NCCN发布非小细胞肺癌指南（V1.2018），主要更新点看这里

猫有九条命

原创  今日肿瘤 中国医学论坛报今日肿瘤
近期，NCCN非小细胞肺癌指南（V1.2018）正式上线，并于今日官方公布指南更新消息。与上一版本（V9.2017）相比，新版指南从风险评估、分期、治疗、病理等多个方面进行了系统更新，NCCN指南制定委员会成员之一、美国MD Anderson癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任、立体放射外科中心主任张玉蛟教授（Joe Y. Chang）向本报读者介绍了新版指南的主要更新点。

“
经过我们指南制定委员会最后的修定和投票，美国新版NCCN肺癌指南在11月17日正式上线。治疗原则有几个主要的改变：
1. 在Ⅳ期癌症中，对于有EGFR、ALK、ROS1靶点突变的患者，靶向治疗尤其是二、三线靶向药物的作用得到进一步确定。ALK突变的患者直接首选二线药物alectinib；在EGFR突变经一线靶向药物治疗但耐药并T790M突变者，应用三代药物osimertinib，并考虑局部治疗；如果患者并发有症状的脑膜转移，不论T790M阳性或阴性，应该考虑osimertinib；对ROS1突变的患者，crizotinib变为首选药物。
PD-1免疫治疗在这类有靶向药物指征的患者中疗效欠佳，不再建议。
2. 在Ⅱ~Ⅲ期肺癌经同步放疗和化疗后，PD-1免疫治疗durvalumab延长疾病无进展生存，已成标准治疗。
3. 寡转移的Ⅳ期肺癌，局部治疗（主要是放疗）提高疾病无进展生存，应该考虑。
4. 对于Ⅲ期肺癌放疗技术，与三维适形治疗相比，调强放疗减少副作用，应该首选。同时，心脏平均受量也要求从原来的小于35 Gy降到小于26 Gy，因为心脏受量与生存期有明显关联。
5. 对不能耐受cisplatin的患者，建议carboplatin加gemcitabine或carboplatin加pemetrexed（非鳞癌）。
总体而言，靶向治疗在Ⅳ期肺癌的作用越来越受肯定，药物的穿透性和毒性也越来越好；免疫治疗在Ⅲ期肺癌中的作用得到证实和肯定；局部治疗，尤其是放射外科SABR，在寡转移的作用得到进一步肯定；高新放疗技术如调强治疗的意义在Ⅲ期肺癌中确立；心脏毒性的重要性受到高度重视。一句话，充分体现创新生物学与前沿放疗科研的有机结合！
”

新版指南具体更新内容详见下述。
临床表现与风险评估
DIAG-1
以下内容从DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并补充至临床路径。
对于LDCT筛查无症状、高危患者发现的肺结节，参见NCCN肺癌筛查指南。
对于偶然发现的肺结节，见下文。
DIAG-2
基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现实性结节的管理进行了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.
DIAG-3
基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现亚实性结节的管理进行了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.
DIAG-A 1 of 2
将第3条第1点修改为：患者最好是在计划性切除前（同一麻醉操作中）首先进行侵入性纵隔分期（纵隔镜检查），而不是单独操作。对于行EBUS/EUS分期的患者，若无法现场进行快速细胞学读片，可能就需要单独行纵隔镜检查。
初始评估与临床分期
NSCL-1
ⅣA期（M1b）的描述中删除“可切除的肺病变”，修改为：部位局限，针对胸部疾病的确切治疗是可行的。
评估与治疗
NSCL-12
根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺癌患者出现胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的，然而，在少数患者中，多次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性非渗出液。若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关，则积液应从分期描述中排除。
治疗后监测
NSCL-15
增加脚注ee：指南参数内的CT扫描时机是一个临床决定（同样的内容补充到NSCL-J 1 of 4）。
转移性疾病的系统治疗
NSCL-17
增加脚注hh并链接到新页面“分子和生物标志物分析原则（NSCL-G ）”（本条脚注补充也适用于NSCL-18~NSCL-26）。
NSCL-19
多发病灶、T790M阴性患者：移除PD-L1表达阳性的选项。
T790M阴性患者的后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。
增加脚注mm并链接到新页面“参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I ）”（本条脚注补充也适用于NSCL-20~NSCL-28）。
增加osimertinib的脚注nn（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。
修改脚注qq：对于进展性脑膜病变，可考虑osimertinib（不论T790M状态）或erlotinib脉冲治疗。
新增脚注tt：二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。
NSCL-22
全身性、多发病灶患者：移除PD-L1表达阳性的选项。
无症状患者、有症状的脑转移患者、有症状的全身性孤立病灶患者crizotinib治疗后进展：移除PD-L1表达阳性的选项。
后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。
Ceritinib、alectinib和brigatinib增加脚注nn。
增加脚注uu：对于一部分停用ALK抑制剂的患者，需要警惕病情突然恶化；如果病情恶化，应重新给予ALK抑制剂。
新增脚注yy：若考虑行WBRT，在接受WBRT之前更换ALK抑制剂。
NSCL-23
关于alectinib或ceritinib进展的新页面。
NSCL-24
一线治疗：增加ceritinib作为一种治疗选择。
一线治疗：crizotinib被列为首选治疗选择。
进展：移除PD-L1表达阳性的选项。
后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。
Crizotinib和ceritinib增加脚注nn。
NSCL-25
删除脚注：对于BRAF V600E阳性的肿瘤患者，若PD-L1≥50％，采用pembrolizumab一线治疗可能是合理的，但是尚无这一亚组患者的有效性数据。二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳。
NSCL-27
转换pemetrexed维持治疗的推荐级别由2B类改为2A类推荐。
NSCL-25~NSCL-28
“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。
病理评估原则
NSCL-A
病理评估原则部分进行了广泛修订。
放疗原则
NSCL-C 1 of 10
一般原则第4条第4句改为：在一项针对Ⅲ期非小细胞肺癌的化疗/放疗前瞻性研究（RTOG 0617）中，与3D-CRT相比，尽管ⅢB期患者比例较高且治疗体积较大，但IMRT可使高级别放射性肺炎发生率降低近60%（从7.9%降低至3.5%），且生存和肿瘤控制结局相似，因此，在这种情况下，IMRT优于3D-CRT。
NSCL-C 2 of 10
局部晚期非小细胞肺癌（Ⅱ~Ⅲ期）第1条改为：同步化疗/放疗推荐用于不可手术的Ⅱ期（淋巴结阳性）和Ⅲ期非小细胞肺癌患者，Ⅲ期患者应继续接受durvalumab巩固治疗。
晚期/转移性非小细胞肺癌（Ⅳ期）第2条最后一句补充：一项针对寡转移病灶行局部巩固治疗（放疗或手术）对比全身性维持治疗或全身治疗后未进展的患者选择观察的随机Ⅱ期研究发现，局部巩固治疗可显著改善无进展生存。
NSCL-C 3 of 10
靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制第4条最后一句补充：由于正常脏器毒性的风险随着剂量的增加而增大，对正常器官的剂量应保持在合理可达到的低水平，而不仅是满足名义上的限制。这通常需要更先进的技术支持，以达到更好的剂量适形。
NSCL-C 4 of 10
局部晚期/常规分割放疗第1条最后一句补充：为了优化肿瘤最终剂量和（或）降低正常组织毒性，IFI是合理的。
晚期/姑息性放疗最后一句改为：当需要确保更高剂量（＞30 Gy）时，可能要采用减少正常组织照射的技术（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或质子治疗在内的技术）。
NSCL-C 8 of 10
表5中心脏平均剂量由≤35 Gy改为≤26 Gy。
NSCL-C 9 of 10
增加参考文献21和42。
新辅助和辅助治疗的化疗方案
NSCL-D
对于有并发症或无法耐受顺铂的患者，增加以下化疗方案：
① Carboplatin，AUC 5，d1；gemcitabine，1000 mg/m2，d1、d8，每21天为一周期，4周期
② （非鳞癌患者）Carboplatin，AUC 5，d1；pemetrexed，500 mg/m2，d1，每21天为一周期，4周期
新增参考文献。
Usami N, Yokoi K, Hasegawa Y, et al. Phase II study of carboplatin and gemcitabine as adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer: a report from the Central Japan Lung Study Group, CJLSG 0503 trial. Int J Clin Oncol 2010;15:583-587.
Zhang L, Ou W, Liu Q, et al. Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant chemotherapy in patients with curative resected non-squamous non-small cell lung cancer. Thorac Cancer 2014;5:50-56.
放疗同期化疗方案
NSCL-E
移除以下内容：序贯化疗/放疗方案（辅助）
① Cisplatin，100 mg/m2，d1、d29；vinblastine，5 mg/m2，每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；随后放疗
② Paclitaxel，200 mg/m2，3小时以上，d1；carboplatin，AUC 6，60分钟以上，d1，每3周一次，两周期后胸部放疗
序贯化疗/放疗方案现链接至NSCL-D。
癌症生存者照护
NSCL-F
癌症检测：详细推荐链接至NSCL-15。
分子和生物标志物分析原则
NSCL-G
关于“分子和生物标志物分析原则”的新章节。先前在“病理评估原则”章节中的一些内容已经修改并移至本章节。
基因改变患者的新靶向药物
NSCL-H
HER2突变
增加ado-trastuzumab emtansine及参考文献9。
移除trastuzumab和afatinib。
更新参考文献7~9。
晚期或转移性疾病的靶向治疗
NSCL-I
新增介绍“晚期或转移性疾病的靶向治疗”参考文献的章节。
分期
ST-1和ST-2
更新分期以反映AJCC癌症分期手册第八版（2016年）内容的修订。
ST-3
增加了对比第八版肺癌TNM分类与第七版描述的表格。Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD, Rusch VW. Lung cancer - Major changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:138-155.
大家可以一起学习一下

mythDoraemon

谢谢丁老师