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发表于 2012-4-1 17:20:02
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来自: 中国浙江宁波
本帖最后由 宁波沈大 于 2012-4-1 17:22 编辑
5.1检查
新近诊断的患者应该询问详细的病史和做全面的体格检查,以及上消化道的内窥镜检查,同时必须有组织病理学确认;内镜下不能观察上消化道的患者应行上消化道的气钡双重造影检查,还应做全血细胞计数、血生化检查、血凝试验及胸腹部CT。如果没有肿瘤转移的临床证据,建议做超声内镜检查(有指征也可以做内镜下细针抽吸活检);如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上,应行支气管镜检查(包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查)。另外,如果肿瘤位于食管胃连接,可选择行腹腔镜下肿瘤分期检查。怀疑有转移癌的应该经组织活检确认。这些检查可以把患者分为2组:①局部有明显肿瘤病变的患者(Ⅰ-Ⅲ期,Ⅳa期),②已经有明显转移癌的患者(Ⅳb期)。
PET/CT改进了食管癌的淋巴结和Ⅳ期的划分[123] 。它同样是未转移食管癌患者评价预后生存期的可靠依据[124]。另外,它还可以对手术前化疗效果进行评价[125-128]。
联合PET/CT检查比单独进行CT检查有更多优势,能显著改进诊断的灵敏性[129]。它对最初分级和术前化疗的有效性评价都很有用[130],也可以对没有依据的M1期进行评价。最近的研究表明联合PET/CT新的检查手段被证明对监测新辅助治疗疗效以及食管癌病人的再分期是有用的[131]。常单独应用PET或CT指导活检定位,但是常常假阳性。联合PET/CT在食管癌的应用中的作用需要进一步的研究。
5.2进一步评估
对那些肿瘤明显局限的患者,术前检查有助于评价术前状况,对于腹部有阳性体征的患者这些检查是必须的。这些检查包括肺功能,心功能,和营养评价。为了术前营养支持,应考虑下鼻胃管或空肠造口置管,不推荐经皮胃内镜检查。此外,结肠钡餐造影或结肠镜检查可以决定是否术中行结肠代食管吻合。如果所选病例需结肠代食管吻合,那么应行肠系膜上动脉血管造影。因为食管癌的治疗学多学科的专业知识包括胸外科学,放射肿瘤学,肿瘤内科学,营养支持和呼吸支持和内窥镜检查。因此鼓励多学科评价。
经过进一步评估可以将患者分为以下几组:
可切除的肿瘤患者(T1-T4,N0-1,NX,或者ⅣA)
无法手术切除的肿瘤患者(T4或者ⅣA),即不适宜手术治疗或不愿手术治疗的患者,和可以耐受化疗的患者
不适宜手术和不能耐受化疗的患者
转移癌患者
食管胃连接处
Siewert研究组认为贲门部位的肿瘤有其特点[132,133]。如果肿瘤中心或超过66%的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过1cm,则为远端的食管腺癌,定为Ⅰ型;如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上1cm内和远端2cm内,则为食管胃连接处腺癌,Ⅱ型;如果肿瘤中心或超过66%的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于2cm,这类腺癌则为食管胃连接处腺癌,Ⅲ型[133]。
在2000年,这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端5cm内被定为食管胃连接处腺癌。这包括Ⅰ型腺癌,它可能从上浸润食管胃连接处;Ⅱ型,它起源于食管胃连接处;和Ⅲ型腺癌或贲门下胃癌,它从下向上浸润食管胃连接处[133]。
Siewert研究组认为这些肿瘤分类是基于肿瘤的解剖学定位的单纯形态学上的分类[132]。各种常用诊断技术包括食管钡餐、食管镜和CT。基于全面的肿瘤治疗前分期,特殊患者和特殊部位肿瘤可首选个性化的治疗方案。通过考虑肿瘤的位置和局部肿瘤控制的特殊要求可以更准确的确定治疗策略。
5.3手术切除食管癌
可以手术切除的食管癌病人(T1-T4, N0-1、NX 或ⅣA)有三种治疗选择:(1)食管切除术(适用于无颈部侵犯的T1期病人),术后进行辅助治疗;(2)术前同时进行放化疗;(3)一定量的放化疗后观察或者选择的补救手术。
切缘为阴性的食管癌术后的辅助治疗(R0切除或切缘没有癌细胞)以淋巴结情况和组织学为基础。淋巴结阴性的腺癌患者(T1,N0和T2,N0)注意随访。T3,N0的患者和高危因素的T2,N0患者(组织学分级低,年轻患者,有侵犯淋巴管和神经)推荐放化疗。鳞癌患者要随访,不考虑淋巴结情况。淋巴结阳性的患者,食管近端或远端肿瘤可以观察或者进行放化疗,尽管这方面比较的文献缺乏。基于Macdonald试验结果[87] ,远端食管腺癌(包括胃食管连接处)患者推荐放化疗。
显微镜下可见的食管癌(R1切除)或者有残留的食管癌(R2切除)可以进行术后放化疗。有些大体有残留病灶的患者根据残留范围大小也可选择姑息性治疗。
根据临床需要,术前进行过同期放化疗的可切除肿瘤患者,术前和新辅助治疗前建议行CT或复查PET/CT检查。完整治疗后4到6周可选择对上消化道行内镜检查。如果首次治疗后没有病灶证据,可行食管切除术或观察。食管切除术更适合于局部病灶稳定患者(没有转移)。姑息性治疗包括化疗在内,适合没有进行手术的长期局部病灶的患者。进展期或者远处转移的患者进行姑息治疗或/和对症支持治疗。
对于局部食管癌,只有5-FU和顺铂被单独或者联合研究过。其他联合化疗已进入Ⅱ期研究。但是,没有任何一种治疗可以作为常规疗法被推荐,因为缺乏比较性数据。指南包括了氟尿嘧啶/顺铂,以紫杉类为基础的和伊立替康为基础的术前或一定量的放化疗治疗。所有的治疗在目录2B中列出。
5.4无法手术切除的食管癌
无法手术切除的肿瘤患者(包括T4),即不适宜手术治疗或不愿手术治疗的患者,如果耐受放化疗,可以进行氟尿嘧啶/顺铂(2B类)或者氟尿嘧啶/亚叶酸钙(2A类)为基础的治疗。
其他的联合化疗方案,如紫杉类/顺铂或伊立替康/顺铂[48.52] 仅处于Ⅱ期临床试验阶段,因缺少可比性研究数据而不做推荐。在最近的随机Ⅱ期试验当中,不能进行手术的食管癌患者被随机分配到FOLFOX4/DDP方案组和5-FU/DDP组[134]
,FOLFOX4方案进展中位时间是15个月,另一组的中位时间为9.5个月。中位缓解时间分别为22.7个月和14.7个月,总体生存中位时间分别为22.7个月和14.7个月,FOLFOX4方案更好,这项研究正在进行Ⅲ期试验。
不适宜手术切除的和无法耐受化疗的肿瘤患者,可以选择最好的支持治疗。
5.5随访
所有患者都应系统地随访。随访应该包括:第一年每4个月进行一次完整的病史询问和体格检查,随后每6个月一次,持续两年,其后每年一次。根据临床指征决定进行全血细胞计数,血生化和胸片检查。如有临床症状应相应进行内镜和其他影像学检查(例如持续性或反复吞咽困难)。另外,对于由于吻合口或放化疗引起的狭窄,有些患者需要行扩张术[135]。
5.6复发和转移的食管癌
对局部复发病人进行的以治愈为目的的积极介入治疗,没有治愈可能的病人以缓解症状为目的的治疗。对于未接受过放疗或化疗的局部复发的病人,首选放疗加同步化疗,同时可采取支持治疗或手术治疗。例如,对于吻合口复发的患者,可考虑再行切除。对于未行手术的患者化放疗后出现的局部复发,临床医生应该判断患者是否能够耐受手术以及复发是否在技术上是可切除的。如果这两个标准都符合,手术仍然是一种选择。如果手术后患者又出现复发,那么应考虑此癌瘤不可治愈,患者应该接受姑息治疗。
对于出现转移的晚期患者,只适合姑息治疗。是单独给予最佳支持治疗还是加用化疗应该根据患者的PS状况。KPS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者(≥60分或ECOG≤2分)可单独给予化疗。如果给予连续两个周期治疗后没有改善的可以单独给予最佳支持治疗。如果应用化疗来做姑息治疗,应鼓励患者参与临床试验。
对于转移的食管癌患者,Ⅲ期试验未超过15年。在NCCN所列药物代表了各中心Ⅱ期试验所选择的药物。围绕临床试验,化疗包括了以氟尿嘧啶为基础,奥沙利铂为基础和伊立替康为基础的治疗(所有2B类),顺铂为基础及紫杉类为基础的治疗(2A类)。
5.7最佳支持治疗
最佳支持治疗的组成根据患者的症状来定。对于食管梗阻的患者,可能需要适当地提供食管内支架置放,激光切开松解,PDT,放疗,或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者,需尽可能保证肠内营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。同样地,手术或放疗和/或内镜治疗可用于瘤体破裂大出血的治疗。
5.8Barrett食管的治疗
患者的治疗是应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂控制胃食管返流症状。内镜检查应用于有严重胃食管返流症状的患者,特别是那些有Barrett食管或食管癌家族史的患者。内镜随访用来评估化生、轻度不典型增生(LGD)、重度不典型增生 (HGD)或腺癌。一旦食管粘膜化生的诊断确立,就应每1-3年例行内镜检查外加4象限活检[136]。如果是LGD,检查间期降为6-12个月。化生或LGD,需应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂(奥美拉唑,艾美拉唑,兰索拉唑,雷贝拉唑或泮托拉唑)来控制反酸。
如果在随访中发现HGD,则须经第二位病理学家来获得病理确诊。在发现有HGD的患者中,实际上有大约50%已出现癌变。有一项对15例术前诊为HGD并行胃食管切除术的患者的研究中,最终的病理研究证实原位癌3例(20%),侵袭性癌8例(53%)[22]。对已发表的119例手术切除患者的一项meta分析结果指出:手术死亡率为2.6%,侵袭性癌患病率为47%,而侵袭性癌患者的5年生存率为82%[22]。因此,实际上相当比例的HGD患者在诊断时就已经有侵袭性癌,这部分患者应采取手术切除。
HGD患者的可选方案包括粘膜消融或每3个月一次的进一步随访。粘膜消融可通过PDT、氩光凝固、热激光消融或内镜粘膜切除术(EMR) [137]。在粘膜消融的这些措施中PDT更优,它不仅可以避免进一步干预的需要,还可以消融化生和不典型增生的上皮[138]。然而,经过PDT或EMR治疗的HGD患者仍然需要进行终生随访及深部活检。对于有癌变高危或拒绝EMR的患者,以及如果给进展为腺癌患者提供明确治疗的话,继续每3个月提供一次随访是一种选择。然而在文献报道的HGD患者中实际上有大约50%存在隐性腺癌。
6.1小结
食管癌是世界上许多地方的卫生公害。白种人腺癌的发病率在上升,特别是在非流行区,例如北美和西欧很多国家。Barrett食管化生、胃食管返流、食道裂孔疝和肥胖都被认为与此相关。另外,食管癌好发部位已转移为食管下三分之一段。
不幸的是,食管癌的诊断常已到晚期。因此,多数疗法都是姑息性的。关于分期程序和治疗方法都有进展。NCCN食管癌指南强调局部食管癌的治疗方面已有明显进展。同样地,由于技术的进步,内镜姑息性治疗食管癌也取得很大进展。许多新的治疗方法也将出现,包括受体阻滞剂、疫苗、基因治疗和抗血管生成药物。小组期待将来在食管癌的治疗上有众多的进展。 |
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