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发表于 2010-12-28 14:18:55
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来自: 中国上海
贴第2篇关于脑放后遗症的论文摘要,希望对大家有帮助。
脑肿瘤放疗后脑损伤之治疗
时间:2010-01-05 07:59来源:39医学网 作者: 点击:51次
【摘要】 目的 探讨治疗放射性脑损伤的意义。 方法 37例放射性脑损伤患者采用脱水药、扩血管药物、神经营养药物、立体定向或和开颅手术等治疗。 结果 60%的病人症状改善,20%部分改善,20%无效。结论 对脑组织放射性损伤进行再治疗及采取积极的处理措施,将会使放射性脑损伤减少到最小程度,越早期治疗越好且有望症状改善或部分恢复,有手术指征者应及时采取正确的手术治疗。此外正确有效的预防措施在防止放射性脑损伤时也具有十分重要的意义。
The treatment of the radiation damage after brain tumor patient radiotherapy
WANG Rui, SUN Li, KANG Jing|bo,et al
The department of neurosurgery of general navy hospital,Beijing 100037,China
Abstract:Objective To study the treatment of radiation damage after brain tumor radiotherapy. Method The 37 cases (male 22, female 15.) of brain tumor radiation injury patient (Sign of brain radioedema and radianecrosis 33 cases, radiabursenecrosis 5 cases, encephalorrhagia 6 cases, cerebral infarction 12 cases, brain and body nerve injury 18 cases) were treated with dehydration vasodilatation and increase brain activity drug, stereotactic treatment or surgery. Results The symptom of brain radiation injury is gotten well mostly(60%) and some patients are recovery partly(20%) or no effective(20%). Conclusion It could recover brain normal function partly for these patients of radiation brain damage if we make an active treatment with some effective therapy include drug, stereotactic method or surgery.And it is important to use some preventive method for these patients before treatment.
Key words:Radiation;Radiation brain damage;Brain tumor;Therapy
头部肿瘤术前、术后的放射治疗是目前国内外普遍使用且行之有效的治疗方法。放疗包括60Co治疗机、直线加速器、γ|刀、立体定向置管后装近距离放疗或放射性元素注入内放疗等,其治疗肿瘤的作用是为世人所公认的,其副作用也是有目共睹的。有的放射损伤较轻微,有的放射损伤则较重,甚至造成病人重要组织器官和重要功能的不可逆的严重损伤。目前对头部肿瘤放疗后的放射性脑损伤的治疗处理逐渐受到临床医师的重视,但治疗方法还存在一定不足。如果能及时加以正确处理,可能会使放射损伤减少到最小的程度,这将对病人的预后及质量生存的提高有重要意义。
1 资料和方法
1.1病例资料
我院自1998年4月~2001年1月共收治放射性脑损伤病人37例,其中外放疗脑损伤17例,内放疗脑损伤20例。所有放射性脑损伤均为晚期迟发反应。男22例,女15例。年龄21~69岁,中位年龄47岁。脑组织水肿坏死33例,脑坏死囊性变5例,脑出血6例,脑梗塞12例,并发神经损伤18例(包括颅神经和外周神经)。
1.2 治疗方法
有脑水肿坏死的以及并发神经损伤的病人早期以脱水治疗,中后期扩血管药物、神经恢复药物为主的综合治疗,如使用神经节苷脂(100mg 静点 1/d×10d)、维生素B1或B12、肌苷、川芎嗪、ATP、麦道可兰(300mg静点 1/d×10d)、激素类药物及脱水药物等。合并脑梗塞的加用脉通(500ml静点 1/d×10d)、丹参、川芎嗪(80mg静点 1/d×10d)、尼莫通(100ml静点 1/d×10d)、脑活素(20ml 静点 1/d×10d)等。对于有脑出血病人,我们采用立体定向血肿抽吸置管引流术,凝血块明显者加用尿激酶溶解后引出。对于脑组织坏死形成囊腔的,使用立体定向囊液抽吸置管引流术,少数无效者采用直接开颅手术切除囊肿及周围坏死的脑组织。
2 结果
经治疗大部分病人症状明显改善(约60%),部分病人症状不同程度改善(约20%),部分病人无效(约20%)。结果的判定均通过临床症状的改善情况(颅内高压症状的减轻、视听障碍的缓解、呼吸循环功能的平稳、被放疗影响的肢体功能受损的改善、血液和骨髓的化验检查在正常范围等),生理功能恢复情况和术后CT或MRI的复查结果如脑水肿的消退情况、脑囊肿的消失情况确定。其中18例脑水肿伴神经损伤病人,症状改善者10例,症状不同程度改善者4例,症状无改善者4例;12例脑梗塞病人症状改善7例,症状不同程度改善者3例,无效2例;6例脑出血病人症状改善3例,不同程度改善者1例,无效2例。5例脑囊肿病人症状改善3例,不同程度改善者2例。平均改善时间为6~30个月。
3 讨论
颅脑及头颈部肿瘤的放射治疗出现放射性副反应是较为常见的,已经逐步受到临床医生的重视。但目前还没有特别有效的治疗方法
正常脑组织的放射性反应及损伤一般有三种:①急性放射反应。急性放射反应一般发生在放疗后24h到7d之内,在此期间血管内皮细胞非常敏感,受到照射后,呈急性反应,临床表现为原有的颅内压增高症状加重,组织学表现为脑血管扩张、充血、脑水肿,脑实质的急性无菌性炎症,多发生在大面积大剂量照射后,血管内皮细胞在放射敏感性非常高的时期受到照射后,导致血脑屏障受损,血清、血浆成分漏到血管外引起血源性脑水肿。在一般情况下,每周剂量不超过10Gy,可避免急性放射反应的发生。②早期迟发反应。放疗后几周至六个月之内发生的反应。临床表现为放疗前症状再现,或困倦。病理改变是脑白质炎,神经胶质细胞的脱髓鞘反应。此期很少有血管的变化,通常是短暂可恢复的。一般常规分割,总剂量60Gy即会发生该反应。③晚期迟发反应。放疗后6个月至数年,发生高峰时间为放疗后3年内。主要表现为血管内皮损伤。一般情况下受损的血管内皮细胞可能修复,但往往进行性加重,严重损伤可导致血管坏死反应,不可逆转。放射线照射后血管坏死的发生随照射面积及照射剂量增加而增加,一般情况下采用常规照射,总剂量达60Gy以上有3%~25%的发生率。该期病理表现微小动脉栓塞,白质髓鞘炎,大动脉通常无损伤。该期诊断比较困难,目前采用PET显像可鉴别出是复发还是放射性脑坏死。
本组所治病人均为放射性晚期迟发反应,从治疗结果看,多数病人有一定效果,症状改善。少数病人出现不可逆的损伤,治疗无效,需要手术治疗。
放射性脑损伤的损伤程度主要与放射剂量的大小、照射野设计有关,另外还与脑组织对放射线的敏感性有关。通常脑的放射耐量阈限是1050btu,Berge[1]认为脑神经系统10~30Gy可出现水肿和轻度神经胶样变性,30~60Gy可出现部分坏死合并有激烈的反应性改变,60~70Gy可出现坏死合并有纤维渗出。视神经的耐受量为45~60Gy,超过之可导致视路损害。在照射视野方面,范围越广泛,照射视野越大,脑组织越容易受到损害,尽早缩野则有利于减少脑放射性损害。
放射性脑损伤迟发反应的机制是血管内皮细胞的损伤[2],血管通透性变大,液体渗出到血管周围及组织间隙,导致广泛性脑肿胀、脑水肿、神经纤维的损伤。其次是放射线造成神经细胞和神经胶质细胞的变性坏死。行放疗后二次手术病例术后病理均呈脑坏死、脑软化、坏死后出血、脑水肿、神经纤维脱髓鞘等改变。放射性损伤的血管病变一般认为是可以恢复的[3],这就为放射性脑损伤后的再治疗提供了理论基础。
放射性脑损伤的临床表现较为复杂,有时与原发症状或肿瘤复发的症状难于区别。颅压增高是最常见的临床表现,其主要原因是放疗造成的广泛的脑组织水肿,其中脑白质水肿较脑灰质更为明显,这种水肿很难消除,有的病例不手术,脑水肿几乎无法消退[4]。其次是功能性神经的损害,包括视神经、听神经、动眼神经、后组颅神经的损害;下视丘、垂体、丘脑等的放射性损害。并且放射性损伤的程度与放射剂量的大小、照射范围和照射时间密切相关呈正比[5]。故放射性脑损伤的早期诊断是非常重要的,除了对可疑病人作常规的意识、瞳孔、生命体征的监测外,神经系统的查体十分必要。而最后确切的诊断主要靠头颅CT和MRI的检查。
放射性脑损伤的再治疗是神经外科重要研究课题之一。避免发生放射性脑损伤的关键是预防(设野及剂量的合理性等)。从神经外科角度考虑,在放疗期间可给脑组织保护剂等措施,当放射性脑损伤在早期时,有些脑组织的放射损伤还是可逆的,变性水肿的细胞可以转成正常的细胞,当放射剂量较大时,脑组织细胞血管可发生软化坏死,这时的治疗主要靠组织的修复和再生[6]。而当放射性损害已经造成组织结构的改变、神经纤维的变性坏死时,治疗主要靠手术切除、移植修复,通畅脑脊液循环通路等进行修复[7]。关于采取何种手术治疗方式,我们的经验是不同类别的放射性脑损伤,应采取相应的治疗方式。广泛性脑水肿主要以脱水、稳定细胞膜、清除细胞内有害物质,适当增添血供促进水肿细胞的早日恢复。常用的脱水药物有甘露醇、甘油果糖、速尿、激素等,扩张脑血管的药物有尼莫通、麦道可兰等、如果有神经纤维的损伤必须使用神经恢复的药物,神经生长因子、维生素B1,维生素B12、维生素E、鱼肝油、ATP、辅酶A、肌苷等药物以及高压氧治疗,有动眼神经损伤造成眼睑上抬困难,如果药物不起作用而影响视物时可行手术上提上眼睑。有功能低下、尿崩症的患者应及时给予相应的激素补充和抗尿崩治疗,其他神经损伤应采取相应的对症治疗措施。 放疗引起的脑囊肿,我们采取的治疗方式是在立体定向指导下进行囊肿穿刺或置管引流,如果囊肿仍不消失,再行手术切除。脑坏死软化引起癫痫发作者可行脑软化灶切除。
关于照射时出现脑放射损伤时的放射范围、缩野、剂量、分次剂量、次数、间隔时间等的计划安排也是十分重要,这些措施在预防或减少放疗脑损伤方面是非常关键的。一般情况下我们是在放疗7~8次(300~500Gy)后加用甘露醇或速尿,防止脑水肿,自觉症状明显时适当延长放疗剂量或者间隔时间,对敏感者也可首次剂量较小,以后逐渐增量的方法[8]。在放疗中期我们都要行CT或MRI的复查,对下一步的治疗方案具有明确的指导意义。
综上所述, 放射性脑损伤经过积极的治疗,部分病人可以得到缓解,但关键是应以预防为主。因此,放疗中注意病人的放疗反应,适当调整时间剂量因子,辅助脱水药、激素、神经营养药。对放疗后出现的放射性损伤给予尽早的及时的治疗。放射性脑损伤药物治疗无效时应采取手术治疗。
【参考文献】
[1] Berge G, Brun A, Hakansson CH, et al. Sensitivity to irradiation of the brain stem. Irradiation myelitis in treatment of a nasopharynx carcinoma[J]. Cancer, 1974,33(5): 1263|1268.
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[3] Brown GC, Shields JA, Sanborn G, et al. Radiation optic neuropathy[J]. Ophthalmology, 1982,89(12): 1489|1493.
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[5] Van Den Aardweg GJ, Hopewell JW, Whitehouse EM. The radiation response of the cervical spinal cord of the pig; Effects of changing the irradiation volume[J]. Int J. Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 31(1): 51|55.
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[7] Zierhut D, Flentje M, Adolph J, et al. External radiotherapy of pituitary adenomas[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 33: 307|314.
[8] Lefaix JL, Delanian S, Leplat JJ, et al. Successful treatment of radiation|induced fibrosis using Cu/Zn|SOD and Mn|SOD: an experimental study[J]. Int J radiat Oncol Biol Phys, 1996, 35(2): 305|312.
作 者:王锐,孙立,康静波,聂 青,田增民,李士月
医 院:1.100037北京,海军总医院神经外科;2.河北邯郸峰峰矿务局总医院神经外科;3.北京海军总医院放疗科
关键词:放疗;放射性脑损伤;脑肿瘤;治疗 |
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