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徐州：市卫生计生委关于做好国家谈判药品纳入新农合补偿范围的通知
徐卫基层〔2016〕25号
各县（市）、铜山区、贾汪区卫生计生委、沛县城乡居民医保中心、徐州经济技术开发区社会事业局，有关商业保险公司，各市级定点医疗机构：
按照省卫生计生委《关于做好国家谈判药品集中采购工作的通知》（苏卫药政〔2016〕7号）和国家卫生计生委办公厅《关于公布国家药品价格谈判结果的通知（国卫办药政函〔2016〕515号）》要求，经市新农合工作技术指导组、临床药品评审组研究确定，现就做好我市国家谈判药物纳入新农合补偿范围的有关要求通知如下：
一、新增门诊农村重大疾病用药
将盐酸埃克替尼片、吉非替尼片纳入门诊农村重大疾病用药目录。非小细胞肺癌重大疾病患者可在新农合二级及以上定点医疗机构门诊使用并补偿。各具备使用资格的定点医疗机构要严格按照适应症筛选病人，不得随意扩大病人适用范围。各新农合经办机构要严格按照盐酸埃克替尼片、吉非替尼片药品适用症进行审核，不符合适用症的患者发生的靶向药物医疗费用，不纳入新农合补偿。
二、补偿政策
非小细胞肺癌患者的门诊费用报销按照《徐州市2016年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》（徐卫〔2016〕号）执行，其年度新农合门诊补偿封顶线为3万元。
三、实行网上采购
盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、限定在江苏省省医药集中采购平台采购，并按照省卫生计生委《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》（苏卫药政〔2016〕7号）要求执行。
四、组织管理
各地新农合管理部门负责做好政策宣传引导、基金结算和审核监管工作。各定点医疗机构负责做好政策解释、系统维护和制度管理的支持配合工作。
本通知从2016年9月1日起执行。
徐州市卫生和计划生育委员会
2016年8月14日
附：徐州市2016年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案
徐卫〔2016〕2号
各县（市）、铜山区、贾汪区卫生计生委、财政局、民政局、审计局，徐州经济技术开发区社会事业局、财政局、审计局，市各有关单位：
根据《江苏省新型农村合作医疗条例》等有关文件精神，为进一步健全和完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，确保完成国家和省、市下达的新农合目标任务，制定本方案。
一、参合对象与参合办法
1、丰县、沛县、睢宁县、邳州市、新沂市、铜山区、贾汪区、徐州经济技术开发区农村居民（含在县城或县外就读的农村中小学生、因就学、退役、婚嫁等原因迁入本地居住的农村居民）以户为单位参加新农合。
2、外出务工人员子女、留守儿童，可随祖父母等近亲属参加新农合。
3、外来务工人员可在务工地参加新农合。
4、停止参加其他基本医疗保险的农村居民，凭其他基本医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年新农合。同时，未参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的其他城镇居民可以参加新农合。
5、已参加新农合的人员，需要参加其他基本医疗保险的，本人可于下一年度退出新农合。
二、资金筹集与管理
（一）筹资标准
1、全市2016年度新农合筹资标准调整为545元，其中个人缴费120元，各级财政补助标准不低于425元，市财政补助标准不变。
2、2016年3月1日前参合的，个人缴费标准为120元；2016年3月1日以后（含3月1日），因就学、退役、婚嫁等原因迁入的，参加当年新农合的，个人缴费标准为545元。
3、2016年3月1日以后（含3月1日）出生的新生儿，其父母至少有一人已经参加新农合的，出生当年不需缴纳参合费用。
（二）筹资办法
1、实行“两定筹资”（定时间、定地点），村民委员会、村卫生室应通知辖区居民在规定时间内到指定地点缴纳个人参合费用，并如实提供参合人的身份证号码、联系电话等基本信息，长期在异地居住（或市外务工）人员需提供居住地（市外务工）的有关信息。
2、个人参合经费的收缴工作原则上在2015年12月31日前完成，外出务工人员可延长到2016年3月1日（不含3月1日），县、市级财政补助资金在2015年6月底前拨付到位，省级补助经费申报工作在9月底前完成。
3、农村特困供养人员、低保家庭户等医疗救助对象参加新农合，个人应缴纳的参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。
4、重点优抚对象参加新农合的，个人应缴纳的参合费用由当地政府解决。
5、农村70岁以上老人参加新农合，个人应缴纳的参合费用由各县（市）、铜山区、贾汪区、徐州经济技术开发区财政负担，市财政按规定以奖代补。
6、《徐州市农村计划生育家庭奖励补偿办法》规定的奖励扶持对象参加新农合，个人参合经费按照相关规定筹集。
（三）资金管理
各地财政、卫生计生、新农合经办机构要严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》的各项规定，认真履行职责，相关部门要加强审计监督，保证基金安全。
（四）资金使用
1、新农合资金用于参合病人的门诊和住院补偿，以及为参合人员缴纳新农合大病保险参保费用。新农合大病保险年人均参保费用不低于30元；提取的新农合风险基金不超过年度筹资总额的10%；年度可补偿经费中，门诊补偿支出要控制在20%左右，用于住院补偿的资金控制在80%；年度基金结余要控制在10%以内，累计基金结余不得超过年度筹资总额的20%。
2、县级新农合、大病保险、医疗救助经办机构在每月5日前向当地财政部门、大病保险市级经办机构上报经费支出报表，县级财政部门、大病保险市级经办机构在每月15日前完成经费的拨付工作。
三、补偿起付线与封顶线
（一）补偿起付线
1、门诊补偿不设起付线。
2、次均住院费用超过10000元的市级定点医疗机构的住院补偿起付线为1200元，其他市级定点医疗机构的住院补偿起付线为1000元，县级定点医疗机构的住院补偿起付线为800元，镇级定点医疗机构的住院补偿起付线为500元，转诊到市外医疗机构（含异地居住、市外务工人员）的住院补偿起付线为1500元。
（二）年度补偿封顶线
1、门诊
参合人员年度门诊补偿封顶线为500元；纳入乡村医生签约服务管理的参合人员，其年度门诊补偿封顶线为800元。
1) 门诊特殊病种
①器官移植（抗排异治疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）患者年度补偿封顶线为60000元。
②恶性肿瘤门诊放化疗患者参照住院补偿标准执行。
③巩固期精神病患者（不含重性精神病患者），年度补偿封顶线为5000元。
2) 门诊重大疾病
①耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性髓细胞白血病等门诊重大疾病患者补偿封顶线执行省核定标准。
②重性精神病患者年度补偿封顶线为6000元。
③苯丙酮尿症患者专用的低苯丙氨酸食品，0-6岁儿童年度补偿封顶线1.5万元，6岁以上（不含6岁）年度补偿封顶线为2.5万元。
2、住院
参合患者年度住院费用补偿封顶线为20万元。
四、补偿标准
（一）门诊补偿
1、普通门诊
参合人员在本县（市、区）镇、村级定点医疗机构就诊：医疗费用可补偿部分按50%补偿，其中镇、村级定点医疗机构一般诊疗费分别按60%和80%补偿。
2、门诊特殊病种
器官移植（抗排异治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）、巩固期精神病人在二级及以上定点医疗机构就诊，医疗费用可补偿部分按70%补偿。
3、重大疾病（门诊）
重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性髓细胞白血病等门诊重大疾病患者在二级及以上定点医疗机构就诊，医疗费用可补偿部分：重大疾病限额收费标准内部分按70%补偿，超限额收费标准部分由定点医疗机构承担。
4、农村医疗救助对象
①农村特困供养人员。医疗费用实行零起点救助。新农合和大病保险补偿后，剩余医疗费用全额救助，医疗费用年度救助上限按照当地医疗救助政策执行。
②农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精简退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、市总工会核定的特困职工、符合徐政办发〔2011〕74号文件的慈善救助对象。新农合和大病保险补偿后，个人实际负担的医疗费用可补偿部分按不低于70％救助，年度封顶线不低于新农合年度门诊补偿封顶线的50%。
（二）住院补偿
1、镇级定点医疗机构
①参合人员在镇级定点医疗机构就诊，医疗费用可补偿部分减去500元起付线后，按85%补偿，不实行保底补偿。
②纳入镇级分级诊疗和按病种限额收费定额补偿管理的患者，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，医疗费用在限额收费标准内的按80%补偿，超限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。
2、县级定点医疗机构
①参合人员（含纳入镇级分级诊疗管理的病人）在县级定点医疗机构就诊，医疗费用可补偿部分扣除800元起付线后，按65%补偿，保底补偿标准为55%。
②纳入县级分级诊疗管理和按病种限额收费、定额补偿管理的患者，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，医疗费用在限额收费标准内按60%补偿，超限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。
③纳入镇级分级诊疗管理病种的患者在县级定点医疗机构就诊，发生的补偿费用的20%由收治的县级定点医疗机构承担。
3、市级定点医疗机构
①参合人员转诊到市级定点医疗机构就诊，医疗费用可补偿部分扣除相应起付线后，实行分段累进补偿：低于10000元（含10000元）部分按45%补偿；10000元到50000元（含50000元）部分按55%补偿；50000元以上部分按65%补偿，保底补偿标准为35%。
②纳入按病种限额收费、定额补偿管理的病种，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，医疗费用在限额收费标准内部分按45%补偿，超限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。
③纳入县、镇分级诊疗管理病种的患者到市级定点医疗机构就诊，发生的住院费用不予补偿。
4、市外医疗机构
①参合人员转诊到市外医疗机构（含省级定点、省级联网医疗机构）住院治疗，住院费用可补偿部分扣除1500元后，实行分段累进补偿，低于20000元（含20000元）部分按45%补偿，20000元到60000元（含60000元）部分按55%补偿，60000元以上部分按65%补偿。省级联网医疗机构按住院总费用（扣除起付线后）保底补偿标准为30%。
②参合人员在市外务工地（或长期异地居住）镇级及以上医院住院治疗，住院费用可补偿部分扣除1500元起付线后，实行分段累进补偿，补偿标准同市外医疗机构，不实行保底补偿。
5、农村重大疾病保障患者
在省、市、县级定点医疗机构住院治疗，实行限额收费、定额补偿，执行省制定的限额收费、定额补偿标准，住院费用超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。
6、未纳入农村重大疾病保障范畴的其他精神病人
在市、县定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分扣除相应的起付线后，按70%补偿。
7、非正常转诊患者
参合患者（入院超过15日或已出院）未办理转诊手续，到市级及以上医疗机构、市外其他医疗机构住院治疗的，视为非正常转诊，住院费用可补偿部分扣除相应起付线后，按30%补偿。
8、参合人员因婚嫁、异地居住、探亲、务工等原因，在本市其他统筹地区县、镇级定点医疗机构住院治疗的，按相应标准给予补偿。
10、农村医疗救助对象
①农村特困供养人员。住院医疗费用实行零起点救助，政策范围内享受新农合补偿、大病保险报销后，剩余医疗费用按100％救助，年度封顶线不低于基本医疗保险封顶线的50%。
②农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精简退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、市总工会核定的特困职工、符合徐政办发〔2011〕74号文件的慈善救助对象。新农合和大病保险补偿后，个人实际负担的住院费用可补偿部分按不低于70％救助，年度封顶线不低于新农合年度住院补偿封顶线的50%。
③符合救助条件的农村儿童白血病和先天性心脏病等农村重大疾病患者，实行限额收费定额补偿，限额收费标准以内费用按20％救助。
（四）中医药、医用耗材费用补偿
1、参合患者在镇、村级定点医疗机构门诊就诊，所用中草药、中药饮片（已颁布国家标准，颗粒剂除外）补偿比例较其他药品提高10个百分点。
2、参合患者在镇级及以上医疗机构住院治疗，所用中草药、中药饮片（已颁布国家标准，颗粒剂除外）纳入可补偿住院费用。
3、甲类医用耗材按100%纳入可补偿费用。乙类医用耗材单价在20000元以下（不含20000元）的，按50%纳入可补偿费用；乙类医用耗材单价在20000元以上（含20000元）的，不纳入可补偿费用，患者全额承担，不纳入住院保底补偿范围。医疗机构应于耗材使用前履行高价耗材新农合政策告知义务。
（五）大病保险
大病保险起付线原则上定为11000元，由各基金统筹地区与经办机构协议确定。参合患者年度自付的合规费用扣除大病保险起付线后，实行分段累进补偿：起付线到50000元（含50000元）部分按55%补偿，50000元以上部分按65%补偿。
（六）外伤、中毒患者
1、交通事故等所致外伤患者，凭公安部门出具无法确定第三者责任证明的，医疗费用可补偿部分纳入新农合补偿范围。
2、经法院民事审判判决医疗费用应当由第三者负担，第三者死亡或由法院执行部门出具无法强制执行证明的，医疗费用可补偿部分纳入新农合补偿范围。
（七）不予补偿的情况
1、在市内非定点医疗机构发生的医疗费用；
2、药品、诊疗项目未列入新农合《用药目录》、《诊疗项目目录》的，但实行按病种限额收费、定额补偿的除外；
3、应由工伤、生育等基金支付的医疗费用；
4、已由第三者负担的医疗费用；
5、已由公共卫生负担的费用；
6、境外就医医疗费用；
7、因犯罪、酗酒、自杀、自残造成自身伤害发生的医疗费用；
8、因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；
9、恶意拖欠定点医疗机构医疗费用后再次就诊的医疗费用；
10、国家和省规定不予补偿的其他情形。
五、转诊管理
对于需要转诊到省、市级定点医疗机构或市外其他医疗机构住院治疗的患者，需凭转出医疗机构（县级及以上）出具的《转诊意见书》，到接诊医疗机构就诊。
（一）逐级转诊制度
各级定点医疗机构原则上不得越级转诊患者，村级定点医疗机构转出患者首选当地镇级定点医疗机构，镇级医疗机构转出患者首选当地县级定点医疗机构，县级医疗机构转出患者首选市级定点医疗机构。县、镇二级定点医疗机构应建立双向转诊关系，签订双向转诊协议，并做好转诊登记工作。
（二）县外转诊备案制度
1、转诊备案手续
情况特殊（非急危重症）的患者，可于入院后15日内且出院之前到统筹地县级经办机构办理备案手续（经县级经办机构授权也可在县级定点医疗机构办理转诊手续）。
2、省级联网医院转诊患者
确需转诊到省级联网医院住院治疗的患者，应在统筹地办理转诊手续，通过省新农合信息管理平台发起网上转诊申请。参合患者至省级联网医院就医时，应持合作医疗证、身份证（或户口簿/出生医学证明和监护人身份证）、医疗救助对象身份证明及转诊申请单等资料。
3、急危重症患者
到市级定点医疗机构或市外定点医疗机构急诊抢救治疗的急危重症患者，未能在入院前办理转诊手续的，应于入院后15日内且出院之前，回统筹地县级经办机构办理转诊手续。接诊的医务人员应主动提供转诊建议，规范填写《转诊意见书》，收治医疗机构可通过电话、传真、网络等途径，在入院15日内且出院之前为急危重症患者代办转诊手续。入院超过15日或已经出院的，按照非正常转诊处理。
4、农村重大疾病患者
参合患者转诊到市级定点医疗机构住院治疗后，确诊为农村重大疾病的，由救治医疗机构为患者建立《农村重大疾病（或门诊大病）档案》，报统筹地县级经办机构审批后，自动转为农村重大疾病（或门诊大病），纳入农村重大疾病管理，患者不需回县重新办理重大疾病转诊手续，相关协议由定点医疗机构与患者签订，次月送县经办机构审批。
农村重大疾病患者需转诊到省级联网医院救治的，在省新农合信息管理平台发起网上转诊申请时，应填写重大疾病病种名称。
经诊断不符合农村重大疾病救治标准的，接诊医疗机构要及时通报统筹地县级经办机构，由县经办机构及时撤销重大疾病审批，经确认后转为正常转诊，患者出院时按正常转诊给予补偿，定点医疗机构和经办机构要向患者及其亲属做好解释工作。
5、纳入新农合县镇分级诊疗管理病种的患者
参合患者自行到市级及以上定点医疗机构就诊的，收治医疗机构要履行告知义务，向患者说明相关新农合政策，并与患者签订新农合政策《知情同意书》，确保分级诊疗工作顺利实施。
六、补偿结报
（一）门诊补偿结报
1、参合人员在本统筹地区镇、村级定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用，凭患者（或绑定人员）身份证、合作医疗证在收费窗口办理门诊补偿手续，在读取病人（或绑定人员）身份证信息、核实其参合身份后，实行减免收费。
2、门特患者、门诊重大疾病患者在县级及以上定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用，凭患者（或绑定人员）身份证、合作医疗证，在新农合结报窗口办理补偿手续，在读取病人（或绑定人员）身份证信息、核实其参合身份后，实行减免收费。
（二）住院补偿结报
1、参合人员在各级定点医疗机构住院治疗，出院时凭患者（或绑定人员）身份证、合作医疗证现场办理住院补偿手续，在读取患者（或绑定人员）身份证信息、核实其参合身份后，现场结报补偿费用，病人或其亲属需在补偿单据上签字（或按指印），县级以上定点医疗机构应将患者（或绑定人员）身份证复印件留存备查。其中，外伤、中毒患者还应提供外伤、中毒《稽查证明》（由镇级经办机构或商业保险机构提供）。
2、市外转诊、市外务工、异地居住、县外非正常转诊的住院患者，出院后凭患者（或绑定人员）的身份证、合作医疗证、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在统筹地区县级经办机构办理住院费用补偿审批手续。其中，市外转诊患者需提供《转诊证明》；市外务工人员需要提供有效的《务工证明》（或在年初参合时提供务工地相关信息）；长期在异地居住（市外）人员需提供有效的《异地居住证明》（或在年初参合时提供长期异地居住的相关信息）；外伤、中毒患者还需提供《外伤中毒稽查证明》（由商业保险经办机构提供）。
3、参合人员在本市其他统筹地区县、镇级定点医疗机构住院治疗，出院后凭患者（或绑定人员）的身份证、合作医疗证、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，到参合地县级经办机构办理住院费用补偿审批手续，各地要积极探索研究，逐步实现现场即时结报。
4、参合患者跨年度住院的，需入、出院年度连续参合方可享受全程医疗费用住院补偿和医疗救助（指救助对象），住院补偿计入出院年度，如非入、出院年度连续参合，只计算参合年度发生的住院医疗费用。
5、新农合、大病保险、医疗救助和委托商业保险公司经办的部分新农合补偿业务，与新农合补偿实行“一站式”服务，各经办机构应在参合人员出院之前完成报销资格审核，并及时通知定点医疗机构。患者办理出院手续实行现场结报补偿费用，补偿费用由定点医疗机构先行垫付。
（三）外伤、中毒稽查审核
1、在市、县级定点医疗机构住院治疗的外伤、中毒患者，经办相关业务的商业保险机构应在患者出院之前完成现场稽查工作，对在市外就诊的患者，现场稽查工作应在受理后2个月内完成，并做好资格审查及补偿结报工作。
2、在镇级定点医疗机构住院治疗的外伤、中毒患者，镇级定点医疗机构新农合办公室负责现场稽查工作，应在患者出院之前完成稽查工作，以保证符合及时结报。条件成熟时，现场稽查工作可交由商业保险机构承担。
七、定点医疗机构管理
（一）健全新农合监管体制。各地卫生计生行政部门要进一步明确县级经办机构稽查人员、新农合大病保险承办机构新农合稽查员和卫生监督机构监督员职责分工，把新农合执法监督工作纳入卫生监督机构日常监管范畴，加大对违规行为的查处力度。
（二）深化综合支付方式改革。各地要进一步完善门诊、住院总额预算管理、按病种限额收费定额补偿等混合支付方式改革，将新农合定点医疗机构信用等级评审结果、新农合分级诊疗管理制度执行情况、“五合理制度”执行情况与总额预算标准制定、基金拨付挂钩，奖优罚劣，以进一步增强各级定点医疗机构的控费意识和风险责任意识。
（三）强化定点医疗机构内部监管。各级定点医疗机构要把新农合管理和服务工作摆在重要位置，并明确新农合分管负责人。认真贯彻转诊管理和“四公示、五合理”、以及临床路径管理等制度，把各项管理制度落实情况、医疗费用控制相关指标纳入临床科室和医务人员的目标管理考核内容，与个人收入分配挂钩，控制医疗费用不合理增长。
（四）落实薄弱环节监管措施。村卫生室监管方面，要重点加强新农合补偿政策宣传与落实情况、补偿公示情况的监管，保证参合人员在村卫生室就诊时能够享受到新农合保障；镇级定点医疗机构监管方面，要重点加强“门诊转住院”、“挂床住院”、“分解住院”、“滥用药物”等违规行为的查处，规范住院病人收治；市、县级定点医疗机构监管方面，要重点加强“五合理”制度、转诊管理制度落实情况的监管；市外就诊病人、外伤中毒病人管理方面，要依托承办大病保险、外伤中毒业务的商业保险机构开展日常监管，堵塞监管漏洞。
八、其他要求
（一）加强组织领导。各地要把新农合作为民生幸福的全局性工作，扎实推进、有序开展。各地卫生计生委要将新农合视为医疗卫生管理的有力抓手，主要负责人对新农合工作负总责，分管负责人具体负责，逐级细化任务，层层明确责任，狠抓工作落实。各有关部门要落实新农合经办机构人员经费、工作经费，确保各项工作任务落实。
（二）健全考核考评机制。强化目标导向，将新农合工作任务纳入各级定点医疗机构年度目标考核体系。市卫生计生委将会同有关部门建立健全新农合考核考评体系，完善逐级督查、定期督查制度，强化监测评估，定期通报工作进度，督促整改问题，年终将对新农合目标任务完成情况进行全面考核。
（三）着力抓好舆论引导。坚持正确的舆论导向，做好新农合政策的宣传解读，要通过发放《致参合群众一封信》等多种形式，将2016年调整的新农合相关政策宣传到每一个参合家庭。同时，要及时解答和回应参合群众关注的热点问题，大力宣传新农合政策及取得的成效，为新农合工作开展营造良好氛围。
徐州市卫生和计划生育委员会 徐州市财政局
徐州市民政局 徐州市审计局
2016年1月8日
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发表于 2016-9-8 16:52:52
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