本帖最后由 大为父小细胞 于 2018-1-26 09:26 编辑
青岛大为
因为血脑屏障的存在，脑部与肺部是两个相对独立的治疗空间，但又有一定关联，所以对于是否脑预防（PCI）的诠释比较复杂，可以分可能的情况用排列组合方法来理清。尽管事前不可能确知，但局限期患者无非有四种情况，我们针对每一种具体情况来分析后，结论自然就清晰了：
一、情况1，肺部稳定，脑部也没潜伏，且一直没有转移复发的可能。在局限期总占比10%以内。
这种情况做PCI显然是错误的，一是生存质量下降，二是神经毒性缩短预后。
结论：不做。
二、情况2，肺部稳定，脑部有潜伏，且肺部一直没有转移复发的可能。在局限期总占比20%以内。
这种情况做PCI后有两种可能：一种可能是长期生存，另一种可能是做PCI后一定时期（A个月）后复发。对两种可能的情况分别分析如下:
1、做PCI后长期生存的，是因为PCI消灭了脑潜伏，从而实现了长期生存。这种情况下，不做PCI也是可以的：加强了检查，二三个月内发现小灶，由于早发现早治疗，且采用了根治剂量，自然也可实现长期生存。所以此种情况做与不做都可，而且这种情况也是唯一的PCI适应症。
2、做PCI后一定时期（A个月）后复发的，由于这种情况的假定前提是肺部稳定，因而这种复发是由于脑部癌细胞顽固的原因，也可能与PCI的剂量不足有关。那么不做脑预防但早发现早治疗更合理，由于采用根治剂量，可减少再度复发的几率，即使由于脑部癌细胞顽固而复发，从治疗到复发的时间也会大于A个月。所以此种情况不做为宜。
综上，结论：不做，前提是勤检查，空窗第一二年二三个月一次脑核磁检查。
三、情况3，肺部状态不稳，脑部没有潜伏，但肺部癌细胞可能上行至脑引发血行或淋巴转移，在局限期总占比30%左右。
1、假如虽然肺部不稳，但一直没有引起脑转。那么做PCI显然是错误的，甚至可能因为打开了血脑屏障，增加转移风险。
2、由于肺部不稳，A个月后癌细胞上行引发脑转。空做PCI之后，在A个月后再脑转（PCI放疗的滞后作用忽略）后生存期便被锁定，在此按6个月假定（参考《小细胞肺癌》后附资料），那么一线空窗后生存期为A+6个月。而不做PCI，也是A个月后脑转，早发现早治疗， B个月后可能会再脑转，再脑转后生存期也被锁定在6个月，那么一线空窗后生存期为A+B+6个月。多出来的这B个月，可能会是3个月，也可能是长期。差别就是这么大！这种情况做PCI吃亏最大！
综上，结论：不做，前提是勤检查，空窗第一二年二三个月一次脑核磁检查。
四、情况4，肺部状态不稳，脑部已有潜伏，且肺部癌细胞可能再次上行至脑引发血行或淋巴转移，在局限期总占比40%左右。
1、做PCI后，脑部可能会就此稳定，那不做PCI二三个月后发现后再脑放，也会稳定，不再赘述。即做不做都可。
2、做PCI后A个月后再脑转（PCI放疗的滞后作用忽略），如因肺部癌细胞活跃再脑转，再脑转后生存期便被锁定，按6个月假定，那么一线空窗后生存期为A+6个月。不做PCI，二三个月后发现脑转，脑放治疗A-2个月后再脑转（脑放冶疗的滞后作用忽略），如因肺部癌细胞活跃再脑转，再脑转后生存期便被锁定，按6个月假定，那么一线空窗后生存期为2+A-2+6=A+6个月。二者相同，即做不做都可。
综上，结论：可以不做，没多大意义。
五、广泛期的参考以上局限期情况考虑。如果空窗后肺部肿瘤有短暂活跃期，此时恰好在做PCI或脑放疗，阻止了脑转发生，那是运气，这种阴差阳错的情况造成的差异没有分析意义。
试问，除了以上几种情况，还有其他情况吗？你家是哪种情况呢？
六、结论：
综上所有，关于是否脑预防，因为逻辑分析起来比较啰嗦，也可能会存在表达上的不到位，很多人没能力或没耐性深入思考，所以对各种错综复杂的情况下是否应该脑预防，还是看得一头雾水。结论如下：
1、少部分人不建议脑预防：适用于那些分期肯定、经过规范治疗且治疗效果较好、有长期生存可能的I、II期患者，以及部分治疗效果较好、深入理解脑预防与否的原理的III期患者。这纯粹是在理论分析的基础上，从个性化治疗的角度来考虑的，这部分患者可以选择不做脑预防，但要定期随访：空窗第一年每二三个月检查脑核磁，第二年时间可拉长，如发现脑转，及时根治方案施治。
2、除外的情况，听从医生建议吧，让做就做，没让做就不做。再展开阐述一下：
2.1纠结性格的，不做脑预防的话太纠结难受了，那就做吧，做了就消停了。
2.2小细胞恶性程度高、复发率高，且小细胞极易脑转（生存2年以上的患者中，脑转移的发生率可高达50%－80%），大部分III期及IV期患者的预后很难超过2年，这是残酷的临床现实。所以，这部分患者不如放弃侥幸直面现实，在符合条件的情况下果断行脑预防放疗，起码大大降低了日后脑转成为生存短板，或日后颅外复发而脑转成为雪上加霜因素的风险。
权威专业论著《小细胞肺癌》指出：”循证医学的I类证据已经证实了PCI能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率，并能延长患者生存。因此，对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到CR或PR的患者，应该推行PCI，因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是，接受PCI的小细胞患者中，仍有三分之一会出现脑转移，这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到50%，预计生存期仅为4－6个月。“
3、进一步释疑——为什么临床大数据支持脑预防,而我用以上方法得出的结论是相反的？
“循证医学的 I 类证据已经证实了 PCI 能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率，并能延长患者生存。因此，对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到 CR 或 PR 的患者，应该推行 PCI ，因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是，接受 PCI 的小细胞患者中，仍有三分之一会出现脑转移，这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到 50% ，预计生存期仅为 4－6 个月。”
为什么临床大数据支持脑预防？是因为大部分患者不做脑预防后，却又耽误了二三个月一次的脑核磁检查，等脑部有症状了肿瘤已经很大了，再脑放预后也就差了。比对来看，大数据上自然不做脑预防的预后不如做脑预防的。
但是，如果大家选择不做脑预防，并加强随访检查，发现脑转及时治疗，那么，我相信结论会改写，即大数据上应该是不做脑预防更有利。理由是，首先，“生存2年以上的患者中，脑转移的发生率可高达50%－80%”，反过来说，有 20-50% 的患者不会脑转，如果这部分人做了脑预防，就影响了生存质量（神经毒性），影响了体质（免疫力），进而影响了预后。再者，对于那些免疫力较差（肿瘤细胞较顽固）且已有了早期潜伏的患者，因事先无法确知有潜伏而以脑预防剂量进行预放，在行PCI后患者中有三分之一后期仍然出现脑转移，在很大程度上应该是由于脑预防剂量不足的原因。
参考资料：“随着综合治疗的进展，小细胞肺癌患者生存率的提高，发生脑转移的概率也在增加，特别是治疗后长期生存的患者中，脑转移的发生率更高。如生存2年以上的患者中，脑转移的发生率可高达50%－80%，而脑作为首个转移部位者占45%。发生脑转移的患者，不仅生存时间短，全脑放后中位生存期仅4－6个月。”“循证医学的I类证据已经证实了PCI能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率，并能延长患者生存。因此，对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到CR或PR的患者，应该推行PCI，因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是，接受PCI的小细胞患者中，仍有三分之一会出现脑转移，这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到50%，预计生存期仅为4－6个月。”——摘自《小细胞肺癌》
| 
IP卡
狗仔卡
发表于 2017-3-27 10:54:10
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
千斤顶
显身卡
发表于 2018-1-24 09:39:12
楼主
