【讨论】癌症患者临终前期的疼痛管理怎么办？

gexiaom

问题：
昨天，来了一个癌症患者家属，其父已患肺癌2年，手术后不久即出现转移，开始口服镇痛治疗，效果尚可，2月前疼痛加重，查已经出现全身骨转移，给口服羟考酮缓释片及其它辅助药治疗，逐渐加量至60mg bid，近日疼痛进一步加重，活动明显受限，饮食亦明显变差，自行加量至60mg tid 感头晕嗜睡，全身不适，但仍疼痛难忍，家属要求为其父亲止痛治疗，甚至咨询“安定”的致死量。但对于此类病人的处理，却有些棘手。

1、病人系癌症晚期，估计已到临终前期，身体状况很差，已用过各种镇痛药包括吗啡，产生耐受，虽然病人用药方法不对，但羫考酮用量已经达180mg/日，效果依然很差，如何处理？如何换药？

2、病人不能来院，由家属代言，医生只能据此来处理，安全性和有效性都会大打折扣，怎样才能在保障安全的前提下为癌症病人提供有效的镇痛？

如何才能让癌症患者临终时更有尊严的离去，面对患者、面对家属、面对法律、面对我们自己的良心，我们该怎么做？

yldahx

谢谢了 谢谢了

gexiaom

答复１：
此话题实质是晚期癌痛姑息治疗，本人经验是综合治疗。早在1988年首届全国疼痛学术年会上，黑龙江省医院的薛伦教授即提出过“静息死亡”，而摒弃西方的“安乐死”，尤其是减少国内的“痛死”。静息的含义是使晚期癌痛病人在安静、无痛的状态下渡过人生最后旅程。鉴于目前社会环境，超大剂量麻醉性镇痛剂难以满足病人的需求（除非有社会慈善组织资助与特殊的政策），而多数病人复合用药是能够达到“静息”要求的，麻醉镇痛剂+非甾体镇痛剂+镇静剂+抗抑郁或抗精神病制剂为姑息治疗经典用药，麻醉医师的长项则是PCA的合理应用，相关用法可在本版既往讨论是查询。

gexiaom

答复２：
晚期癌症疼痛难以控制是非常头疼的事。
我们可以通过在羟考酮控释片的基础上加用一些抗抑郁药、控制爆发性疼痛抗癫痫药，必要时可用些镇静药，尽量控制疼痛减少并发症。
也可以使用PIVA持续泵注阿片类、镇静药、抗抑郁药、氯胺酮等（当然需要在医护人员看护下进行，避免不必要的医疗纠纷），总归是要减轻患者疼痛

gexiaom

答复３：
晚期癌痛病人居家治疗经验：
1、首次诊疗须在医院门诊综合评估或是本院病房综合治疗的病人，并建立有效地门诊病历；
2、社区病人自己能够每周家庭访视者可自己全程管理，若为乡镇病人最好委托乡镇医院医院管理，确保能够适时处理镇痛治疗过程的爆发性疼痛或治疗并发症。
3、近20年居家镇痛治疗经验显示，口服镇痛相对安全，使用PCA者须对亲属进行培训，能够处理常见并发症，必须建立有效地通讯方式，确保出现并发症时能够电话指导。
4、麻醉性镇痛剂仍为居家治疗的核心用药，多模式用药可有效地减少相关并发症，提高镇痛质量。但居家治疗中有效地生活干预可减缓近80%的并发症。如新鲜蔬菜可有效缓解吗啡引发的便秘、规律地体育锻炼可促进睡眠质量，减缓恶心呕吐比率。
5、麻醉性镇痛药管理是居家治疗中最棘手的问题，即要满足镇痛需求，又要防范药品流失，同时尚应注意中毒反应。况且相关法律法规明确要求病人去世后应回收剩余麻醉性镇痛药，但大部分医院并没有相应的制度与流程，若剩余药品流入社会导致***犯罪则医生要承担相应的责任。因而，量用调控是重要的措施。

gexiaom

答复４：
晚期癌痛病人健康干预的初步观察

背景 “让癌痛病人不痛”是WHO提出的20世纪末癌痛达标目标，但21届世界肿瘤大会癌痛专题论坛媒体资料显示，当今仍有60%以上癌痛病人镇痛不达标或没有有效地控制疼痛。作者多年临床实践中，发现即便严格按“三阶梯方案”控制癌痛，仍有30%左右病人不能有效消除疼痛。应用健康管理相关理论评估癌痛病人健康风险因素，体会其非躯体健康因素对癌痛调控有较大影响。为些提出癌痛病人健康服务理念，探讨进一步提升癌痛治疗质量的医疗方法。

目的 观察晚期癌痛病人健康干预对癌痛治疗效能的影响。

方法 2010年10月至2011年5月间，诊断明确、预期寿命≤6月的各种晚期癌痛病人72列 ，经病人及其亲属书面同意，并经医院伦理委员会审核批准，应用随机数字表法均分为常规治疗组（A组）与健康干预组（B组）。A组严格按WHO三阶梯方案确定癌痛治疗方案；B组在A组治疗基础上，通过填写包含生活质量、心理健康、社会与环境适应等内容的健康评估表，同时必要的生理功能检查检测，确定个体健康风险因素，明确影响生活质量的主要原因，确定明确的健康干预措施，如饮食调控、日常娱乐、社会交流、体育锻炼、睡眠调整等。观察两组病人门诊治疗第2月吗啡缓释剂日均用量、VAS≤3的日均时间、生活质量评分（百分加权评分）、病人或亲属镇痛满意度（百分）、截止2011年5月30日两组平均生存时间与目前仍生存例数。

结果 两组病人以食管癌、肺癌、胃癌、肝癌与乳腺癌骨转移等病人为主。年龄38岁至71岁，癌确诊时间3个月至19年，均接受手术治疗与长时间的化疗、放疗且入组时均已放弃肿瘤治疗。两组病人癌类别、病程、手术、放化疗、年龄等数据对比无差异。两组病人不能正常进食后均住院营养支持治疗，同时应用病人自控静脉镇痛泵镇痛。入组门诊治疗后第2月吗啡缓释剂日均用量分别为（49.2±11.7）mg和（27.5±6.9）mg（t=9.59,P<0.01）；VAS≤3的日均时间（5.8±2.1）小时和（17.4±2.8）(t=19.89,P<0.01；生活质量评分（49.3±17.9）分和（72.9±12.3）分(t=6.52,P<0.01)；病人或亲属镇痛满意度分别为（78.2±19.7）%和（94.3±6.9）%(t=6.68,P<0.01)；观察期内平均生存时间（127.3±35.7）天和（169.4±27.5）天(t=5.61,P<0.01)。目前仍生存13例和21例（x2=3.08,P<0.05）。

结论与讨论 恐惧、抑郁心理与社会关系变化、环境不适应加剧生活质量的恶化，进而引发治疗配合差甚至拒绝治疗为晚期癌痛病人主要健康风险因素。对比观察结果显示有效地健康服务可显著提升晚期癌痛病人生活质量，提升健康水平，延缓生命生存时间。认为改变医护人服务理念，从提升亲属关怀质量入手，引导采取正确的健康护理，针对性地生活行为干预（体育锻炼、社会交流、适当娱乐、健康饮食等）可提升机体抗病能力，提高癌痛治疗效能，减缓病情进展，降低疼痛程度，提升生活质量，进而延缓生命。其中，护理教练、亲属配合与胃肠功能调控为健康行为干预的重点。

tantan198639

很专业了，有些地看不懂
另外，你是在自问自答吗？

gexiaom

答复５：
晚期癌痛治疗的关键是病人及其亲属的心理承受力，目前，医学技术虽说有很大的提高，但对绝大多数癌症病人确诊意味着“有期死刑”，而疼痛的出现更加意味着死亡的临近，对病人或亲属均是很大的心理伤害。然而，目前医疗服务的重点在生理功能的调控，较少涉足心理－社会－环境健康问题。近年门诊癌痛治疗探索体会：
1、认真做好亲属工作，最大限度地使病人获悉真正的病情，使病人能够面对现实，适度传递“自然死亡”知识，能够使病人获取尽可能多的癌症知识。
2、从健康角度评估病情，早期使用SF－36生活质量评估表，从生理－心理－文化－社会角度评估病人的生活质量，使病人及其亲属明晰晚期癌痛治疗的核心是维护生活质量的稳定，而生活质量的维护“靠人不如靠已”，只有自己面对现实，自主地参与生活劳动或体育锻炼，主动参与乡村或社区娱乐活动，改善不良生活习惯，调整饮食结构。
3、亲情关怀对晚期癌痛病人镇痛治疗至关重要，即便已经卧床病人，家人的团聚与家庭娱乐，引导病人正性心理有助提升诊疗质量。
4、吗啡或羟考酮为目前晚期癌痛“标准”用药，临床现实与文献均证实吗啡没有“封顶”效应，美国有24小时使用6000毫克的报道，国内也有2400毫克的专家讲座资料。然而，对普通百姓来说，即便能够顺利获取药物，经济上也难以承受，对病人及其亲属的心理是“雪上加霜”，而椎管内PCA，PCEA有效镇痛量为口服用量有十分之一；连续蛛网膜下PCA仅为口服用量百分之一，可以减轻其经济负担，有助于生活质量的改善。

gexiaom

答复６：
姑息治疗癌痛病人的PCA使用配方：
1、PCA为癌痛姑息治疗重要的方法，适用 于不能口服用药且反复肌注的病人，尤其是对吗啡产生耐药或持续静脉营养支持病人。
2、PCA配方须在充分病人评估基础上确定个体化配方，必须考虑的风险因素包括：疼痛评估评分、呼吸功能、循环功能与麻醉镇痛药的来源。
3、PCA使用途径包括：静脉、皮肤与椎管内。其中以椎管内效能最好。
4、PCA配方应强调多“受体”用药，遵循WHO三阶梯用药原则。本人常用配方包含：局部麻醉剂、麻醉性镇痛剂、镇静剂和非甾体镇痛剂。
近日家庭用配方举例：
患者，男，72岁，W55kg,确诊胰腺癌晚期，肺、椎体转移，肝胃肠受侵。全身性持续性疼痛，停止进食5天，静脉维持营养。神志清醒，VAS评分4－9。RR 24BPM，NIBP 110/60mmHg,SpO2 96%.口服吗啡缓释剂3个月，最大用量120mg,Q6H.已经肌注吗啡20mg,q4h.4天。VAS持续5－7，72小时无睡眠。肌注吗啡10mg+氯丙嗪12.5mg,同时连接PCIA，配方：吗啡60mg+2%利多卡因50ml+氯丙嗪50mg+高乌甲素30mg+NS=275ml,5ml/h,0.5ml/15min.患者持续睡眠14小时，PCIA内再加入NS60ml,VAS 2左右。42小时第二次配药吗啡40mg+2%利多卡因50ml+氯丙嗪25mg+高乌甲素30mg+NS=275ml,5ml/h,0.5ml/15min.维持VAS<3.相同配方使用16天病人去世。