白天明显；胸椎转移会产生束带样疼痛；腰椎转移常发生沿下肢外侧向足外侧的放射性疼痛，随咳嗽、排便等活 动加重。类似骨质增生或椎间盘脱出的坐骨神经痛，应警惕。由于肺癌骨转移多以溶骨为主，所以有时会出现病理性骨折和高钙血症。





3.如何诊断肺癌骨转移

临床最常用的检查为同位素骨扫描，可以迅速显示全身骨转移情况，敏感性高，但其特异性较低；MRI和CT能显示骨转移局部情况，故特异性及局部定位较骨扫描为佳，特别是局部MRI较CT更有优越性。X线片敏感性较低，溶骨性病灶大于1厘米时才能显示。但由于其对扁骨（如颅骨、肋骨、骨盆）仍有其优势，且价格低廉，故对这些部位的X线片仍为常用的检查手段。







4.如何治疗肺癌骨转移

骨转移的治疗根据转移部位和转移灶的多少而采取的治疗方案不同，总体原则是在全身化疗的基础上，择期对局部病灶行姑息性放射治疗。 对难以控制的多发骨转移，可以考虑同位素药物姑息止痛治疗，以及抑制骨盐溶解的磷酸盐类药物或根据疼痛程度使用不同止痛药物治疗，以缓解疼痛，提高生活质量。靶向治疗对于骨转移效果不佳，可能与药物分布有关。


二、放疗可显著提高生存质量和生存期

很多患者家属对骨转移有认知误区，认为骨转移就意味着无药可医，时日无多了。总体而言，骨转移的病人病情确实均比较晚。但也要因人而异，不要因为骨转移的发生就放弃治疗。相对于其他恶性肿瘤，乳腺癌(尤其是分子分型较好的类型)和前列腺癌在骨转移发生后仍可能有长达的十多年的生存期。甚至是相当一部分IV期的肺癌病人，如果有某些癌驱动基因的突变，局部骨转移放疗后联合靶向治疗药物，中位生存期也能达到几年。

对于癌症的骨转移，一旦发现，应该尽早开始治疗。越早治疗，价值越大，这包括患者致残率越低，并发症越少，患者生活质量越高。骨转移除了疼痛外，还可能出现功能障碍、病理性的骨折、高钙血症等一系列骨骼并发症，脊椎转移还可发生脊髓压迫以至截瘫。一旦诊断骨转移，应尽早予以治疗。例如椎管内转移或椎体转移的脊髓浸润可导致脊髓受压，伴有运动和感觉障碍以及疼痛。放疗应立即开始，即从首次出现的24小时内。糖皮质激素进行抗水肿治疗也应立即开始。

在放疗开始时能行走的患者有80%的机会保持行走能力。在下肢轻瘫的患者中，恢复行走能力的概率下降到了40%的概率，在截瘫患者中，最多只有7%的机会恢复行走能力。早期发现骨转移，尤其是椎体转移，需要尽早接受以放疗为主的治疗。一旦发生截瘫或骨折，即便是进行手术治疗，效果也比较差，病人的生活质量也下降非常严重。

1、如何尽早发现骨转移，便于尽早治疗？

骨转移癌的诊断主要是依据明确的肿瘤原发灶诊断，结合临床上骨的疼痛、肿块、功能障碍，影像学改变（X线、放射性核素骨扫描、磁共振MRI、CT等），实验室检查（碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、红细胞沉降率、血钙等），有条件者可行病理检查来确诊。

骨转移的诊断一般是如下两种情况：

第一种情况是病人在初次诊断癌症时就发现了骨转移，只要有远处转移就是IV期病人。这时候除了治疗原发病灶外，需要即使对骨转移进行以姑息性放疗为主的治疗。

另一种是初次诊断时没有发现骨转移，但后续随着病人疾病进展，出现了骨转移。

早日发现骨转移，依赖于对骨骼部位的疼痛的注意。早做检查，如骨扫描和MRI等。另一个对容易发生骨转移的肿瘤例如乳腺癌、前列腺癌和肺癌等，在随访过程中如发现肿瘤标志物升高等症状，但实体脏器没有发现转移，此时即便没有骨骼部位疼痛的症状，也要考虑到骨转移的可能，尽早做骨骼的检查。

2、为什么放疗是治疗骨转移及疼痛的好的选择？




目前治疗骨转移的治疗方法主要有放疗、化疗、手术、核素治疗、双膦酸盐等。放疗后疼痛缓解率在80%以上，大约一半病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，在放疗后1-2周内显示疗效疼痛开始缓解。这种疼痛缓解既提高了生活质量，又显著减少了疼痛药物的使用。

放疗对缓解骨转移疼痛的机制并不完全清楚，目前认为与以下几方面有关：

放射治疗可破坏癌瘤组织，使肿瘤缩小或消失，从而解除局部压迫及堵塞，改善局部血液循环；抑制了正常骨细胞释放化学性的疼痛介质，或是释放止痛性介质（前列腺素、神经肽）参与止痛过程；大剂量照射时，可能与肿瘤细胞被杀死和溶解有关。

对比其他方式治疗骨转移的疼痛，放疗的优势：

核素治疗（核医学科）：放射性核素方法从20世纪30年代就开始研究、试用于临床。文献报道放射性核素对各种骨转移肿瘤的止痛效果较显著，一般持续作用时间平均可达6月，平均总有效率37％～80％。放射治疗主要并发症为骨髓造血功能抑制，由于骨转移患者常交叉或并发使用化疗和放疗，对周围血常规影响较大。另外治疗的花费不菲，一次治疗几千，不予报销。

唑来膦酸药物治疗：可用于治疗由恶性肿瘤或骨吸收疾病导致的溶骨损坏；放疗联合唑来膦酸已广泛用于临床治疗癌性骨转移，不仅能有效止痛，还能预防病理性骨折和脊髓压迫症。药物需要一月静脉注射一次，通常应用2-4次医保可以报销。副作用一般不大。

外科治疗：手术对于缓解脊柱转移肿瘤局部进展后造成的疼痛，神经障碍，截瘫，括约肌失控有明确的疗效。对四肢骨的病理性骨折也能起到固定作用。花费一般在好几万。骨转移部位的手术治疗后，仍需要在术后给予放疗。绝大多数情况下，骨转移的治疗外科治疗绝对不是首选。

止痛药物没法从导致疼痛的病因上治疗骨转移导致的疼痛，可简单的理解为止痛药只是麻醉了病人的神经，感受不到疼痛而已。并且止痛药物还有显著的副作用，会降低病人的生活质量。长期使用止痛药的费用也不一定低。

放疗有疗效和费用上的优势。放疗除了能缓解80%的骨转移引起的疼痛外，还能预防骨转移部位的骨折，恢复或缓解对脊髓的压迫，预防或恢复病人的截瘫。费用上来讲，骨转移姑息放疗30Gy费用大约在2-3千元，医保可以报销70%左右。一疗程放疗疼痛控制的效果能达数周至数月的时间。放疗期间病人止痛药物的用量是逐渐减少的，30-50%的病人放疗后，止痛药物可停止使用。

骨转移的常规放疗及模式选择：单次大剂量还是多次小剂量放疗？

放疗治疗骨转移不是以根治为目的的治疗，属于放疗的姑息治疗。骨转移最常见的姑息剂量是单次8Gy，或多次放疗方案如5次放疗20Gy或10次放疗30Gy。目前医学界对于到底是采用单次还是多次放疗来治疗骨转移，是存在着争议的。但是出于很多原因，实际临床实施上主要是多次放疗。

采用多次放疗而不是单次放疗的另外一个原因，采用单次放疗的疼痛复发率和需要再程放疗的比例比多次放疗要高。在单次放疗后，由于疼痛再次出现，Chow等的研究结果提示单次放疗患者较多次放疗患者再程放疗率高，分别为20％与8％，可能与放疗医师对单次照射患者倾向再治或单次剂量掌握不准相关。在最近的5000例患者的荟萃分析中，单次放疗和多次放疗后病理性骨折率相似（3% vs 2.8%）。疼痛复发后，63%接受再程放疗的患者获得了和第一次相同的疼痛缓解作用。

在再稳定和避免骨折方面，多次放疗比单次放疗更有效。多次放疗有较高的钙化率（重新长出骨头）。然而，值得注意的是，直到4到6个月，骨密度才会显著增加，慢慢长出来修复的骨质。


3、骨转移放疗独有的副作用—短暂的“疼痛发作”




姑息性放疗通常和治疗相关的副作用很少，大多数副作用取决于被照射部位。一个可能发生的和放疗部位无关的副作用，是放疗后暂时性疼痛的立即增加，称为“疼痛发作”。这可能对病人有很大的影响，因为它会影响他们的日常活动和生活质量。疼痛发作已经是骨转移患者接受放射性药物和激素治疗后广泛认可并予以记录的一个副作用。报告的疼痛发作率从2到44%不等。

骨转移部位炎症增加可能是放疗后骨转移疼痛的主要原因，因此通过提前给予药物地塞米松预防这种副作用。

4、骨转移后第一时间咨询放疗医生

外科治疗和药物治疗对骨转移以及引起的疼痛作用有限，放疗是治疗骨转移及疼痛的安全有效的手段。外科医生和内科医生对放疗所知甚少，由于骨转移治疗越早越好，建议一旦发现骨转移，第一时间咨询放疗医生，除了使用放疗对因治疗骨转移之外，放疗医生也能提供双膦酸盐和止痛药等进行疼痛的管理和治疗。


三、最新肺癌骨转移处理原则汇总

肺癌骨转移的发病率为30-40%。肺癌骨转移患者的生活质量差，骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，称为骨相关事件（SRE）。SRE不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。延长骨转移患者生存期的同时，延迟SRE的发生，提高生活质量成为了治疗骨转移患者的目标。

1. 骨转移的基本治疗

肺癌骨转移的基本治疗目标为缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防或延缓SRE的发生。一旦确诊肺癌骨转移，姑息治疗就要开始。随着晚期NSCLC患者治疗水平的提高，部分骨转移患者的生存时间可能较长，这些患者都将面临严重并发症的威胁。降低SRE的发生，不仅可以改善患者生活质量，同时也可以节约医疗费用。

全身的抗肿瘤治疗：有效的抗肿瘤治疗是治疗肺癌骨转移的最重要手段。肺癌出现骨转移已为IV期患者，主要以系统性化疗、生物靶向治疗为主。随着肺部肿瘤驱动基因研究的深入，对EGFR敏感突变患者应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对有EML4-ALK融合基因的患者应用ALK抑制剂，均可一定程度上延长患者的中位生存期。

全身支持治疗：在积极抗肿瘤治疗的同时就要进行姑息治疗。晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则是针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳的支持治疗；积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量；预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力；知道恶性肿瘤骨转移患者在日常生活中如何避免对骨骼影响较大的动作和活动，以降低发生病理性骨折的风险。

止痛药治疗：骨疼痛是骨转移患者的主要症状。持续有效地缓解骨疼痛是恶性肿瘤骨转移治疗的主要策略。尽管缓解骨疼痛的治疗方法多种多样，但是止痛药治疗在骨疼痛治疗中具有不可取代的作用。止痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。

骨疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对患者的疼痛程度给予不同阶梯的镇痛药物。WHO的癌症三阶梯止痛治疗的五项基本原则为口服及无创途径给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。常用止痛药物包裹非甾体抗炎镇痛药、阿片类止痛药及辅助用药。辅助用药适用于与非甾体抗炎镇痛药和（或）阿片类止痛药联合应用，用于进一步缓解神经病理性疼痛等特殊类型的疼痛。

2. 骨代谢改良药物治疗

骨代谢改良药物主要为双膦酸盐和地诺单抗。其中，唑来膦酸可以显著降低骨转移患者发生椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等骨相关事件的风险。唑来膦酸改善骨骼健康状况及降低SRE风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适用与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药俩和用药。因此，唑来膦酸虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。

肾功能不良是唑来膦酸少见的严重不良反应。建议在双磷酸盐治疗前评估肾功能，对长期接受唑来膦酸治疗的患者定期检查肾功能。下颌骨坏死是罕见的严重不良反应，建议双磷酸盐治疗前，常规口腔检查及预先处理口腔疾病，双磷酸盐治疗期间，保持口腔清洁，定期检查口腔及慎行创伤性口腔科治疗。

3. 放射治疗

NSCLC常见的SRE是骨痛导致的放射治疗（60%）。中国专家组关于骨痛需要放疗的SRE定义如下：①非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS≥4分），经中度止痛药无效而接受放疗的SRE；②承重骨转移，伴骨痛（VAS≥4分）接受放疗的SRE；③承重骨转移无疼痛，但是有明显骨质破坏而接受放疗的SRE。放射治疗是恶性肿瘤骨转移姑息治疗的有效治疗方法。放射治疗缓解骨痛的有效率为59-88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛到显效期间及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍需要根据患者的疼痛程度使用止痛药。

针对骨转移局部病灶的体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法。体外照射的主要作用为让有骨疼痛的骨转移灶缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移防止病理性骨折、脊柱压迫。对于骨转移溶骨性病灶的放射治疗，分次照射治疗显示出更好的再矿化作用。因此，预期生存期较长的骨转移患者，适于选择疗程较长的分次照射。

对于放射性核素治疗，其禁用于硬脑脊膜外的病变、骨髓抑制的患者，慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者。因此，放射性核素治疗可作为选择性用于伴有严重骨疼痛、预期耐受性良好的全身广泛性骨转移患者的备选放疗方案。

4. 外科治疗

在病理性骨折前进行外科治疗，能极大提高生存质量，预防内固定是较简单、安全的方法。骨转移癌的外壳治疗指征为：预计患者可以存活三个月以上；全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后较术前有更好的生活质量，能够立即活动，有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；鼓励的骨转移病灶；病理性骨折风险高者。外科治疗必须与其他治疗相结合，外科治疗本身仍需要进一步建立骨转移癌外科治疗综合评估系统，选择恰当的患者进行恰当的治疗。

恶性肿瘤骨转移虽然是肿瘤疾病晚期，但是合理治疗对患者仍有积极意义。止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法在骨转移治疗中起重要作用。控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。因此，综合性治疗骨转移病变，减少或避免SRE，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。


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