乳癌术后上肢肿胀

康乃馨

卫生部中日友好医院肿瘤科   黄金昶


  手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一，其中又以根治术及改良根治术为主要术式，近年来已不盲目追求扩大切除，医学家们已注意到保留功能及外形的重要性。尽管如此，乳腺癌根治术仍给患者带来一定的功能障碍和合并症。乳腺癌术后发生患侧上肢水肿者可达80%，其中绝大多数是轻度水肿。

【病因】

（一）手术破坏淋巴管

最普遍的原因是上臂内侧的淋巴管在手术中遭到了破坏。乳腺癌根治术，包括清扫腋窝淋巴结群，使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅。

（二）腋静脉在包扎伤口时被压

为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少都会受压，使上肢回流受阻。

（三）头静脉被结扎

如果患者较肥胖，腋下有广泛转移，手术切口将延长至上臂，头静脉被结扎，造成较难恢复的水肿。

（四）术后上臂活动过迟

术后及早的、力所能及的、有计划有步骤的进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢血液、淋巴回流及循环，反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长。

（五）腋窝长期积液，轻度感染

因伤口处理不当或其它原因造成腋窝伤口不愈合，长期积液，或并发轻度感染，都会使残留淋巴管发生进一步破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。

（六）术后上臂、锁骨上下及腋窝部的复发转移

这些部位的复发和转移会造成局部静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，常形成进行性加重、不可逆的水肿。沈文彬等对40例乳癌术后上肢肿胀患者，采用B超、CT、淋巴管造影、静脉造影、穿刺活检、腋窝探查等做进一步诊断，40例中7例发现癌转移，3例淋巴水肿合并静脉回流障碍，30例为单纯淋巴水肿，认为高频B超下穿刺活检可作为常规诊断癌转移的手段，少数病例只有探查性手术才能确诊。

（七）术前或术后放疗

无论术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能。

【临床表现】

上肢水肿的分级：

（一）轻度水肿

患侧上肢的周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端。常发生于术后短期内。

（二）中度水肿

患侧上肢周径比健侧粗3~6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。

（三）重度水肿

患侧上肢周径较健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

【治疗】
（一）西医治疗

根据乳癌的不同分期采取不同的根治术后，再游离一带蒂背阔肌肌瓣,根据乳癌的不同术式取不同的长度填塞腋窝能明显改善血流缓慢情况，并且明显减少腋窝积液、上肢肿胀及上肢功能障碍的发生。对于单纯淋巴水肿的患者行显微淋巴管静脉吻合术(LVA) ，它可作为乳癌手术放疗后淋巴水肿的首选方法。

轻度水肿往往因手术损伤淋巴管和腋静脉在包扎伤口时受压而造成，随着伤口愈合，病人恢复活动，大部分患者水肿会逐渐减轻。乳腺癌术后上肢功能锻炼，可减轻水肿，加强肌肉收缩和平衡，使上肢恢复正常功能。一般在术后第一、二天即可开始做前臂肘关节压伸运动及握拳动作，每次做5~10遍，一天做5~6次。术后第三天可用健侧手帮助患侧上肢做上抬动作，使患侧手上举到与头部相平，每次做3遍，每天做3~4次。第四天可用健侧手捏住患肢的大拇指，做直臂抬高，直到超过头部，每次3遍，每天3~4次。术后第五天，用健侧手托起患侧肘部慢慢上举，使之超过头顶，并尽可能伸直，每次2遍，每天3~4次。术后第六天可用患肢的手指尖顺着墙向上渐渐滑行，逐步提高，每次2遍，每天3~4次。术后第七天、八天使患肢手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳朵，每次2遍，每天3~4次。术后第九天可以患侧的肩关节为轴心做旋前、旋后圆周活动，每次2遍，每天3~4次。术后第十天试用患肢举物体超过头顶，每次2遍，每天2次。以后可根据体力、伤口愈合情况经常做上肢抬举、旋前、旋后、外展等各项运动。在进行放射治疗时，尤其不能放松锻炼，以尽量减轻放射性静脉炎、放射性肌肉纤维化造成的水肿。

（二）中医治疗

中医在治疗乳癌术后上肢水肿方面有独到之处。

1. 辨证使用外用药

上肢水肿属中医“皮水”、“风水”范畴，但又与之不同，不是全身水肿，而只是局部水肿，故其治疗，在全身用药的同时，更重视局部外用药。外用药的使用也以辨证为指导。
（1）患肢轻、中度水肿，抚之稍凉，皮色苍白，乃脾虚湿蕴，以健脾利水为为主，药用茯苓50g、猪苓50g 、泽泻50g、车前子50g、当归20g、大腹皮30g，煎500~800ml，将患肢浸泡，每次30~60分钟，每天2次，或浓煎成50ml，外搽于患肢，上覆以保鲜膜，再盖以纱布。

（2）患肢水肿，皮色发红，抚之较热，乃湿热积聚，治以健脾利水、清热解毒，药用黄芪50g、猪苓50g、板蓝根50g、银花30g、大青叶50g、黄连20g、大腹皮30g，用法同前。

（3）活血化瘀之品，药患肢水肿，皮色青紫，抚之稍凉，乃瘀毒内阻，健脾利水同时加用软坚散结、用黄芪50g、茯苓50g、泽泻50g、夏枯草50g、僵蚕50g、当归20g、三七粉10g、白屈菜50g，用法同前。

2. 补阳还五汤

林氏用补阳还五汤对36例乳腺癌患者术后上肢肿胀进行治疗观察,其中显效5例，有效27例，无效4例，总有效率达88.8%，说明补阳还五汤能明显消退乳腺癌术后的上肢肿胀。周氏观察补阳还五汤加味治疗乳腺癌术后上肢肿胀的疗效，治疗组32例应用补阳还五汤加味内服、外洗，并配合患肢功能锻炼，1月后与单纯功能锻炼的对照组22例比较，结果治疗组总有效率93.7%，对照组59.1%，2组比较有非常显著性差异(P<0.01)，按Karnofsky计分制统计，疗后治疗组和对照组生活质量评分≥70分分别为24和8例，≤60分分别为8和14例，2组分别比较均有非常显著差异(P均<0.01)。因此，补阳还伍汤加味能明显消退乳腺癌术后上肢肿胀，提高患者生活质量。

3. β-七叶皂甙钠

周蕾蕾等将84例乳腺癌患者配对后分为实验组和对照组。对照组给予手术等常规治疗,实验组术后另给予β-七叶皂甙钠10~20mg静脉推注，每12小时1次，连用7~10天，观察两组患者术后患侧上肢水肿的发病率。结果对照组术后患侧上肢水肿发生率为20.93%(9/43),实验组为4.88%(2/41)，两组之间差异有显著性意义。因此，β-七叶皂甙钠对乳腺癌术后患侧上肢水肿的发生有预防作用。

思随流水

患侧手臂5年之内抽血、输液，或提过重物品也会造成手臂肿胀。[em01]

一笑堂

临床上乳腺术后患侧上肢肿胀非常常见！这个帖子分析得相当到位，感谢楼主的付出！

以马内利

谢谢康乃馨、思随流水和一笑堂的信息分享，虽然乳腺癌的恶性程度在癌症里相对来说不是最高的，但是它给患者带来的身心损伤却是非常大的，希望奇迹网能和粉红丝带部落一样都能成为大家彼此精神上的支撑和慰藉。

目目

乳癌术后患侧上肢功能受一定影响，要注意不要提重物，不要着凉或受风，不能静脉输液等。我左上肢从肘部到肩部疼痛十多天了，刚刚找到原因，是我驾车时开空调，左侧的出风口正对着我的胳膊，可能是受风和着凉了。现在我把出风口的风向调远了，情况也有好转了。

jenni

我们那里的医院,化疗其间,经常抽血,而我妈一直是患侧抽血。不知有没什么后果？

独藤

一直饱受肿痛的折磨，多方医治，根本无效。

NSXZ

本人术后三年，一直被患肢水肿困扰，根本无任何改善，无语.....
这样的事情，据说在术后人群中占30%。{:soso_e150:}