【一位医生的文章】关于乳腺癌和乳腺医生的一些思考

gexiaom

我实在不知道要怎么开始这篇文章，不过有很多想法在我脑袋里翻腾了很久，就像蚌壳里的砂粒，不断折磨着细嫩的蚌肉，太难受，我必须把它们写下来，不管是不是珍珠。
不要觉得乳腺癌是好治的肿瘤。虽然总体相对肺癌肝癌等等肿瘤来说，比较温和，治疗手段多样也相对敏感，但是也可以很毒。就像女人通常都是柔弱的，但是发起狠来，也让人惧怕。
工作一年多的时候，我还敢很乐观的说，乳腺癌预后还是相对不错的。到现在工作快五年，我感觉在乳腺癌的发展过程中医生能够控制的比例太少了。我们能做的就是严格按照指南对其进行治疗，是不是复发转移，就看病人的造化；如果出现复发转移，也只能试着治疗，是不是能得到更好的控制，也并非像大宗客观的研究一样乐观。
在我管过的病人中，晚期乳腺癌没有完成所有治疗仍然活得活蹦乱跳的有，晚期经过系统治疗控制了再复发转移再治疗仍然存活的有，早期连化疗都不用很快局部复发的有，病期比较早预后比较好完成系统治疗却很快转移死掉的也有，总是有一些病人的发展预后不在我的意料之中，而且是严重的偏差。面对那些本该预后不错却很快表现出治疗失败的病例，我甚至一度对自己产生了怀疑，我问自己，问主任，问大张，问蔡---肿瘤科里比较优秀的医生，是不是我的原因，是不是哪里出了问题，造成了这样的结局。答案不是。
从统计学流行病学角度看，之所以我管的病人里出现了那么多的情况而别人管的病人都还比较单一，是因为某个时期，正值科室里只有我一个人上班，我管理的病人就代表了科室里的病人。而这个时期病人相对其他时期的病人要来的多来得复杂，病期水平不齐，所以出现了各种各样的结局。但是这小范围的病人也从一个侧面印证了，乳腺癌并非单一的瘤体或者局部的疾病，而是一个全身性的疾病，并且由很多不同的亚群组成，不同的亚群不同的细胞比例决定了治疗的效果和预后，而这些亚群和比例是现在在努力研究但尚未完全明了的。所以乳腺癌患者个体的生存是一开始就注定了的，而治疗是大众化的，最后注定要出现个体化的结局，这些结局，不在我们的掌握之中在意料之外。

今天和爽姐探讨了这个问题，她也有同样的感受。作为一个优秀的高年资的肿瘤科医生，她有时候对乳腺癌的治疗失去了信心。在医疗环境恶劣的今天，很多肿瘤医生都不敢把放疗的剂量用足，这样的结果是并发症少了，纠纷少了，但很快出现复发转移并且有时候失去了再放疗的机会。在这样的环境下，爽姐依然甘愿冒着风险，给病人用到标准计量，但是仍然有不少病人很快出现了局部的复发。她同样也感到医生在乳腺癌发展过程中的干预作用并不像理论上说的那么大。

说到这里，必须要说一个病例。58岁绝经女性，2006年底作了左乳癌改良根治术。原发病期晚。激素受体与Her-2弱阳性。化疗期间局部就开始复发，放疗不起作用，接着就把所有可以用的方案都试了，最后的NP虽然得到部分缓解但是病人也再不能耐受化疗。鉴于仅有局部复发，变到我们这作了胸壁病灶切除及背阔肌肌皮瓣胸壁重建。术口还没有完全长好，在背阔肌上又出现了5个转移结节。我当时接近崩溃了。反倒是病人安慰我。之后一直服来曲唑，结节并没有明显变化。直到去年10月，结节开始增多成片。她没有来找我，而是到了武汉某资深医院肿瘤科。复查仅仅是局部复发。重新把原来的化疗方案试了一轮还做了介入。没有用，整个胸壁全都是肿瘤，突起皮面。她来找我，我看了一眼就知道回天乏术，最终肿瘤要长进胸腔，死亡。
这个病例首先印证了某些乳腺癌多药耐药，治疗效果很差，预后很差，干预的作用很小。其次说明了，一个好的乳腺医生或者一个好的肿瘤医生，应该对疾病有一个总体的认识，并且这个认识在疾病的不同时期应该有相应的变化，不应该把治疗完全偏重在自己的科室，不能把病人当成试验品当成来钱的工具。像这个病人，试着打化疗并不是错，但是弄个介入我就想不明白了，肿瘤供应血管真的能找到么？就像叫一个北京人自驾到这里的六中巷子，真能顺利到达，油也干了（也许是我资质太浅对介入不了解，说得有些偏激了）。但是在这个过程中，我也有重大的失误，在疾病的稳定的这个时期，我应该建议病人再次作局部的切除，也许只有手术才能将这些耐药的结节切除而得到更长的缓解期。虽然再切除并没有得到主任的授意再每一次到各个医院甚至是上级医院检查的时候也没有哪个专家提过，但是我并没有因此释怀。我觉得这是所有接诊过这个病人的医生的失误，越是高级的专家越应该感到羞愧。因为没有人从整体上把握这个疾病的治疗，只是满足于现阶段的情况，满足于本科的治疗和创收。另外如果我能够坚持随访，也许现在的情况也不是这样。
也许是我太灰心了。毕竟治疗有效的，还是占大部分。但是影响总体的，就是那小部分。也有更多的人在关注着这小部分，在研究怎样让治疗更个体化，让个体的疗效和预后更好。对医生来说，治疗有效的那部分，并不是自己的功劳，让小部分的个体更好才是责任。作为一个乳腺医生，我希望自己能对各种知识都更全面，不仅仅局限手术但是不要被现在的潮流误导忘记了手术的重要性和有效性。对于术后的病人，能做到的仅仅是参照指南选择可能适宜的方案。但是对于复发转移的病人，应该系统分析，选择当下最适宜的方案。
上面那个病人找到我和主任，主任说，没办法，继续吃来曲唑吧。肿瘤科的其他医生也没有人接茬。我找到了爽姐，她是唯一一个和我一起来分析这个病例的人，并且分享了她既往类似再放疗的病案。然后我联系了家属，告诉了风险，成本和可能的预期的效果，让她们自己选择。在肿瘤面前，我已经尽力了，病人和家属也是，最坏的结局，我们都会用同样的心情去接受。失败，不仅是他们的，也是我的。但是，我仍然会继续，坚持我的信念，希望总有一天，结局会更好。

gexiaom

跟帖1
很欣赏楼主的信念和心肠。
但我觉得不必过分追求完美和理想化。
这个就像我们现在所倡导的“和谐社会”，
不是需要把所有的坏人都消灭得干干净净，
我们也无法达到这样的净化程度。
只要主流和谐就可以了。

和你分享一下本人几年肿瘤内科工作后的工作理念。
对于所有存在可治愈可能的病例，本人是基于“救死扶伤”的理念，
尽量为病人争取生存的机会吧。
但是在病人无望治愈的情况下，本人会把理念调整为“构建和谐社会”，
并且常常鼓励病人和体内的肿瘤“和谐共存”。

这个说法马马虎虎的说，也算是本人首创的吧。但是我想，这和WHO的“癌症是一种慢性病”的理念，是一致的。

gexiaom

跟帖2
当你无法把癌症细胞赶尽杀绝的时候，你不妨换一个思路，像接待朋友一样的接待癌症细胞，和谐共存。

这样的理念，在不少癌症病种里面还不太现实。但是在乳腺癌，还是有一定的意义的。

而且在日间查房，在与患者进行心理交流的时候，说出这样的话，对于调整患者的心理，是有很不错的作用的----当然，前提是患者知道自己病情，同时其郁闷心情和楼主相似。呵呵
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再讨论一下楼主追求的根治性治疗问题……
回顾既往100多年的乳腺癌治疗历史（从1890s的Halsted根治术算起）
乳腺癌在“根治性治疗”，在“综合治疗”，在“规范化治疗”方面
都在引流行业潮流的。

而在21世纪，“个体化治疗”成为肿瘤治疗前进的方向，本人还是比较有信心在退休之前，
能过上“个体化治疗”的好日子。
而纵观各个肿瘤病种，本人最看好的，还是乳腺学科这个战功累累的行业急先锋，能首先取得突破吧。

gexiaom

跟帖3
很能理解楼主的心情，目前所分管的一个病人，三阴的，双肺转移，基本上能用的方案、药物都用了一遍。双肺病灶依然疯长。后来只能针对肺内较大的病灶行姑息放疗，效果还可以，但解决不了根本问题啊。~)

PS:drwind老兄的那两个理念，很形象啊:

gexiaom

跟帖4
楼主在实践和思考中逐渐成熟，

学而不思则罔，思而不学则殆。

感性无知性则盲，知性无感性则空。

文献、概念是指导我们临床实践的重要指引，脱离文献和概念的知识体系指引的临床实践无异于胡来，
但是不结合临床实践，一味地盲从于文献和概念 必然会越来越迷茫。

只有在临床实践中，我们才能真正认识什么叫乳腺癌。医学这东西，即使到现在，即使在循证医学当道的时代，依然是经验科学，经验所占的份额依然不小。

很多患者，看一眼，就知道怎么折腾都是白搭，最终的结局只能是人去财空——那就老老实实告诉人家，不诳人，不讹人——就算做过一个好人，在现有的科学发展水平下当医生，大抵也就是如此吧。

gexiaom

LZ跟帖1
感谢有那么多声音来讨论！我希望能在自己有限的学识范围内，为病人选择适宜的方案，不折腾人，不折腾钱，有最好的效果，就算只是理想，努力过，不成功至少不遗憾。剩下的就跟drwind说的一样，调整患者的心态，一起平和但终究会有些伤感和无奈的等待终结。再然后，活着的再一起努力吧！加油！

gexiaom

跟帖5
能对患者真正关心，真正感同身受，真正同情患者——就算做得不错了。

别把患者当成实验品，别把患者当成钱袋子——就算是有良心了。

做医生要是想发财，讹病人，那有太多名正言顺的理由了——能守得住良心，就算很不容易了。

gexiaom

跟帖6
楼主真是个有心人，工作快五年了还能有这样的胸怀，实属难得。

在刚进科半年的时候，我痛苦过，迷茫过。对于效果较差的患者我时常怀疑自己是不是做错了什么。在无人给我解答的情况下，我拼命地翻书，直到证明自己没有错误才会释怀。但当发现自己真的有不足的时候，那种对患者的愧疚时常让我夜不能寐。

一年了，我依然怀着一颗同情心，甚至有时候依然悲天悯人，但却更多了份淡定。我常告诉患者：在我们能做点什么的时候，要尽最大努力去做好，但至于结果却只能听天由命了。说实话，在面对生命的凋谢时，我们是何等的无奈啊！

至于经济利益，说实话我不富裕，虽不能视金钱如粪土，却也知君子爱财，取之有道。但当你面对更多的将经济利益放在最重要的位置的医务人员时，你能说什么吗？我曾经可以对这样的恶行有三天三夜的话要说，但现在我是一句话也说不出来了，真的。

所以，当我看到还有同志义愤填膺的时候，我就好羡慕，羡慕他们依然有这份难得的激情。所以，我经常故作老成，然后意味深长地来一句：年轻真好！

但我明白一个道理，并始终认为是个真理，那就是好好学习，天天向上。不为别的，只为当我面对病人的时候，能够少一分愧疚，多一份心安！