怪鱼说肺癌（六）--ALK突变

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这次我准备谈一谈非小细胞肺癌ALK突变患者的靶向治疗策略。

一、ALK突变简介与发展历程

间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，突变的形式有过量表达、形成融合基因，发生点突变等等。

ALK融合基因发现于2007年，在非小细胞肺癌的突变频率为2-7%，年轻非吸烟的患者较易出现该基因突变。肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%。

考虑到ALK总体突变频率仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的。EML4基因可在多个位点发生断裂，与位于ALK第20外显子的胞内催化域相连，形成EML4-ALK融合基因。

EML4断裂位点不同可以与ALK形成至少10种以上的EML4-ALK融合基因变体（Variant），变体1和变体3最常见，其他的融合伴侣基因还有KIF5B、TFG和KLC1等，目前发现有27种融合形式，因此检测时需确保这些融合位点都做了详细的覆盖，避免漏检。

ALK基因的检测方法有荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（IHC）、测序等。ALK突变的非小细胞肺癌被认为是一种独立的分子亚型，与其他驱动基因互相排斥。

图1 ALK阳性NSCLC的典型临床及病理特征

目前ALK的靶向药物已经发展到第三代了

• 第一代靶向药物是克唑替尼，2011年获批上市，克唑替尼具有ALK、ROS1和C-MET三个靶点。存在ALK突变的患者使用克唑替尼的中位PFS约为9.7个月。
• 克唑替尼耐药后可以使用第二代ALK抑制剂，主要有色瑞替尼（LDK378）、艾乐替尼（CH5424802）、Brigatinib（AP26113）和X-396，其中色瑞替尼和艾乐替尼已经获批上市。
• ALK的第三代靶向药物是PF-06463922，该药几乎可以抑制导致克唑替尼耐药的所有耐药位点，主要靶向ALK和ROS1。研究发现ALK的L1198F突变也导致PF-06463922耐药，但是这一耐药位点可以重新用回第一代克唑替尼。
  

二、治疗策略

1、克唑替尼与ALK阳性NSCLC

克唑替尼在 ALK 阳性 NSCLC 中的相关临床研究主要包括 PROFILE 1001 和 PROFILE1005 两项非对照的 I/Ⅱ期和Ⅱ期研究，一项随机对照克唑替尼与单药培美曲塞或多西他赛二线治疗 ALK 阳性 NSCLC 的Ⅲ期研究 PROFILE 1007 和两项 ALK 阳性 NSCLC 一线治疗中克唑替尼与以铂类为基础的化疗对比的Ⅲ期研究：全球多中心 PROFILE1014 研究，亚太多中心 PROFILE 1029 研究。癌度接下来给伙伴们重点展示PROFILE 1007和1014的研究结果。

PROFILE 1007 是第一项在晚期ALK阳性NSCLC患者中比较克唑替尼与标准化疗的随机III期临床试验。入组标准是 ALK 阳性IIIB/IV 期 NSCLC 患者。

图2 PROFILE 1007研究设计

图3 PROFILE 1007试验PFS曲线

图4 PROFILE 1007试验ORR结果

研究结果表明，克唑替尼（n=173）可以显著延长既往治疗过的ALK阳性患者的无进展生存期，其PFS 达到7.7 个月显著高于化疗组（n=174）的 3 个月（P<0.0001），疾病进展或死亡的 HRs 为 0.49（95%CI 为 0.37~0.64）。同样的，在客观缓解率 ORR 方面，克唑替尼治疗比标准化疗高出 3 倍多（ORR65.3% vs19.5%，P=0.0001）。

克唑替尼的安全性在老年人和非老年人中相似。克唑替尼的副作用多数是可耐受和可管理的。与化疗相比，克唑替尼与肺癌症状和生活质量相当于基线的显著较大改善是有关的。PROFILE 1007研究确定了将克唑替尼作为既往治疗过的晚期 ALK 阳性NSCLC患者的标准治疗。

图5 PROFILE 1007试验OS曲线

PROFILE 1014 试验是一项对比克唑替尼与含铂方案化疗一线治疗 ALK 阳性NSCLC一线治疗的Ⅲ期研究。入组标准是 ALK 阳性局部晚期 / 转移性的、无既往治疗的非鳞NSCLC患者。

图6 PROFILE 1014研究设计

研究结果表明，与标准含铂类化疗药物相比，克唑替尼能够显着延长无既往治疗史的ALK阳性晚期NSCLC患者的PFS(中位PFS10.9个月对7.0个月，HR：0.454；95%CI：0.346-0.596；P<0.001)。与标准含铂类化疗药物相比，克唑替尼的客观缓解率（ORR）明显增高（74％vs45％；P<0.001）。

直白的说，在ALK阳性的NSCLC患者中，一线克唑替尼治疗与培美曲塞为基础的化疗相比，得到了更长的无进展生存期，客观缓解率显著增加。PROFILE 1014研究确定了克唑替尼作为晚期ALK阳性NSCLC患者的一线首选治疗方案。

图7 PROFILE 1014试验PFS曲线

图8 PROFILE 1014试验ORR结果

2、克唑替尼耐药后的治疗策略

导致克唑替尼产生耐药的原因总体来说有以下几种：ALK激酶域继发性耐药突变、ALK融合基因拷贝数扩增、旁路和下游通路的激活、上皮间充质转化等。

针对克唑替尼耐药开发出了二代，三代的ALK抑制剂，几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下：

（1）艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802）

Alectini是一种强效的选择性ALK抑制剂，其效力比克唑替尼强10倍，能有效对抗大多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。2016年ASCO会议上报道了J-ALEX研究结果，该研究为开放性III期试验，纳入了207例未经治疗的ALK阳性、晚期或复发性NSCLC患者，被随机分为Alectinib或crizotinib组进行治疗。

研究结果表明，Alectini一线治疗ALK阳性NSCLC的PFS显著优于克唑替尼，克唑替尼的PFS为10.2个月，而Alectini的中位PFS要大于20.3个月。Alectinib和crizotinib组的ORR分别为91.6%和78.9%。相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%。基于此试验结果，FDA于2015年12月11日批准Alectinib用于克唑替尼治疗后发生进展的ALK阳性NSCLC患者的治疗。

图9 J-ALEX试验PFS曲线（ITT人群）

（2）色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）

Ceritinib是瑞士诺华公司研发的二代ALK抑制剂。其体外研究表明：Ceritinib对ALK基因突变中表达突变C1156Y的肿瘤细胞具有良好的活性。该药的最大耐受计量为每天750mg，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，较多采用600mg。

ASCEND-1是一个开放、多中心、剂量递增性I期临床研究，来自11个国家的255例受试者接受了750mg/d的治疗，入组标准是ALK阳性晚期NSCLC患者（图9）主要研究终点是验证Ceritinib 750mg/d剂量的疗效和安全性。

图10 ASCEND-1研究设计

图11 肿瘤治疗缓解曲线

研究结果表明，246例为ALK阳性NSCLC患者，中位随访期为4.5个月；其中， 67%的患者接受≥ 2种抗癌治疗；接受过4种抗肿瘤治疗的患者分为不同治疗亚组，每个治疗亚组的ORR≥60%。

最常见的不良事件包括腹泻（84%）、恶心（77%）、呕吐（57%）、疲劳（36%）和ALT升高（36%），大多为1-2级毒性。Ceritinib 750mg/d对ALK阳性NSCLC患者而言，具有快速、持续并且高活性的抗肿瘤作用。目前Ceritinib已经被FDA批准用于进行多项II期和III期的临床研究。

2014年4月29日FDA批准Ceritinib用于经克唑替尼治疗后病情恶化或不耐受的ALK+阳性转移性NSCLC患者的治疗。

（3）Brigatinib（AP26113）

AP26113是一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变，最常见的不良反应为腹泻。

2016年ASCO会议上公布了ALTA研究结果（Brigatinib的II期研究），入组crizoitnib耐药，未接受其他ALK抑制剂治疗的ALK阳性晚期NSCLC患者，将患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg，B组患者前7天每天口服Brigatinib药物90mg，后面加量到180mg，两组人群的ORR分别为46%和54%，A组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月，证明了该药良好获益。

图12 ALTA试验ORR结果

图13 ALTA试验PFS结果

（4）Ensartinib（X-396）

X-396是由美国Xcovery研发的第二代ALK抑制剂，浙江贝达药业获得Ensartinib项目在中国市场的所有权益。

2016年ASCO会议报道了Ensartinib II期临床部分数据， 入组标准是ALK阳性NSCLC患者38人，其中未用克唑替尼治疗的8人，克唑替尼耐药的20人，克唑替尼和色瑞替尼耐药的7人，克唑替尼、色瑞替尼和艾乐替尼耐药的2人，克唑替尼、色瑞替尼和Brigatinib耐药的1人，剂量≥200mg每天一次，使用二代测序NGS检测患者中组织和血液的ALK突变基因。

研究结果表明，未用克唑替尼的患者总有效率为88%，PFS最长已经超过32个月，进展的一名患者为Met扩增。克唑替尼耐药的患者总有效率为77%（10/13），PFS最长的为29个月。克唑替尼和色瑞替尼耐药的患者总有效率为29%。

（5）劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）

PF-3922应该算是第三代ALK抑制剂，可抑制克唑替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有脑转移。该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。

（6）ALK-TKI的轮回

Lorlatinib（PF06463922）被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。

直到出现了L1198F。新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了C1156Y，但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用Lorlatinib，但是后面新出现的L1198F导致对Lorlatinib耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。这是一个非常有意思的发现，即Lorlatinib这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效，所以也有说法ALK是一种钻石突变。

但需要谨慎的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样。患者同时存在C1156Y和L1198F突变，才造成了这种逆转。也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这种协同效果，或者还有可能Lorlatinib耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待。

总结：

如果一线用Crizotinib，耐药后二线该选用何药？目前可供选择的药物有Ceritinib、Alectinib、Brigatinib或者Ensartinib，需要平衡药物的疗效、毒性和经济学来选择，序贯治疗可能是一个重要的策略，但还需更多的临床数据来佐证。

克唑替尼耐药的机制包括ALK激酶域继发性耐药突变、ALK融合基因拷贝数扩增、旁路和下游通路的激活、上皮间充质转化等，需要根据耐药机制制定对应的策略，包括序贯使用二代、三代ALK抑制剂，克唑替尼联合其他TKI，化疗等。

外周血中的ALK等位基因丰度变化趋势可以辅助评估治疗效果。不过目前的抽血测ctDNA检测ALK突变总可能会有阴性，ArmsPCR等检测方法也还没有相应的产品，目前只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测。

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